zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Ранние желудочковые экстрасистолы наслаиваются на нис­ ходящее колено зубца Т нормального комплекса или отстоят от него максимум на 0,05 с (тип «R на 7>>).

В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия приоб­ ретает упорядоченный характер (аллоритмия). Она может быть в виде бигеминии, когда экстрасистола следует после каждого нормального синусового комплекса, тригеминии - по­ сле двух, квадригеминии - после трех комплексов.

Наличие преждевременных комплексов, не зависящих (в отличие от экстрасистолии) от основного ритма, называется

парасистолией.

Лечение. Тактика определяется наличием конкретного забо­ левания (состояния) и характера ЭС - функциональная или ор­ ганическая. Строго говоря - функциональная ЭС не нуждается в проведении антиаритмической фармакотерапии. Ее лечение всегда должно начинаться с регулирования образа жизни паци­ ента, назначения препаратов калия и магния. Иногда достаточно не принимать пищу после 19 ч, ограничить потребление кофе­ инсодержащих напитков, отрегулировать функцию кишечника, снизить избыточную массу тела. Только при неэффективности этих мер и субъективно плохой переносимости аритмии реша­ ется вопрос о назначении антиаритмических препаратов.

У невротизированных пациентов нередко хорошее дей­ ствие оказывают не антиаритмические, а седативные и транк­ вилизирующие препараты (<валокордин, препараты валерианы, пустырника, боярышника, мезопам по 0,01 г 2-3 раза в день и др.), «мягкие» нейролептики (френолон по 0,005 г или сонапакс по 0,025 г 2-3 раза в день и др.). У лиц с симпатикотонией могут быть назначены p-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан) по 20 мг 2-3 раза в день, метопролол по 2550 мг 2 раза в сутки, атенолол в той же дозировке. Р-адре- ноблокаторы эффективны как при наджелудочковых, так и же­ лудочковых ЭС. При суправентрикулярной ЭС хорошим эф­ фектом обладает верапамил (изоптин, финоптин) по 40 мг 2-4 раза в сутки. У лиц с ваготонией положительным эффектом обладают препараты с содержанием красавки: беллоид или беллатаминал по 1 таблетке 2-3 раза в день, капли Зеленина (с со­ держанием экстракта белладоны) по 30-40 капель 2-3 раза в день или прием по ситуации, например перед отходом ко сну.

Решающее значение в определении показаний к антиарит­ мической фармакотерапии в амбулаторных условиях у паци­ ентов с органической экстрасистолией играет характер и час-

271

гота ЭС. Пациентам с 1-2-м классом ЭС по классификации Лауна антиаритмические препараты, как правило, не назнача­ ются. Начиная с 3-го класса, лечение антиаритмическими средствами считается обязательным. Пациентам с 4-5-м клас­ сом органической желудочковой ЭС антиаритмическая фар­ макотерапия проводится длительно (годами). Целью антиаритмической фармакотерапии у пациентов с органической экстрасистолией (в первую очередь у пациентов с ИБС) явля­ ется профилактика внезапной смерти, которая в большинстве случаев является аритмогенной.

При возможности перед началом лечения проводится ЭКГмониторирование с целью определения количества экстрасис­ тол за сутки. Если число экстрасистолических комплексов за сутки составляет 700-8000, то назначаются антиаритмические препараты. В случае, когда количество ЭС превышает 8000 в сутки, фармакотерапия должна проводиться активно. Помимо определения показаний для назначения антиаритмических средств мониторирование помогает быстро подобрать эффек­ тивный препарат с помощью острого фармакологического тес­ та. Этот тест в большинстве случаев позволяет с высокой точ­ ностью прогнозировать антиаритмический эффект курсового лечения конкретным антиаритмическим препаратом.

При проведении острой фармакологической пробы назна­ чается половина суточной дозы препарата в один прием. Если после этого количество ЭС уменьшается на 70% и более (очень хороший результат), тест считается положительным и назнача­ ется тестированный препарат для регулярного лечения. Этот же критерий используется для оценки эффективности курсо­ вого лечения. Уменьшение общего числа ЭС за сутки на 5070% расценивается как хороший результат. После регулярного приема препарата в течение недели мониторирование повторя­ ется с последующим контролем 1-2 раза в месяц.

Препаратами выбора для лечения как наджелудочковой, так и желудочковой ЭС органического генеза являются Р-адрено- блокаторы. Оптимальными считаются липофильные препара­ ты селективного действия: метопролол, бисопролол. Среднете­ рапевтической дозой метопролола является 25—100 мг 2 раза в сутки. Бисопролол назначается 1 раз в сутки в дозе 2,5-10 мг. У пациентов с наджелудочковой ЭС и без сердечной недоста­ точности хорошее действие оказывает верапамил по 20-80 мг внутрь 3-4 раза в сутки.

272

Антиаритмические препараты 1-го класса (особенно под­ групп А и С) могут применяться для купирования острых нару­ шений сердечного ритма. Для длительной терапии эти средства нежелательны, особенно у пациентов с ИБС. При ЭС ишемиче­ ской природы и отсутствии эффекта от Р-адреноблокаторов сле­ дует назначать амиодарон (кордарон). Этот препарат универса­ лен, так как эффективен при любых экстрасистолах, включая парасистолию. После приема насыщающей дозы амиодарона по 0,6-1,0 г/сут в течение 1-2 недель переходят на поддержива­ ющее лечение по 200 мг 1 раз в день 5 дней в неделю. Безопас­ ность при лечении амиодароном обеспечивается регистрацией ЭКГ 1 раз в 4-6 недель. Увеличение интервала QT на 25% и более от исходного значения требует уменьшения дозы.

Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать с приемом препаратов калия даже при нормальной концентра­ ции его в сыворотке крови. Чаще других средств применяется

аспаркам (панангин) по 1-2 таблетки 3 раза в день, 10% рас­ твор хлорида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день во время еды или 3%раствор калия иодида в той же дозировке.

Желудочковая ЭС всегда считалась одним из важнейших противопоказаний для лечения сердечными гликозидами. Од­ нако установлено, что у ряда пациентов экстрасистолы могут не только появляться, но и исчезать под влиянием сердечных гликозидов. Считается, что ЭС дистрофического и симпатиче­ ского генеза хорошо поддается действию гликозидов. Для ре­ шения вопроса о назначении гликозидов у пациентов с ЭС ре­ комендуется проводить острую фармакологическую пробу с внутривенным введением гликозида.

Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-10 - 148)

Фибрилляция (мерцание) предсердий (мерцательная аритмия) - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующа­ яся нерегулярным частым (400-700 уд/мин) сокращением от­ дельных мышечных волокон или группы волокон предсердий с отсутствием координированной систолы предсердий и нере­ гулярными сокращениями желудочков, ухудшением их сокра­ тительной функции. Несмотря на высокую частоту импульсов в предсердиях, частота сокращений желудочков редко превы­ шает 150 уд/мин, что обусловлено блокадой большинства предсердных импульсов в атриовентрикулярном узле. Желу­

273

дочки у пациентов с фибрилляцией предсердий сокращаются по мере их наполнения кровью, что создает беспорядочный хаотичный сердечный ритм.

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) - 0,4% в общей популяции и с возрастом увеличивается: около 0,5% у лиц до 60 лет, после 60 лет - 5% и более 10% у пациентов стар­ ше 75 лет. Чаще у мужчин, чем у женщин. Пожизненный риск развития ФП - около 25% после 40 лет. Риск летального исхода при наличии фибрилляции или трепетания предсердий увели­ чивается в 2 раза, независимо от вида основного заболевания.

Трепетание предсердий (ТП) - разновидность наджелудоч­ ковой аритмии, близкая к фибрилляции предсердий, характери­ зующаяся правильным, координированным возбуждением и сокращением предсердий с частотой 250-350 в 1 мин, при этом желудочковый ритм может быть регулярным и нерегулярным.

Встречается значительно реже, чем фибрилляция предсер­ дий, не более 0,09% в общей популяции.

Различают типичное или так называемое классическое тре­ петание (частота возбуждения предсердий - от 250 до 350 в 1 мин) и атипичное, или «необычное» (очень быстрое), трепе­ тание (частота сокращений предсердий от 350 до 430 в 1 мин).

Существуют переходные формы между ФП и ТП - «фиб­ рилляция - трепетание предсердий» (ФТП), которые нередко наблюдаются при восстановлении синусового ритма у пациен­ тов с ФП. На ЭКГ в этом случае регистрируется крупноволно­ вая фибрилляция предсердий с периодической регулярностью, и замедлением ритма.

Этиология и патогенез. Причины ФП и ТП многообразны. Примерно у 85% пациентов имеются органические заболева­ ния сердца, в первую очередь ИБС, ИБС в сочетании с АГ, врожденные и приобретенные пороки сердца, пролапс мит­ рального клапана, кардиомиопатии, синдром слабости синусо­ вого узла (СССУ) и др. Экстракардиальные причины: ХОБЛ, синдром ночного апноэ, гипертиреоз, алкогольная миокардио­ дистрофия, электролитные нарушения, инфекции, хирургиче­ ские вмешательства на сердце и др. Изредка причину выяснить не удается (идиопатическая форма), тогда аритмия считается возникшей на почве дисбаланса вегетативной нервной систе­ мы (вагусные и адренергические влияния).

С.С. Зимницким определена триада заболеваний, наиболее часто приводящих к ФП: митральный стеноз, кардиосклероз, тиреотоксикоз.

274

Считается, что в возникновении ФП и ТП участвуют два основных механизма - повышение автоматизма в одном или нескольких очагах быстрой деполяризации волокон предсер­ дий и повторной циркуляции возбуждения в замкнутой цепи (ire-entry) по двум и более кругам (петлям), а иногда и по кон­ туру цифры 8. Быстро функционирующие очаги чаще всего находятся в верхних отделах левого предсердия (области устья легочных вен), реже - в правом предсердии, изредка - в облас­ ти устья верхней полой вены или коронарном синусе.

В основе фибрилляции (мерцания) предсердий лежит одно­ временная, не зависимая друг от друга циркуляция множе­ ственных предсердных волн возбуждения по неопределенным функционально обусловленным замкнутым путям проведения, которые могут быть как постоянными, так и непрерывно ме­ няющимися, чаще всего в левом предсердии. Появление мел­ ких волн возбуждения (microre-entry) в ткани предсердия при­ водит к сокращению его отдельных небольших участков - воз­ никает фибрилляция (мерцание) предсердий. Для продолжи­ тельности эпизода ФП имеют значение два фактора: размер левого предсердия и длина волны re-entry. При увеличенном левом предсердии и короткой длине волны re-entry имеется большее количество кругов re-entry, поэтому вероятность са­ мостоятельного прерывания волн возбуждения сразу во мно­ гих очагах меньше. При нормальных размерах левого предсер­ дия и более длинной волне re-entry меньшее количество волн вовлекается в возбуждение и аритмия обычно прекращается самостоятельно.

Воснове ТП лежит механизм macrore-entry, обусловлен­ ный циркуляцией волны возбуждения по топографически об­ ширному контуру, огибающему крупные анатомические струк­ туры в правом и редко - в левом предсердиях. Типичное ТП возникает вследствие циркуляции волны возбуждения вокруг кольца трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (оценка со стороны верхушки сердца) в 90% случаев и по ходу часовой стрелки - в 10% случаев. Все остальные виды пред­ сердного macrore-entry однонаправленной или разнонаправ­ ленной циркуляции электрических импульсов вокруг митраль­ ного клапана, легочных вен, устьев полых вен, по периметру коронарного синуса и других областей, послеоперационных рубцов в предсердиях - атипичный вариант ТП.

Вбольшинстве случаев проведение импульса через АВсоединение происходит нерегулярно, желудочки сокращаются

275

также нерегулярно, с недостаточным наполнением кровью и неэффективным сокращением, что приводит к снижению сер­ дечного выброса и развитию сердечной недостаточности.

Классификация. Согласно рекомендациям экспертов Ев­ ропейской ассоциации кардиологов (2010) выделяется 5 типов (вариантов) ФП, являющихся одновременно и стадиями раз­ вития (прогрессирования) заболевания:

•впервые выявленная - любой первый эпизод ФП незави­ симо от длительности и тяжести симптомов;

•пароксизмальная - продолжительность обычно в преде­ лах 48 ч (но не более 7 суток). Синусовый ритм, как правило,' восстанавливается самостоятельно в течение 48 ч, позже - ве­ роятность спонтанной кардиоверсии низкая;

•персистирующая - продолжительность ФП более 7 суток, си­ нусовый ритм обычно самостоятельно не восстанавливается (не­ обходима фармакологическая или электрическая кардиоверсия);

•длительно персистирующая - продолжительность ФП в течение 1 года и более, но принято решение о восстановлении синусового ритма и дальнейшей тактике его сохранения;

•постоянная - ФП длится более 1 года, считается возмож­ ным ее сохранение без проведения кардиоверсии. Если пред­ полагается восстановление ритма, то аритмию называют дли­ тельно персистирующей.

Бессимптомные эпизоды ФП наблюдаются при любой форме аритмии.

Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA) пред­ ложена балльная шкала оценки тяжести симптомов (клиниче­ ских проявлений), обусловленных непосредственно ФП. В со­ ответствии с этой классификацией выделяется четыре класса тяжести ФП:

•1-й класс - отсутствие симптомов;

•2-й класс - незначительные симптомы, повседневная ак­ тивность не нарушена;

•3-й класс - выраженные симптомы, повседневная актив­ ность значительно страдает;

•4-й класс - инвалидизирующая симптоматика, нормаль­ ная повседневная активность невозможна.

Клиническая картина и диагностика. В начальных ста­ диях ФП чаще всего имеет пароксизмальный характер с дли­ тельностью приступов от нескольких минут до более продол­ жительного времени (часы, дни). В дальнейшем аритмия рано или поздно переходит в постоянную форму. Иногда ФП с са-

276

мого начала дебютирует как постоянная форма, и пациенты могут не подозревать о ее существовании (бессимптомная форма). Лишь после регистрации ЭКГ или при обращении к врачу по иному поводу аритмия выявляется, причем пациент не в состоянии указать время ее появления.

Симптоматика может отличаться в зависимости от частоты желудочковых сокращений и принадлежности к одной из вы­ шеуказанных групп.

Подобно ФП, трепетание предсердий проявляется в виде пароксизмальной или постоянной формы, причем последней часто предшествует пароксизмальная. Трепетание предсердий у многих пациентов не вызывает каких-либо субъективных ощущений. При других вариантах пациенты, как правило, ощущают перебои в работе сердца и сердцебиение.

Фибрилляция предсердий на 25% уменьшает сердечный выброс и объем кровообращения, поэтому часто наблюдают­ ся жалобы ишемического характера со стороны сердца и го­ ловного мозга. При недостаточном кровоснабжении головно­ го мозга возникают головокружение, предсинкопальные и об­ морочные состояния. Ишемия миокарда сопровождается по­ явлением и усилением ангинозных болей. У большинства пациентов с развитием аритмии появляется или прогрессиру­ ет сердечная недостаточность, возможны тромбоэмболиче­ ские осложнения. Клинически это выражается в появлении одышки, приступов сердечной астмы, периферических отеков и др. Снижается толерантность к физическим нагрузкам.

Физикальное исследование выявляет признаки основного заболевания и симптомы собственно аритмии. При тахисистолической форме обязательным признаком является дефицит пульса (величина, отражающая разницу между числом сердеч­ ных сокращений при аускультации сердца и числом пульсовых волн периферического пульса). Величина дефицита может до­ стигать 20-40, но чаще бывает в пределах 12-20. Обнаружение дефицита является очень важным симптомом, ибо почти всег­ да свидетельствует о ФП. Из других состояний только частая экстрасистолия иногда сопровождается появлением дефицита пульса, но его величина, как правило, не превышает 6-8. Иные нарушения ритма только в виде исключения могут сопровож­ даться дефицитом пульса. Таким образом, наличие дефицита пульса более 10 - высокоспецифичный признак ФП.

277

При аускультации сердца ритм неправильный, хаотичный, при ТП может быть правильным. Очень важным аускультатив­ ным признаком является варьирующая громкость I тона. Это высокоспецифичный симптом, обусловленный разным крове­ наполнением желудочков от систолы к систоле. Помимо того, возможны аускультативные феномены, связанные с основным заболеванием (систолические и диастолические шумы).

В легких нередко выслушиваются влажные хрипы в задне­ базальных отделах как признак левожелудочковой сердечной недостаточности. Венозный застой в легких может осложнять­ ся застойной пневмонией с соответствующей симптоматикой: Считается, что лишь у 10% пациентов с ФП не развивается хроническая сердечная недостаточность в течение года суще­ ствования аритмии.

На ЭКГ при ФП предсердные зубцы Р отсутствуют, вместо них на изолинии регистрируются нерегулярные, разной ам­ плитуды, формы и продолжительности предсердные волны (/'-волны), которые лучше видны в III (иногда во II), aVF, Vv V2 отведениях. Различают крупнбволновую (амплитуда волн / более 1 мм) и мелковолновую форму. При последней форме волны / почти не видны. Некоторые авторы выделяют также средневолновую форму. Интервалы RR различны. Комплексы QRS обычно не изменены. Лишь иногда определяется неболь­ шая деформация (электрическая альтернация) и аберрантность отдельных комплексов QRS.

Для типичного (классического) ТП характерна четкая «пило­ образная» конфигурация предсердных волн / с преобладанием отрицательной фазы в отведениях II, П1, aVF ЭКГ. Расстояние между вершинами предсердных волн (FF) одинаковы, что свиде­ тельствует о правильном регулярном предсердном ритме. При бо­ лее редко встречающемся атипичном варианте ТП форма пред­ сердных волн F может быть любой (обычно положительная в от­ ведениях U, Ш, aVF). Желудочковые комплексы QRS имеют нор­ мальную, неизмененную форму, но частота комплексов QRS всегда меньше частоты предсердных волн F (2 : 1,3 : 1,4 : 1 и т.д.).

Суточное мониторирование ЭКГ проводится для подтверж­ дения эпизодов пароксизмальной ФП, дифференциальной диагностики с другими аритмиями. Обязательна ЭхоКГ для выявления структурных изменений в сердце (особенного ле­ вого предсердия), сократительной функции левого желудочка, в том числе и чреспищеводная ЭхоКГ для выявления возмож­ ных тромбов в ушке левого предсердия и решения вопроса о кардиоверсии при персистирующей ФП.

278

Лечение. Существует две принципиальные стратегии в ле­ чении пациентов с ФП:

•восстановление синусового ритма с помощью фармаколо­ гической или электрической кардиоверсии и последующая про­ филактика рецидивов ФП с помощью медикаментозной антиаритмической терапии либб катетерной аблации (rhythm control);

•отказ от восстановления синусового ритма с адекватным урежением частоты сердечных сокращений (ЧСС), проведени­ ем полноценной сочетанной антиаритмической с антикоагулянтной или антиагрегатной терапией при сохраняющейся ФП

(rate control).

Независимо от выбранной стратегии основной целью лече­ ния пациентов с ФП и ТП является купирование симптомов и профилактика тяжелых осложнений. Достижение этой цели обычно осуществляется параллельно, особенно при впервые вы­ явленных формах ФП. Методы профилактики осложнений вклю­ чают антикоагулянтную терапию, контроль частоты желудочко­ вого ритма и адекватное лечение сопутствующих заболеваний.

Решение вопроса о необходимости восстановления синусо­ вого ритма зависит в первую очередь от сочетания двух факто­ ров: формы фибрилляции или трепетания предсердий и нали­ чия тяжести расстройств гемодинамики и ишемии миокарда.

При давности ФП менее 48 ч синусовый ритм самостоя­ тельно восстанавливается у 60-70% пациентов, хотя целесо­ образна фармакологическая или электрическая кардиоверсия даже без проведения антикоагуляции. Но в большинстве слу­ чаев для профилактики тромбоэмболий вводится 5000 ЕД низ­ комолекулярного или нефракционированного гепарина.

Антиаритмическими препаратами выбора при отсутствии или минимальных структурных изменениях сердца являются

пропафенон, флекаинид, ибутилид и дронедарон. Пропафенон (ритмонорм) назначается по 450-600 мг перо­

рально, затем каждые 2 ч по 150 мг до восстановления синусо­ вого ритма или достижения максимальной дозы 900 мг, или внутривенно струйно 1,5-2 мг/кг массы пациента в течение 10 мин, поддерживающая доза - 450-900 мг/сут; флекаинид - внутрь по 100-200 мг 2 раза в сутки или внутривенно 2 мг/кг в течение 10 мин; ибутилид внутривенно струйно 1 мг в течение 10 мин дважды с 10-минутным перерывом между введениями (эффективен в 50% случаев в течение 90 мин) или дронедарон (мультак) по 400 мг внутрь 2 раза в сутки до восстановления синусового ритма.

279

В качестве терапии, урежающей желудочковый ритм (иногда купируется ФП), при отсутствии сердечной недостаточности применяются верапамил в дозе 10 мг внутривенно или внутрь по 80-120 мг и более под контролем ЧСС, пропранолол - по 5 мг внутривенно и далее внутрь по 80—120 мг (либо другой Р-адреноблокатор, обеспечивающий целевую ЧСС 60-80 уд/мин), этацизин внутривенно или внутрь по 50 мг 3-4 раза в сутки, а также дигоксин 0,5-1 мг/сут внутривенно или внутрь.

Пациентам с адренергическим вариантом ФП препаратами 1-й линии терапии могут быть Р-адреноблокаторы (пропрано­ лол, метопролол, бисопролол, атенолол и др.), при их неэффек-# тивности - соталол по 160-320 мг/сут и, далее, дронедарон (мультак) по 400 мг 2 раза в сутки, а при ваготоническом ва­ рианте - дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпэйс и др.) сначала 300 мг внутрь, а затем по 100-300 мг 3 раза в сутки, а при его отсутствии -0 ,5 % раствор аллапенина внутривенно 0,3-0,4 мг/кг или внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки (максималь­ ная суточная доза 250 мг).

При отсутствии структурных изменений сердца или с ми­ нимальными структурными изменениями наряду с антиаритмической терапией может применяться интервенционное ле­ чение (катетерная аблация - изоляция устьев легочных вен).

При наличии структурного заболевания сердца (ИБС, АГ, гипертрофия левого желудочка, пороки клапанов, хроническая сердечная недостаточность) препаратом выбора является амиодарон (кордарон) в амбулаторных условиях внутрь 600800 мг/сут (в стационаре - 1,2-1,8 г/сут в несколько приемов) до тех пор, пока суммарная доза не достигнет 10 г, затем по 200-400 мг/сут (поддерживающая доза) или внутривенно медленно 5 мг/кг массы пациента в течение 30-60 мин, затем 50 мг/ч непрерывно внутривенно или в несколько приемов внутрь до тех пор, пока суммарная доза не достигнет 10 г, за­ тем по 200-400 мг/сут (поддерживающая доза).

Возможно применение дронедарона в указанных выше до­ зах, кроме пациентов с хронической сердечной недостаточно­ стью (ХСН) ФК III - ФК IV и «нестабильной» ХСН ФК II NYHA. «Нестабильной» ХСН считается, если ведущей жало­ бой пациента является усугубление одышки при выполнении обычной физической нагрузки (при стабильной - ведущей жа­ лобой является аритмия).

Если приступ аритмии возник остро и сопровождается быстро нарастающими или уже выраженными явлениями сер­ дечной недостаточности, резкой тахикардией, одышкой, гипо-

280