zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Дифференциальная диагностика ХБХ проводится с дискинезией желчевыводящих путей, стенокардией, дуоденитом, хроническим гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперст­ ной кишки, хроническим панкреатитом, синдромом раздра­ женного кишечника, раком желчного пузыря.

Лечение. При выраженном обострении ХБХ показано стационарное, при легком - амбулаторное лечение, постель­ ный или полупостельный режим в течение 7-10 дней (до ис­ чезновения боли). Очень важно обеспечение психоэмоцио­ нального комфорта, особенно при гипермоторной дискине­ зии. При гипокинетической дисфункции постельный режим не рекомендуется.

Ведущим лечебным фактором является диетотерапия. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня рекомендуется только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника, ми­ неральная вода без газа) небольшими порциями, до 6 стаканов в сутки, несколько сухариков. По мере улучшения состояния в ограниченном количестве разрешаются слизистые супы, каши из манной, овсяной, рисовой круп, кисели, желе, муссы. В дальнейшем включаются нежирные сорта мяса и рыбы в от­ варном виде, молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день, небольшими пор­ циями, желательно в одни и те же часы (последний прием пищи - за 2 ч до сна), что способствует регулярному опорож­ нению желчного пузыря. Целесообразна индивидуальная кор­ рекция лечебного питания с учетом имеющихся у пациента со­ путствующих заболеваний.

Полезны 1-2 раза в неделю разгрузочные дни: творожно­ кефирный, рисово-компотный, арбузный или виноградный (до 2 кг на 6 приемов) и др.

После купирования обострения рекомендуется диета П. Необходимым условием является соблюдение режима пита­ ния - 4-5-разовый прием пищи, небольшими порциями, в одно и то же время, что способствует нормализации давления в две­ надцатиперстной кишке и лучшему оттоку желчи. Целесоо­ бразно добавлять к пище пшеничные отруби (до 30 г в сутки в течение 4-6 недель), растительные масла (подсолнечное, олив­ ковое, кукурузное, соевое и др.) до 50% от общего количества жира, принимаемого пациентом в пищу, фрукты, овощи (кро­ ме бобовых), ягоды (кроме брусники и красной смородины).

381

При гипермоторной дисфункции желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры необходимо упо­ треблять продукты, содержащие магний (гречневая крупа, пше­ ничные отруби, пшено, белокочанная и другие виды капусты).

При гипо- и атонии желчного пузыря рекомендуется (если отсутствуют противопоказания) употреблять сливочное масло, сметану, сливки, яйца всмятку, черный ржаной хлеб, продук­ ты, богатые клетчаткой, отруби в виде добавки к пищевым продуктам, что способствует регулярному опорожнению ки­ шечника и рефлекторному стимулированию моторной актив­ ности желчевыводящих путей.

В период обострения заболевания для устранения болевого синдрома и гиперкинетической дискинезии используются пе­ риферические М-холинолитики (0,1% раствор атропина суль­ фата по 1 мл, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата по 1-2 мл, 0,1% раствор метацина по 2 мл, 2% раствор бускопана по 1 мл подкожно) в сочетании с миотропными спаз­ молитиками (2% раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл,

2% раствор но-шпы по 2-4 мл внутримышечно), что более эф­ фективно купирует приступ боли. При выраженном болевом синдроме одновременно вводятся 50% раствор анальгина по 2 мл, баралгин - 5 мл, 1-2% раствор промедола - 1 мл вну­ тримышечно или внутривенно.

В начале приступа желчной колики боль может купировать­ ся приемом 0,0005 г нитроглицерина под язык.

Среди холинолитиков препаратом выбора является селек­ тивный Mj-холинолитик - 0,5% раствор пирензепина (гастроцепина) по 2 мл 2 раза в день парентерально в течение 5-7 суток с последующим переходом на пероральный прием в дозе 50 мг 2 раза в день за 30 мин до еды. Он может быть на­ значен и пациентам с гипотонической дисфункцией, посколь­ ку не влияет на тонус желчного пузыря.

Выраженным спазмолитическим эффектом пролонгирован­ ного действия обладает мебеверина гидрохлорид (дюспаталин)

в капсулах по 0,2 г 2 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 недель, обладающий одновременно спазмолитическим и желчегонным действием, нормализующим влиянием на муску­ латуру кишечника, не вызывающим при этом нежелательную гипотонию. При длительном лечении ХБХ эффективность бо­ леутоляющих препаратов существенно повышается при вклю­ чении в лечебный комплекс седативных средств, нормализу­ ющих психоэмоциональный статус пациента (адаптол, амитриптилин, тазепам, седуксен и др.).

382

Для устранения болевого синдрома при гипотонической дискинезии и перихолецистите используются НПВП (диклофенак, ортофен, ибупрофен и др.), баралгин, прокинетики - домперидон (мотилиум) или метоклопрамид (церукал, реглан)

по 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды в течение 10-14 дней. В дальнейшем эти препараты могут применяться по необ­

ходимости или повторными курсами.

Основой медикаментозного лечения при выраженном обо­ стрении ХБХ (постоянный болевой синдром, диспептические расстройства, наличие острофазовых лабораторных показате­ лей, соответствующая эхографическая картина) является анти­ бактериальная терапия. Выбор препарата зависит от вида воз­ будителя, выявленного при посеве желчи (проводится редко!), чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности его проникать и накапливаться в желчи. Наибо­ лее эффективными из них являются антимикробные препара­ ты из группы фторхинолонов: норфлоксацин (полиции) по 0,4 г 2 раза в сутки; офлоксацин (таривид, заноцин) по 0,2 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин (ципробай, ципролет) по 0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин (таваник, лефокцин) по 0,5 г 2 раза в сутки, перфлоксацин (<абактал) по 0,4 г 2 раза в день; макроли­ ды: эритромицин по 0,25 г 4 раза в сутки, азитромицин (сумамед) по 0,5 г 1 раз в сутки, кларитромицин (клацид) по 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицин (рулид) по 0,1 г 2 раза в сутки, мидекамицин (макропен) по 0,4 г 2 раза в сутки и полусинтетические тетрациклины - доксициклин (вибрамицин, солютаб, медамицин, юнидокс) по 0,1 г 2 раза в сутки, метациклин по 0,15-0,3 г 4 раза в сутки.

Менее эффективны полусинтетические пенициллины - ам­ пициллин по 0,5 г 4 раза в сутки, оксациллин по 0,5 г 4 раза в сут­ ки, оксамп (ампициллин + оксациллин) по 0,5 г 4 раза в день, ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки, а также феноксиметилпенициллин

по 0,25 г 6 раз в сутки. Лучше при этом использовать защищен­ ные формы: ампициллин/сульбактам внутримышечно или вну­ тривенно по 1,5 г 2 раза в сутки; амоксицилин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) внутривенно или внутримышечно в суточ­ ной дозе 3,6-4,8 г, внутрь по 625, 825 мг или 1 г 3 раза в день.

Применяются и препараты других групп, хорошо проника­ ющие в желчь: ко-тримоксазол (бисептол, бактрим) в дозе 480-960 мг 2 раза в день, производные нитрофурана (фурадонин, фурагин, фуразолидон по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день после еды), производные оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК по

383

0,1 г 4 раза в день), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм по 0,5 г 3-4 раза в день), метронидазол (трихопол) по 0,25-0,5 г 4 раза в день и др.

При амбулаторном лечении пациентов предпочтительнее пероральный прием антибактериальных средств, в стациона­ ре - парентеральное введение антибиотиков (ампиокс по 1 г 4 раза в день; клафоран, кефзол, цепорин - по 0,5-1 г 3 раза в день, 30% раствор линкомицина по 2 мл 2-3 раза в день и др.).

Продолжительность лечения антибактериальными препа­ ратами - 7-10 дней. При необходимости лечение можно по­ вторить после 3-дневного перерыва.

Антибактериальные препараты целесообразно сочетать с желчегонными средствами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие (циквалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой; оксафенамид по 0,25 г 3 раза в день перед едой и др.).

При лямблиозном холецистите проводится лечение одним из следующих препаратов: фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней; фазижин 2,0 г на прием однократно; метрони­ дазол (трихопол) по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 5-7 дней; аминохинолин по 0,1 г 3 раза в день после еды в течение 5 дней (через 10 дней лечение аминохинолином повторяется).

После окончания антибиотикотерапии для восстановления полостного пищеварения показано применение ферментных препаратов (панкреатин по 0,25-0,5 г 3 раза в день, фестал по 1-2 драже 3 раза в день, мезим форте по 1-2 драже 3 раза в день, панцитрат по 10-25 000 ЕД 3 раза в день, креон по 1025 000 ЕД 3 раза в день во время еды и др.).

После стихания воспалительного процесса показаны жел­ чегонные средства, которые по механизму действия подразде­ ляются на препараты, усиливающие образование и выделение желчи (холеретики), и препараты, стимулирующие желчевыделение (холекинетики).

К группе холеретиков относятся:

• препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 2 месяцев; холензим - по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 не­ дель; лиобил - по 0,2 г 3 раза в день в конце еды 3 раза в день в течение 2 месяцев; хологон - по 0,2 г 3 раза в день до еды в тече­ ние 3-4 недель; фестал (комбинированный препарат) по 1-2 таб­ летке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель; дигестал - по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 4 недель;

384

•синтетические препараты: циквалон - по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой в течение 3-4 недель; оксафенамид - по 0,25 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Все они обладают дополни­ тельным противовоспалительным и антимикробным действи­ ем, подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике;

•препараты растительного происхождения: фламин - по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение месяца; хологол - по 5 капель на сахаре 3 раза в день перед едой в течение 3-4 не­ дель; холосас (сироп из сгущенного водного экстракта шипов­ ника и сахара) по 1-2 ч. ложки 2-3 раза в день перед едой в те­ чение 2-4 недель; хепель - по 1 таблетке 3 раза в день сублинг­ вально в течение 2-3 недель; гепабене (комбинированный пре­ парат из экстракта дымянки и сухого экстракта расторопши пятнистой) по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 3-4 недель; гепатофальк планта (комбинированный препарат из экстракта расторопши пятнистой, чистотела большого и яванского турмерика) по 2 капсулы 3 раза в день перед едой в течение 2 недель, затем по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1-3 месяцев; отвар цветов бессмертника (6-12 г сырья на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплом виде 2-3 раза в день за 15 мин до еды; отвар кукурузных рылец (10 г сырья на 200 мл воды) по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды или в виде спирто­ вого экстракта по 30-40 капель 3 раза в день в течение 3-5 не­ дель; настой мяты перечной (5 г сырья на 200 мл воды) по 1/2— 1/3 стакана 2-3 раза в день за 15 мин до еды в течение 2-4 не­ дель; отвар плодов шиповника (10 г сырья на 200 мл воды) по 1/3 стакана 2-3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель; от­ вар петрушки (6-12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана 3 раза в день за 15 мин до еды в течение 2-4 недель; отвар или настой зверобоя (5 г сырья на 200 мл воды) по 1/3 стакана 2-3 раза в день за 15 мин до еды в течение 2-3 недель. Существуют и офи­ циальные желчегонные сборы трав (холафлукс и др.);

•гидрохолеретики - в основном минеральные воды «Ес­ сентуки» № 17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо мине­ рализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Нарзан», «Арзни», «Смирновская», «Славяновская», которые назнача­ ются по 1/2 стакана 3-4 раза в день за 20-30 мин до еды, а при хорошей переносимости - по 1 стакану 3—4 раза в день.

Холекинетики повышают тонус и сократительную актив­ ность желчного пузыря, вызывают расслабление сфинктеров Люткенса и Одци, рекомендуются при ХБХ с гипомоторной

дискинезией. Наиболее часто применяются 10%растворы сор­ бита или ксилита по 50 мл 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 1 месяца; хофитол - по 2-3 таблетки 3 раза в день пе­ ред едой в течение 2-3 нед; 20-25% раствор магния сульфата

по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней; берберин (ал­ калоид барбариса) - по 1-2 таблетки по 0,005 г 3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель или спиртовая настойка бар­ бариса по 25 капель 3 раза в день перед едой; карлсбадская соль - по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды; от­ вар пижмы (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2-3 недель; масло подсолнечное,

3-4 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев.

Эффективным методом улучшения оттока желчи при ги­ потонической дисфункции является беззондовый дуоденаль­ ный тюбаж («слепое» дуоденальное зондирование) с приме­ нением одного из желчегонных средств группы холекинетиков. При этом пациент в положении лежа на правом боку кла­ дет грелку на область подреберья, выпивает в течение 5-10 мин магния сульфата, ксилита или сорбита по 20-25 г на 100-150 мл теплой кипяченой воды; карловарской соли или соли «Барбара» - по 2 чайные ложки на 1 «ртакан теплой воды; растительного масла (подсолнечное, оливковое, куку­ рузное) - по 2-3 столовые ложки и в таком положении пре­ бывает в течение 1,5-2 ч. Тюбаж проводится 1-2 раза в неде­ лю или через день в зависимости от необходимости в течение 2-3 месяцев (иногда до полугода), с перерывами между кур­ сами в 5-7 дней. Целесообразно чередовать приемы различ­ ных средств.

Тюбажи при гипермоторной дисфункции не рекомендуют­ ся, поскольку они способствуют повышению мышечного то­ нуса желчного пузыря.

Более сложный (комбинированный) тюбаж применяется пациентам с атонией желчного пузыря. При этом пациент на­ тощак принимает 15-20 г магния сульфата или карловарской соли, или соли «Барбара», разведенных в 100 мл теплой воды, затем ложится на правый бок с подушкой на 40 мин. После этого он дополнительно принимает 15—20 г ксилита или сор­ бита, разведенных в 100 мл теплой воды, или 30-35 мл рас­ тительного масла, либо 2 сырых желтка, которые можно заме­ нить тремя таблетками аллохола, фламина, холагола. При ги-

386

исргонусе сфинкеров Люткенса и Одди назначают спазмоли­ тики (метацин, папаверин, но-шпу, одестон, дюспаталин

и др.). Такой тюбаж способствует максимально возможному сокращению и опорожнению желчного пузыря.

В период ремиссии хронического бескаменного холецисти­ та рекомендуется прием минеральных вод курсами по 4 недели 2 раза в году, а также по показаниям физиотерапевтическое ле­ чение для нормализации функции желчевыводящих путей.

При сочетании хронического холецистита с гипермоторной дисфункцией желчевыводящих путей назначают «Нарзан», «Нафтусю», «Смирновскую», «Славяновскую», «Ессентуки» № 4 и № 20 от 0,5 до 1,5 стакана 3 раза в день в подогретом до температуры 40-45 °С виде.

При сочетании хронического холецистита с гипомоторной дисфункцией наиболее показаны «Боржоми», «Арзни», «Моршин», «Березовские минеральные воды», «Баталинская», «Ес­ сентуки» № 17 комнатной температуры (холодные) - по 0,5 ста­ кана 3 раза в день. Время приема минеральных вод зависит от состояния секреторной функции желудка (при сниженной се­ креции - за 30 мин, при повышенной - за 1,5 ч до еды).

Из физиотерапевтических процедур при хроническом холе­ цистите с гипермоторной дисфункцией желчевыводящих пу­ тей рекомендуются индуктотермия, УВЧ-терапия, микровол­ новая терапия, ультразвук высокой интенсивности (0,8-1,0 Вт/см2), электрофорез с сульфатом магния и спазмолитиками, грелка, аппликации парафина, озокерита, гальваногрязи, радоновые, хвойные, сероводородные ванны (по 10-12 сеансов на курс ле­ чения). При хроническом холецистите на фоне гипомоторной дисфункции применяются синусоидальные модулированные токи, ультразвук низкой интенсивности (0,2 Вт/см2), электро­ форез с хлористым кальцием или прозерином, бальнеотерапия (углекислые, жемчужные и другие ванны).

При развитии осложнений (эмпиема желчного пузыря, перихолецистит, сморщенный, «отключенный» желчный пузырь, водянка желчного пузыря и др.) необходима консультация хи­ рурга и решение вопроса о хирургическом лечении.

Санаторно-курортное лечение показано пациентам ХБХ не ранее чем через 2 месяца после обострения при отсутствии желтухи, холангита и перихолецистита. Пациенты направля­ ются на бальнеогрязевые курорты «Криница», «Нарочь», «Друскининкай», «Трускавец», «Моршин», «Ессентуки» и др.

387

Медико-социальная экспертиза. При оценке состояния трудоспособности пациентов с ХБХ учитываются частота, длительность, тяжесть обострения заболевания и болевого синдрома, характер осложнений, функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопутствующие заболевания. Не менее важное значение имеют виды и условия трудовой деятельности пациентов.

При латентном течении ХБХ, редких и нетяжелых присту­ пах болевого синдрома пациенты, как правило, трудоспособ­ ны в своей профессии, если она не содержит производствен­ ных факторов, отрицательно влияющих на их состояние здо­ ровья (постоянное значительное физическое и эмоциональное напряжение, сотрясение и длительное вынужденное положе­ ние тела, командировки, неблагоприятные метеорологические условия и др.). В таких случаях целесообразно решение во­ проса о трудоустройстве через ВКК.

При обострении заболевания средняя продолжительность временной нетрудоспособности составляет 10-14 дней, при тяжелом - 20-22 дня. Критериями восстановления трудоспо­ собности являются ликвидация клинико-лабораторных пока­ зателей активности воспалительного процесса и купирование выраженных дискинетических расстройств.

Диспансеризация. Пациенты ХБХ находятся на учете у участкового терапевта. Объем и кратность динамического на­ блюдения зависят от степени тяжести заболевания. При легкой степени (без частых обострений) пациенты осматриваются 1 раз в год, с частыми обострениями - 2-3 раза в год терапев­ том (гастроэнтерологом и хирургом по показаниям). Прово­ дятся общий анализ крови, мочи, кала, биохимическое иссле­ дование крови (билирубин, холестерин, общий белок, протеинограмма) 1-2 раза в год, УЗИ печени и желчных путей 1 раз в год, ФЭГДС 1 раз в 2 года (при наличии гастродуоденальной патологии - 1 раз в год), дуоденальное зондирование и иссле­ дование секреторной функции желудка по показаниям.

Лечебно-оздоровительные мероприятия предусматривают соблюдение пациентом диеты и режима питания, периодиче­ ский прием желчегонных средств и панкреатических фермен­ тов, минеральных вод, санацию имеющихся хронических оча­ гов инфекций, трудоустройство по показаниям, ФТЛ, занятия ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Профилактика. Первичная профилактика ХБХ обеспечи­ вается особенностями образа жизни пациента (рациональное питание, достаточная физическая активность, занятия физ­

388

культурой, туризм, спорт), способствующими поддержанию идеальной массы тела с учетом возраста, пола и профессии. При этом необходимо исключать обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напит­ ками. Не менее важным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости, не менее 1,5-2 л

втечение дня, равномерно. Мероприятия по укреплению нерв­ ной системы и выработке адекватных нервно-психических ре­ акций на внешние раздражители являются важнейшими в предупреждении функциональных расстройств желчного пу­ зыря и желчных протоков, обычно сочетающихся с ХБХ.

Большую роль играет регуляция опорожнения кишечника,

впервую очередь профилактика запоров, которые в этиологи­ ческом и патогенетическом отношении имеют большое зна­ чение в нарушении моторики желчных путей и проникнове­ нии в них инфекции.

Обязательным условием профилактики ХБХ является сана­ ция хронических очагов инфекции любой локализации, а так­ же соответствующее лечение хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения, особенно, холедоходуоденопанкреатической зоны, и дискинезий желчных путей.

Вторичная профилактика ХБХ осуществляется проведени­ ем мероприятий по диспансеризации пациентов.

Хронические гепатиты (МКБ-10 - В18, В19, К73ЧС73.2, К73.8, К73.9)

Хронический гепатит (ХГ) - полиэтиологическое диф­ фузное воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев после первоначального выявления и/или воз­ никновения, характеризующееся дистрофией и некрозом гепа­ тоцитов, инфильтрацией портальных трактов, адекватной ре­ генерацией печеночных клеток с сохранением дольковой структуры печени.

Этиология и патогенез. Основные причины хронического гепатита:

•вирусная инфекция (вирусы гепатита В, С, D и др.);

•хроническое злоупотребление алкоголем;

•выраженные первичные аутоиммунные процессы (не свя­ занные с вирусной инфекцией);

•влияние облигатных (салицилаты и другие НПВП, тетрациклины, анаболические стероиды, 6-меркаптопурин, мето­

389

трексат) и факультативных гепатотоксических средств (фторотан, хлорпромазин, аминазин, изониазид, метилдофа, нитрофурантоин и др.);

•токсическое влияние химических средств (4-хлористый углерод, тринитротолуол, инсектофунгициды и др.);

•наследственные метаболические дефекты (болезнь Виль­ сона-Коновалова, недостаточность a j-антитрипсина).

Подавляющее большинство случаев болезни обусловлены гепатотропными вирусами В, С и D. Роль других гепатотропных вирусов (F, G, TTV, SENV и пр.) пока до конца не изучена. Пере­ ход острого гепатита В в хронический составляет 5-10%, дости­ гая 80% при суперинфицировании вирусом гепатита D (изолиро­ ванно хронический гепатит D не встречается, всегда ко-инфекция

свирусом В), а при остром гепатите С - у 50-80%, если в острой фазе болезни не проводилась противовирусная терапия.

В развитии хронического вирусного гепатита важное зна­ чение имеют два фактора: длительная репликация вируса в пе­ чени и состояние иммунной системы организма. При сохраня­ ющейся репликации вируса продолжается инфицирование здоровых гепатоцитов, причем вирусы гепатита С и D оказы­ вают прямое цитопатическое действие, а иммунокомпетентные клетки (Т-лимфоциты) при неполноценности или дефекте иммунной системы не способны элиминировать вирус или контролировать его активность, что способствует хронизации воспалительного процесса. Последний усугубляется под влия­ нием других возможных невирусных повреждающих агентов (алкоголь, химические токсические вещества, лекарственные препараты и др.).

Пораженные гепатоциты приобретают новые антигенные детерминанты (становятся аутоантигенами), происходит обра­ зование специфических антител, формирование иммунных комплексов, обладающих повреждающим действием как к из­ мененным, так и неизмененным гепатоцитам.

Следует отметить, что С-вирус обладает наиболее высоким потенциалом хронизации, обусловленным низкой активно­ стью Т-клеточного ответа и высокой изменчивостью (неэф­ фективность антителообразования).

Клеточные и гуморальные иммунные реакции поддержива­ ют иммуновоспалительный процесс в печени различной сте­ пени выраженности. В зависимости от преимущественного поражения паренхимы или ретикулогистиоцитарной стромы органа морфологическая картина характеризуется проникно­

390