zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfОчень полезен мед, особенно засахарившийся (кристалли зованный), небольшими порциями (по 1 чайной ложке). Его следует держать во рту до рассасывания. Он оказывает бакте рицидное и защитное действие на слизистую оболочку глотки. Рекомендуется пить молоко с медом. В молоко добавляют ми неральную воду типа «Боржоми» или щепотку питьевой соды. Мед хорош и с травяным чаем. Специалисты по медолечению считают, что суточная доза меда составляет около 100 г, разде ленных на несколько приемов. При всех видах ангин эффек тивны аэрозольные ингаляции фузафунгина (биопарокса) каж дые 4 ч по 4 ингаляции в рот, пропосола (3 раза в день), «Ка-
метона», «Ингалипта», ИРС-19 и др.
Орошение интерфероном рекомендуется при аденови русной ангине по 2 мл 3 раза в день в течение 3-4 суток.
С целью повышения неспецифической резистентности ор ганизма показан прием внутрь аскорбиновой кислоты (по 0,5- 1,0 г в день), антиоксидантного комплекса, антиоксикапса по 2-3 капсулы в сутки, витаминов группы В (в виде поливита минных комплексов).
При затяжном течении ангины назначают местное воздействие на миндалины и лимфатические узлы шеи - УВЧ-индуктотера- пию, УФО-терапию, микроволновую терапию (5-7 процедур).
Медико-социальная экспертиза. Средний срок временной нетрудоспособности составляет 10-12 дней. Перед закрытием больничного листа (на 3-5-й день) после нормализации темпе ратуры тела выполняется общеклиническое исследование крови и мочи, ЭКГ (для оценки адекватности терапии и выявления возможных ранних осложнений), пациент берется на диспан серное наблюдение. В течение 10-15 дней после выписки на ра боту не показан тяжелый физический труд, студенты и школь ники освобождаются от занятий физкультурой на две недели.
Диспансеризация. Реконвалесценты ангины наблюдаются участковым терапевтом в течение 1 месяца. За этот период па циент должен быть осмотрен 2 раза (через каждые 2 недели) и обследован: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Эти исследования выполняются перед каждым посещением врача, в связи с чем направления на них выдаются заблаговре менно, при взятии на учет.
В качестве реабилитационных мероприятий целесообразен прием поливитаминных комплексов, продуктов, обогащенных лактулозой и бифидобактериями (бифидокефир, молоко и ке фир с лактулозой, «живые» йогурты и др.), адаптогенов.
81
При отсутствии жалоб, нормальных показателях объектив ного и лабораторно-инструментального исследования пациент снимается с диспансерного наблюдения по поводу перенесен ной ангины.
Профилактика. Первичная профилактика ангины за ключается в формировании здорового образа жизни: рацио нальное питание, гигиеническая обоснованность поведения (соблюдение личной гигиены, гигиены труда и отдыха и др.), устранение факторов чрезмерного переохлаждения и перегре вания организма, стрессовых ситуаций, закаливание, санация очагов инфекции, прежде всего полости рта, своевременное ле чение хронического тонзиллита (при необходимости хирурги ческое), восстановление нормального носового дыхания (при необходимости аденотомия, лечение хронического синусита).
Острый бронхит (МКБ-10 - J20, J21)
Острый бронхит (трахеобронхит, бронхиолит) - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (эндоброн хит), иногда одновременно и других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлече ния паренхимы легких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 недель.
Эксперты Европейского респираторного общества в 2005 г. предложили следующее определение: «Острый бронхит - острое воспаление бронхиального дерева в результате просту ды, возникшее у пациентов без хронических легочных забо леваний с симптомами продуктивного кашля, ассоциирован ное с характерными симптомами инфекции нижних дыхатель ных путей (мокрота, одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке, боль) без возможности их альтернативного объясне ния (синусит, астма)». Такое определение болезни считается наиболее полным.
Частота острого бронхита среди всех бронхолегочных за болеваний составляет более 40%, а ежегодная заболеваемость колеблется в пределах 20-40%.
Этиология и патогенез. Острый бронхит обычно развива ется непосредственно после перенесенной острой респиратор ной инфекции вирусной или бактериальной природы или од новременно с ней, являясь одним из вариантов, при этом в клинической картине на 1-м месте - преимущественное пора жение бронхов и трахеи. Иногда острый бронхит возникает
82
после воздействия химических и физических факторов (вды хание чрезвычайно сухого и горячего или холодного воздуха, различных токсических веществ, паров кислот и щелочей, дыма, пыли и др.), а также других факторов, которые оказыва ют раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов, ее повреждение, с последующим присоединением инфекции и развитием воспаления.
Факторы риска:
•острые респираторные инфекции;
•хронический синусит, гипертрофия носоглоточной и нёб ных миндалин, тонзиллит, пневмония в анамнезе;
•иммунодефицитные состояния;
•аллергические заболевания;
•курение (в том числе пассивное);
•пожилой или детский возраст;
•воздушные поллютанты (пыль, дым, химические и другие агенты), а также интоксикации при патологических состояниях;
•климато-погодные и физические воздействия (переохлаж дение, сырость, сквозняки, чрезмерно сухой, горячий или хо лодный воздух);
•наследственная предрасположенность к заболеваниям ор ганов дыхания.
В основе заболевания лежит проникновение вирусной, вирусно-бактериальной инфекции, микоплазмы, хламидий и других возбудителей в эпителиальные клетки бронхов (неред ко трахеи), развитие в них гиперемии и отека, десквамации ци линдрического эпителия, лейкоцитарной инфильтрации подслизистого слоя, образование слизистого или слизисто-гной- ного экссудата, нарушение мукоцилиарного клиренса, что при наличии других неблагоприятных факторов (курение, вдыха ние различных воздушных поллютантов, интоксикаций и дру гих воздействий) способствует скоплению в просвете бронхов продуктов клеточного распада и слизисто-гнойного экссудата, иногда с нарушением бронхиальной проходимости (задержка секрета, бронхоспазм).
Классификация. Острые бронхиты подразделяют следу ющим образом.
>По этиологии:
•инфекционный (вирусный, бактериальный, смешанный);
•обусловленный химическими и физическими факторами (токсический, ожоговый и др.).
83
>По патогенезу:
• первичный;
• вторичный.
>По локализации:
•проксимальный (трахеобронхит);
•дистальный (поражение мелких бронхов);
•бронхиолит.
> По характеру воспалительного процесса:
•катаральный;
•гнойный;
•гнойно-некротический.
> По течению:
•остротекущий (2-3 недели);
•затяжной (1 месяц и более);
•рецидивирующий (до 3 раз и более в течение года).
Клиническая картина и диагностика. Основной симптом
болезни - кашель, вначале сухой, мучительный, надсадный. Возможны ощущения царапанья, саднения, боли за грудиной и в межлопаточной области, усиливающиеся во время кашля (при трахеобронхите). Через несколько дней кашель становит ся продуктивным и болевые ощущения за грудиной и между лопатками исчезают. Изредка при поражении дистальных мел ких бронхов и бронхиол кашлю сопутствуют одышка и другие признаки бронхообструктивного синдрома.
Как правило, на протяжении нескольких дней кашель со провождают симптомы интоксикации: повышенная темпера тура, головная боль, миалгии и др. Иногда параллельно име ются симптомы поражения верхних дыхательных путей - на рушение голоса (ларингит), першение в горле (фарингит), за ложенность носа (ринит).
При физикальном исследовании (осмотр, пальпация и пер куссия грудной клетки) не выявляется отклонений. Аускультативно определяется жесткое дыхание, особенно в межлопаточном пространстве, могут выслушиваться сухие хрипы. Отсутствие хрипов не исключает диагноз острого бронхита. Характер хрипов зависит от преимущественного поражения проксимальных или дистальных отделов бронхиального де рева. Вовлечение крупных бронхов нередко проявляется и влажными среднепузырчатыми хрипами, преимущественно в межлопаточном пространстве, меняющими свой характер по-
84
еле откашливания. Дистальный тип поражения бронхов со провождается рассеянными сухими свистящими хрипами. Возможно сочетание различных хрипов у одного пациента.
Тяжело протекают острые бронхиты токсико-химической этиологии. Болезнь начинается с мучительного кашля с выделе нием слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединя ется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы) и прогрессирует одышка (вплоть до удушья), нарастают дыхательная недостаточность и гипоксемия.
Диагноз острого бронхита устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений, в частности остро воз никшего кашля, продолжающегося не более трех недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Ха рактерным является наличие жесткого дыхания и хрипов: на ранних стадиях заболевания - сухих, различной тональности, а с появлением мокроты - влажных, меняющих свой характер после ее откашливания. Лабораторное и рентгенологическое обследование проводится при затянувшемся течении или по дозрении на пневмонию. При их проведении в общем анализе крови наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Воз можно появление СРБ, повышение содержания сиаловых кис лот, серомукоида, а2-глобулиновой фракции белков плазмы. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более двух недель проводится обязательно микроскопия мокроты с бактериоско пией на бациллы Коха и атипичные клетки.
При рентгенологическом исследовании легких не выявля ется каких-либо специфических признаков, характерных для острого бронхита. Возможно наличие усиления легочного ри сунка, нечеткость корней легких.
Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией, обострением хронического бронхита. Пневмония исключается с помощью рентгенографии легких (отсутствие инфильтрации легочной ткани), особенностей лихорадки (субфебрильная температура типична для острого бронхита, более высокая - для пневмонии), а также выраженности острофазовых лабора торных показателей крови. Для хронического бронхита, в от личие от острого, характерна давность болезни, длительный «стаж» курения, профессиональный или бытовой контакт с
85
промышленными, бытовыми поллютантами, особенность те чения заболевания, возможное рентгенологическое выявление скрытого пневмосклероза и деформации легочного рисунка.
Лечение. В подавляющем большинстве случаев лечение проводится в амбулаторных условиях. Необходимость в госпи тализации может возникнуть при бронхиолите с тяжелой ды хательной недостаточностью.
В первые 2-3 дня болезни общие мероприятия и медика ментозная терапия в целом соответствуют таковым при остром респираторном вирусном заболевании (см. «Лечение ОРИ»). Антибиотики при остром бронхите назначаются при появлении гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет и рецидиви рующем характере заболевания. В остальных случаях они не по казаны. Препаратами выбора являются макролиды, назначаемые перорально (мидекамицин по 0,4 г внутрь 2 раза в сутки в тече ние 5-7 дней, рокситромицин по 0,15 г 2 раза в день или по 0,3 г 1 раз в сутки, спирамицин по 3 млн ME 2-3 раза в сутки в тече ние 7-10 дней, азитромицин по 0,5 г 1 раз в день 3 дня подряд, кларитромицин по 0,25-0,5 г 2 раза в день в течение 5-7 суток).
Альтернативные препараты - аминопенициллины: амокси- циллин внутрь по 0,5 г через 8 ч в течение 5-7 суток или его комбинация с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав) по 0,375 г или 0,625 г 3 раза в сутки, а по 1,0 г -2 раза в сутки,
амоксициллин/сулъбактам по 1,0 г 3 раза в сутки.
К альтернативным средствам относятся также цефаклор по 0,5 г 3 раза в сутки и цефуроксима аксетил по 0,5 г 2 раза
всутки в течение 7-10 дней, цефалексин по 0,25-0,5 г 2-3 раза
всутки, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки. Продолжитель ность антибактериальной терапии составляет 5-8 дней.
Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендуется.
Хороший эффект оказывает антибиотик местного действия фузафунгин (биопарокс) в ингаляционной форме по 2-4 вдоха 4 раза в день, который может комбинироваться с пероральным приемом антибиотиков.
Противовоспалительное и противовирусное действие, а также способность уменьшать интенсивность кашля, количе ство и вязкость откашливаемой мокроты имеет фенспирид (эреспал), который применяется внутрь в таблетках по 80 мг 2 раза в день или в виде сиропа по 15-30 мл 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.
86
В первые дни болезни при сильном и мучительном кашле назначаются ненаркотические противокашлевые препараты:
глауцина гидрохлорид (глауцин) по 40-50 мг 2-3 раза в день,
окселадина цитрат - |
тусупрекс, пакселадин по 10 и 20 мг |
2-3 раза в день или |
бутамират в драже форте по 20 мг |
2-3 раза в день или сиропе по 15-30 мл 2-3 раза в сутки, преноксдиазин (либексин) в таблетках по 0,1 г 2-3 раза в день и др. Длительный прием этих препаратов, а также сочетание с от харкивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.
Часто для облегчения отхождения мокроты и улучшения ее реологических свойств используются муколитические препа раты: ацетилцистеин по 0,2 г 3-4 раза в день, амброксол по 0,03 г 3 раза в день или бромгексин по 0,008 г 3-4 раза в день, а также отхаркивающие сборы лекарственных растений, обиль ное щелочное питье, щелочные ингаляции.
Пациентам с бронхообструкгивным синдромом назначают ся бронхорасширяющие средства в виде ингаляций (ипратро пия бромид, беродуал, сальбутамол и др.).
Глюкокортикостероиды рекомендуются только при бронхиолите (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут внутрь в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и воз можным переходом на ингаляционные глюкокортикостероиды, например беклометазон 250-500 мкг/сут курсом до 1 месяца).
При затяжном и рецидивирующем течении острого брон хита используется иммунокорригирующая терапия (ликопид, тимостимулин, иммунал, эхиноцея и др.) и антиоксидантные средства (витамины Е, A, F, С, эссенциалё).
Медико-социальная экспертиза. Средние сроки времен ной нетрудоспособности при остром бронхите легкого течения составляют 5-7 дней, средней тяжести - 10-12 дней и тяже лом - 12-14 дней. При затяжном течении заболевания, возник новении осложнений продолжительность временной нетрудо способности определяется критериями полной нормализации клинико-лабораторных показателей.
Трудоспособность пациентов обычно сохранена и лечение проводится в амбулаторных условиях без выдачи больничного листа, если заболевание возникает в теплое время года, клини ческие симптомы выражены нерезко, температура тела нор мальная и отсутствуют вредные профессиональные факторы.
Профилактика. Основную роль в профилактике острого бронхита имеют предупреждение острых респираторных ви русных инфекций и их лечение, закаливание организма, отказ
87
от курения, занятия физкультурой и спортом, устранение за пыленности и загазованности производственных помещений, охлаждения, переохлаждения и перегревания, быстрой смены контрастных температур и др. Обязательна своевременная са нация очагов хронической инфекции, особенно в носоглоточ ной области (риниты, ринофарингиты, синуситы), ликвидация факторов, затрудняющих носовое дыхание (полипы, искривле ния носовой перегородки и др.). Следует соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, минимизация контактов рук с глазами и носом), поскольку многие вирусы передаются именно контактным путем, а не только воздушно-капельншм.
Внебольничная пневмония (МКБ-10 - J12-J16, J18)
Внеболъничная (амбулаторная, домашняя) пневмония -
острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) либо позднее 4 недель после выписки из него или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитали зации, или развившееся у пациентов, не находившихся в до мах сестринского ухода (отделениях длительного медицинско го наблюдения) 14 суток и более, сопровождающееся симпто мами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорад ка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наибо лее распространенных инфекционных заболеваний. В общей популяции населения развитых стран мира частота ВП состав ляет 3-6 %о, у лиц молодого и среднего возраста - 1—11,6 %о, в старших возрастных группах (более 65 лет) - 25-44 %о и даже 51,1-55,6 %о. Наименьшая летальность (1-3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболе ваний. В старших возрастных группах при наличии сопутству ющих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, заболевания почек, печени, сердечно сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого тече ния летальность составляет 15-30%.
Этиология и патогенез. Факторы риска развития ВП:
•переохлаждение организма;
•респираторные бактериальные и вирусные инфекции;
•алкоголизм;
88
•курение (активное и пассивное);
•агрессивные экологические и профессионально-произ водственные факторы;
•стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);
•возраст (дети до 5 лет и взрослые старше 65 лет);
•скученность проживания;
•постельный режим, особенно длительный;
•хронические заболевания органов дыхания (хрониче ский бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз, опухоли легкого и др.);
•хроническая сердечная недостаточность;
•хроническая почечная недостаточность;
•сахарный диабет;
•иммунодефицитные состояния.
У лиц с нормальной функцией иммунной системы наи более частыми возбудителями ВП являются:
• пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% случаев;
• микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) - 5-50% случаев;
• хламидии (Chlamydiae pneumoniae) - 3-10% случаев;
•гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) - 3-10% случаев;
•моракселла (Moraxella catarrhalis) - 1-10% случаев;
• легионеллы (Legionella pneumophila) - 2-8% случаев;
• вирус гриппа (в период эпидемии).
К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии и в очень редких случаях могут быть Pseudomonas aeruginosa (у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктазами) и Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими форма ми иммунодефицита).
Вподавляющем большинстве случаев развитие ВП связано
саспирацией содержимого ротоглотки вместе с находящейся в нем нормальной микрофлоры в нижние респираторные отделы
легких. При повреждении механизмов «самоочищения» брон хов (нарушение мукоцилиарного клиренса и выработки сур фактанта, понижение уровня сывороточного IgG нижних дыха тельных путей, снижение фагоцитарной активности альвеоляр ных макрофагов и нейтрофилов, вследствие других различных причин) ингалированные частицы с микроорганизмами оседа ют в различных отделах дыхательных путей. При этом чем меньше частицы, тем большее их количество задерживается в
89
мелких бронхах и альвеолах, где происходит колонизация мик роорганизмов, инвазия их в эпителиальные клетки с развитием воспалительного процесса. Реже в развитии ВП имеет место ингаляция микробного аэрозоля возможных возбудителей в дыхательные пути, еще реже - гематогенная диссеминация из внелегочного инфекционного очага и прямое внедрение возбу дителя в легочную ткань (при ранении грудной клетки, интуба ции трахеи, поддиафрагмальном абсцессе и др.).
Классификация. Внебольничную пневмонию классифици руют следующим образом (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006).
>Типичная - у пациентов с отсутствием выраженных на рушений иммунитета:
• бактериальная;
• вирусная;
• грибковая;
• микобактериальная;
• паразитарная.
>У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:
• синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
• прочие заболевания, патологические состояния.
>Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. Европейское респираторное общество предлагает класси
фикацию внебольничных пневмоний с учетом, с одной сторо ны, этиологии, а с другой - тяжести течения болезни:
•нетяжелая пневмококковая пневмония;
•нетяжелая атипичная пневмония;
•тяжелая пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии;
•тяжелая пневмония неизвестной этиологии;
•аспирационная (анаэробная) пневмония.
Клиническая картина и диагностика. В типичных случа ях ВП характеризуется внезапным началом с ознобом, высокой лихорадкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением «ржавой» или гнойной мокроты, одышкой. Пациенты также мо гут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам, диспепсические проявления. У пациентов пожилого и старческого возраста обычно преобла дают жалобы общего характера: сонливость, бред, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота и другие симптомы при слабой выраженности или отсутствии легочных симптомов.
90