zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) можно использовать для замедления частоты сер­ дечных сокращений при ФК I и ФК II ХСН, преимущественно вызванной диастолической дисфункцией. При выраженных застойных явлениях эти препараты противопоказаны.

Антиаритмические средства 3-го класса (<амиодарон, соталол) применяются при опасных для жизни желудочковых арит­ миях в случае неэффективности p-адреноблокаторов. Преиму­ щество имеет амиодарон (кордарон), одинаково эффективный как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, в том числе ФП и ТП различного генеза, не оказывая клинически зна­ чимого отрицательного инотропного действия. Амиодарон спо­ собствует восстановлению и сохранению синусового ритма при фибрилляции предсердий. Максимально выраженный его эф­ фект наблюдается при сочетании с p-адреноблокаторами. Обыч­ но используется небольшая доза (100-200 мг/сут). Удержание ритма с помощью амиодарона возможно у 50-60% пациентов.

Как альтернативный препарат соталол, обладающий до­ полнительными свойствами Р-адреноблокаторов, назначается в дозах от 20 мг до 160 мг 2 раза в сутки.

Антитромботические средства (антиагреганты), прежде все­ го ацетилсалициловая кислота (аспирин, аспирин кардио,

тромбо-АСС) рекомендуются в дозе до 75-100 мг/сут для про­ филактики повторного инфаркта миокарда у пациентов с постинфарктным кардирсклерозом, осложненным ХСН. При этом следует учитывать, что его сочетанное применение (как и дру­ гих нестероидных противовоспалительных препаратов) с ИАПФ, диуретиками и спиронолактоном считается неблаго­ приятным из-за блокады образования простациклина, ослабля­ ющего их эффекты, ухудшения почечного кровообращения и задержки жидкости. Теоретически более оправданной является комбинация ИАПФ с дезагрегантами, имеющими другой меха­ низм действия (клопидогрелем, плавиксом в дозе до 75 мг/сут).

Пациентам, длительно находящимся на постельном режи­ ме, назначаются низкомолекулярные гепарины (<фраксипарин, эноксапарин) в течение 2-3 недель. Пациентам с ФП обяза­ тельно назначаются непрямые антикоагулянты (обычно вар- фарин, реже - синкумар) под контролем (1 раз в месяц) меж­ дународного нормализованного отношения (поддержание в пределах 2,5-3,5) для снижения возможного риска возник­ новения геморрагических осложнений.

301

Статины в общепринятых дозах рекомендуются всем па­ циентам с ишемической этиологией ХСН при гипер- и дислипопротеидемиях.

Цитопротекторы (триметазидин, тиотриазолин, милдро-

наш) применяются для улучшения функционирования кардио­ миоцитов при ХСН на фоне ИБС, при кардиомиопатиях.

Особенности лечения диастолической СН:

• обязательное выявление и коррекция всех факторов и за­ болеваний, способствующих развитию диастолических рас­ стройств (ИБС, АГ, констриктивные поражения миокарда/пе- „ рикарда, клапанные пороки сердца, сахарный диабет, ожире­ ние и др.);

•немедикаментозные методы лечения, аналогичные тако­ вым при систолической СН;

•применение ИАПФ, АРА, Р-адреноблокаторов, антагонис­ тов кальция (верапамил, дилтиазем) только в случае непере­ носимости Р-адреноблокаторов и ХСН ФК I и ФК II без за­ стойных явлений, осторожно диуретики из-за избыточного уменьшения преднагрузки и уменьшения сердечного выбро­ са. Сердечные гликозиды противопоказаны, поскольку могут способствовать дальнейшему ухудшению диастолического расслабления левого желудочка.

При отсутствии противопоказаний по основному заболева­ нию санаторно-курортное лечение целесообразно пациентам I и II стадий ХСН (без отеков) в местных санаториях кардио­ логического типа («Летцы», «Буг», «Ченки», «Нарочь», «Белая Русь», «Приозерный», «Боровое» и др.).

Медико-социальная экспертиза. При появлении ранних признаков ХСН трудоспособность сохраняется при легком фи­ зическом труде, выполняемым преимущественно сидя, интел­ лектуальном и канцелярском труде, административных рабо­ тах с умеренным нервно-психическим напряжением. Пациент может быть признан временно нетрудоспособным в течение 10-14 дней в зависимости от выраженности и длительности основного заболевания, причины развития декомпенсации, возраста выраженности дисфункции миокарда, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, эффективности проводимых лечебных мероприятий. Если требуется перевод на работу более низкой квалификации, уменьшение объема ра­

боты, ее продолжительности, то показано установление III группы инвалидности.

302

При II А стадии ХСН продолжительность временной не­ трудоспособности может составлять 14-25 дней. В зависи­ мости от профессии III группа инвалидности может опреде­ ляться начиная со II А стадии. Пациенты со II Б стадией ХСН признаются инвалидами II, реже - III группы инвалидности, с III стадией, - как правило, инвалидами II группы, а нужда­ ющиеся в постоянном уходе - I группы.

Профилактика. Первичная профилактика должна быть направлена на предупреждение возникновения, адекватное ле­ чение и предотвращение прогрессирования заболеваний, яв­ ляющихся этиологическими факторами сердечной недостаточ­ ности (ИБС, АГ, миоперикардиты, алкоголизм, гипертиреоз и т.д.). Пропаганда здорового образа жизни, раннее выявление факторов риска развития заболеваний (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, злоупотребление алкого­ лем, наследственность и др.), их устранение или ослабление влияния позволяют избежать развития ряда сердечно-сосу- дистых заболеваний, осложняющихся ХСН.

Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо прове­ сти ЭКГ в 12 отведениях для уточнения характера нарушений ритма, выявления перенесенного ранее инфаркта миокарда, ги­ пертрофии желудочков и др. По показаниям целесообразна ЭхоКГ для определения возможных морфологических и функ­ циональных изменений, исключения или подтверждения дис­ функции миокарда, потенциально обратимых или необратимых причин формирования ХСН. Решается необходимость дальней­ шего обследования для выявления легочных, сосудистых, эндо­ кринных и метаболических расстройств (гипертиреоз, сахарный диабет и др.), кардиомиопатий и т.п.

Важнейшим мероприятием вторичной профилактики ХСН является медикаментозная терапия с использованием наиболее эффективных средств (ИАПФ, P-адреноблокаторы, диуретики и т.д.), по показаниям - хирургические методы лечения (реваскуляризация ишемизированного миокарда, коррекция приоб­ ретенных или врожденных пороков сердца, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, кардиомиопластика, транс­ плантация сердца), обеспечивающих выживание пациентов и улучшение качества их жизни.

303

сГлава 4

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Абдоминальный болевой и диспептический синдромы

Основными клиническими признаками поражения органов брюшной полости являются абдоминальная боль и диспеп­ тический синдром. Однако эти синдромы могут быть и при некоторых экстраабдоминальных заболеваниях (болезнях сердца, легких, плевры, почек, позвоночника, центральной нервной системы, половых органов и др.).

Международная ассоциация по изучению боли (International Association o f the Stady o f Pain, JASP) определяет «боль как не­ приятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Чаще исполь­ зуется упрощенное определение: «Боль - это спонтанное субъ­ ективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии без единого универсального раздражителя».

Основу любой боли составляет раздражение болевых или полимодальных рецепторов, импульсы от которых по двум ти­ пам ноцицептивных волокон периферических нервов (толстым А-дельта миелинизированным и тонким С-немиелинизи- рованным, проводящим, соответственно, импульсы с большой и низкой скоростью) поступают в задние столбы спинного мозга, где может уже формироваться ответная реакция на по­ ступившее ноцицептивное раздражение. Здесь они контакти­ руют с передаточными нейронами спиноретикулярного и спи­ ноталамического путей и через восходящие афферентные (чувствительные) системы передаются к ретикулярной форма­ ции ствола головного мозга, задним ядрам таламуса, а затем и в соматосенсорные поля коры головного мозга, где и осуществ­ ляется переработка поступившей информации и формирова­ ние осознания боли. При этом следует отметить, что не суще­ ствует коркового болевого центра. В ответ на болевое раздра­ жение в организме включаются эндогенные анальгетические системы, одной из которых является антиноцицептивная сис­

304

тема, осуществляющая нисходящий цереброспинальный кон­ троль поступления афферентных импульсов, вызывает тормо­ жение нейронов спинного мозга и подавление восприятия боли. Нейротрансмиттерами подавления боли являются серотонин, норадреналин, ацетилхолин, гистамин, ионы Н+ и К+, эндоген­ ные опиодные пептиды. Эмоциональные и поведенческие ре­ акции, сопровождающие боль, зависят также от морфологиче­ ского и функционального состояния органов и систем, множе­ ства психологических и социальных факторов. Согласно тео­ рии «воротного контроля» на каждом уровне на импульс оказывается возбуждающее или тормозящее воздействие со стороны коллатеральных аксонов, а также восходящих или ни­ сходящих путей ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Болевые рецепторы полых органов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желч­ ные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеют­ ся и в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка и их растяжение также сопровождается бо­ лью. Болевые рецепторы локализуются также в париетальной брюшине и брыжейке, тогда как в висцеральной брюшине и большом сальнике они отсутствуют.

Классификация. По скорости развития и продолжитель­ ности абдоминальные боли подразделяются на мгновенно, быстро возникающие (в течение нескольких минут) и медлен­ но возникающие, а также интермиттирующие и коликообраз­ ные (могут длиться часами). На практике наиболее принятым является подразделение боли по типу течения на транзиторные, острые и хронические.

Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кож** и других тканей тела при отсутствии значимого повреждения тканей (например, во время внутримышечной или внутривенной инъекции). Острая боль развивается, как правило, быстро, реже - постепенно, не­ разрывно связана с вызвавшим ее повреждением, определяет­ ся временем восстановления поврежденных тканей или про­ должительностью дисфункции гладкой мускулатуры (минуты, редко - несколько часов).

Боль в животе, ощущаемая пациентом в течение 1-3 не­ дель, когда причина ее на момент обращения не установлена, определяется как «острая абдоминальная боль».

305

Последняя в свою очередь подразделяется на острую «хирур­ гическую» (острый живот) и острую «нехирургическую» боль.

Хроническая боль, по определению JASP, - это боль, про­ должающаяся сверх нормального периода заживления (более трех месяцев). Хроническая боль развивается постепенно, со­ храняется или рецидивирует в течение нескольких недель, ме­ сяцев или даже лет, обычно с периодами нарастания и сти­ хания. Хроническая боль может стать самостоятельной бо­ лезнью.

Выделяют особые разновидности хронической боли:

•гипералгезию (гиперчувствительность, преувеличение ощущения боли) - боль, возникающую при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов:

•аллодинию (боль под воздействием стимулов неповреж­ дающей интенсивности, например прикосновение, давление, любой другой стимул);

•спонтанные болевые спазмы - боли, возникающие при отсутствии инициирующих стимулов.

Хроническая абдоминальная боль органически входит в понятие «диспепсия».

По механизму возникновения абдоминальные боли подраз­ деляются на висцеральные, париетальные (соматические, пе­ ритонеальные), отраженные (иррадиирующие) и функцио­ нальные (психогенные).

Клиническая картина и диагностика. В клинической практике чаще всего встречаются первые два патогенетиче­ ские варианта боли.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов в органах брюшной полости и проводится симпати­ ческими волокнами. Основными ее причинами являются: вне­ запное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (дистензионная боль), спазм гладких мышц (спастиче­ ская боль), растяжение капсулы паренхиматозных органов и натяжение брыжейки (дистензионная боль), сосудистые нару­ шения (ишемическая боль), воспалительные изменения в ор­ ганах и тканях и др. Обычно такая боль, как правило, тупая, иногда схваткообразная, без четкой локализации. Боль, обус­ ловленная поражением непарных органов, проецируется бли­ же к средней линии, часто сопровождается выраженными ве­ гетативными реакциями (потливость, бледность, беспокой­ ство, тошнота), сердечно-сосудистыми проявлениями (повы­ шение или снижение АД, учащение или урежение пульса).

306

Пациенты обычно пытаются найти положение, при котором боли уменьшаются.

Характерные зоны восприятия висцеральной боли:

•эпигастральная область (эпигастрий) - при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, ниж­ него отдела пищевода;

•периумбиликальная область (мезогастрий) - при заболе­ ваниях различных отделов кишечника, чаще тонкой и слепой кишки, почек (при их опущении), брюшной аорты;

•гипогастральная область (гипогастрий) - при патологии толстого кишечника и органов малого таза.

Точная локализация висцеральной боли сложна, поскольку ин­ нервация большинства внутренних органов мультисегментарна.

Париетальная боль обусловлена патологическими процес­ сами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спиномозговых нервов, и проводится этими нервами, спиноталамическим пучком в головной мозг. Основ­ ными причинами этой боли являются повреждения брюшной стенки и брюшины.

По сравнению с висцеральной, париетальная боль имеет бо­ лее постоянный и интенсивный характер, она режущая или пе­ кущая, усиливается от механических воздействий (кашля, глу­

бокого дыхания, движения, пальпации) и вызывает защитный рефлекс в виде напряжения мышц брюшной стенки. Обычно пациенты лежат неподвижно, избегают движений, тряски.

Париетальная боль развивается внезапно или постепенно, длится более или менее продолжительное время и стихает по­ степенно. При пальпации выявляются ограниченные болевые области и точки, симптомы раздражения брюшины. Такая боль обычно сопровождается общей воспалительной реакцией, воз­ можны рефлекторные явления, например при перфорации язвы наблюдаются брадикардия, экстрасистолия, коллапс.

Париетальной боли присуща иррадиация, при этом иррадиирующая боль может быть более интенсивной, чем «основ­ ная». Пациенты, как правило, могут точно определить локали­ зацию париетальной боли и указать конкретную точку одним или двумя пальцами. Реже пациент указывает локализацию боли ладонью, но и в этом случае она является ограниченной.

Характерны следующие проекции париетальной боли:

• эпигастральная область - при заболеваниях желудка, пи­ щевода, диафрагмы, реже - желчных путей, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, эпигастральной грыже, рас-

307

сдаивающей аневризме аорты, а также нередко отраженные боли, обусловленные патологическими процессами в грудной полости;

•правый верхний квадрант живота - при патологии желч­ ных путей и печени, двенадцатиперстной кишки (головка под­ желудочной железы), патологии правой почки и печеночного изгиба ободочной кишки;

•левый верхний квадрант живота - при патологии желудка (фундальный отдел), поджелудочной железы, левых отделов толстого кишечника, левой почки, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки, а также при грыже пищеводного от­ верстия диафрагмы;

•правый нижний квадрант живота - при аппендиците, ме­ зентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля, пораже­ нии нижнего отрезка подвздошной кишки, правой почки и по­ ловых органов;

•левый нижний квадрант живота - при патологии сигмо­ видной кишки, левой почки, половых органов.

Отраженная (иррадиирующая) боль локализуется в раз­

личных областях, удаленных от патологического очага, но имеющих общую корешковую иннервацию с органами брюш­ ной полости. Такая боль возникает при особенной интенсив­ ности висцеральной боли (например, желчной колике) или при повреждении органа (например, ущемленной грыже). При по­ вышении давления в кишечнике появляется висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при холецистите - в надключичную область, правое плечо, правую лопатку.

Функциональная (психогенная) боль возникает при отсут­ ствии висцеральной или соматической причины или когда эти причины играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особое значение в возникновении психогенной боли имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осозна­ ется пациентами. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когни­ тивных, социальных факторов, психологической стабильно­ стью пациента и его прошлым «болевым опытом».

Основными признаками функциональных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и соче­ тание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются после купирования болей других типов, существенно транс­ формируя их характер, что необходимо учитывать при диффе­ ренциальной диагностике и терапии.

308

В соответствии с Римским III Консенсусом (2006) следует выделять абдоминальную боль при функциональных рас­ стройствах конкретных органов пищеварения (например, функциональной диспепсии, синдроме раздраженного кишеч­ ника, функциональной боли за грудиной, дисфункции желчно­ го пузыря и/или сфинктера Одди и др.) и функциональный абдоминальный болевой синдром (ФАБС), или синдром функ­ циональной абдоминальной боли.

Ф у н к ц и о н а л ь н ы й а б д о м и н а л ь н ы й б о л е в о й с и н д р о м представляет собой хроническое болевое расстрой­ ство с локализацией в животе при исключении других функци­ ональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР) с боле­ вым синдромом, а также симуляции. Как и при других ФЖКР, при ФАБС не должно быть каких-либо структурных или мета­ болических нарушений, которые могли бы объяснить име­ ющуюся симптоматику. Боль является постоянной или почти постоянной либо часто рецидивирующей, продолжающейся не менее 6 месяцев, отличается непрогрессирующим течением. Обычно пациенты ФАБС описывают абдоминальную боль в эмоциональных терминах как охватывающую обширные анато­ мические области, реже - локализованную как один из других болевых симптомов, начавшихся нередко в детстве, и имеющую связь с аффективными расстройствами, особенно тревогой и депрессией. При осмотре брюшной стенки можно увидеть по­ слеоперационные рубцы - следы необоснованных хирургиче­ ских вмешательств, не изменивших болевой синдром.

Типичным для ФАБС считаются симптом закрытых глаз и симптом фонендоскопа.

Симптом закрытых глаз заключается в том, что при пальпа­ ции врачом живота пациент с ФАБС закрывает глаза, тогда как при органической причине боли пациент открытыми глазами следит за врачом, опасаясь усиления боли.

Симптом фонендоскопа: осторожное надавливание мем­ браной фонендоскопа на переднюю брюшную стенку в обла­ сти, указываемой пациентом, при ФАБС не вызывает усиления боли, а при органической патологии эта манипуляция очень болезненна.

Признаками, исключающими ФАБС, являются:

•немотивированная потеря массы тела;

•ножные боли;

•начало заболевания в возрасте старше 50 лет;

•лихорадка;

309

•любые изменения, выявленные при непосредственном исследовании пациента (увеличение печени, селезенки, лим­ фоузлов и т.д.);

•любые изменения лабораторных показателей крови, мочи, кала (положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейко­ цитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитопения/тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия и др.);

•любые изменения, выявленные с помощью инструменталь­ ных исследований (камни в желчном пузыре, кисты поджелу­ дочной железы, расширение общего желчного протока и др.).

Согласно рекомендациям JASP при оценке болевого син­ дрома следует применять алгоритм PQRST: Р (palliate) - фак­

времени (продолжительность боли).

Практически выраженность болевого синдрома оценивает­ ся комплексно с использованием вербальной, поведенческой, балльной и других характеристик боли:

• информация от пациента (словесная, с помощью ранго­ вых шкал - числовой, вербально ранговой, визуальной анало­ говой, цветовых шкал, опросников и др.):

□числовая ранговая шкала - пациент должен выбрать число (от 1 до 5 или до 10), отражающее интенсивность боли. Вербально ранговая шкала содержит набор слов - дескрипто­ ров боли, отражающих степень нарастания боли: 0 - нет боли;

1- слабая (чуть-чуть); 2 - умеренная (болит); 3 - сильная (очень болит); 4 - очень сильная боль; 5 - нестерпимая (невы­ носимая) боль;

□визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): 0 - отсут­ ствие боли; до 2 см - слабая боль; до 4 см - умеренная боль; до 6 см - сильная боль; до 8 см - сильнейшая; до 10 см - невыно­ симая боль;

•наблюдение за пациентом во время боли (поведенческие и психологические параметры: мимические гримасы, лежит неподвижно, возбужден, плачет, бледность, потливость, дискоординация дыхания, активные движения в суставах и др.);

•данные физикального исследования, включая детальный расспрос, оценку семейного анамнеза, исследование всех сис­ тем, в том числе локализация боли, ее связь с другими симпто­ мами (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушение стула

310