zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfсвидетельствует о глубоком повреждении клубочкового фильтра почек;
•высокоселективная, или селективная, протеинурия (вы деление низкомолекулярных белков - альбуминов, пре- и постальбуминов).
> По состоянию структурных изменений нефрона:
•физиологическая (отсутствуют структурные изменения нефрона);
•патологическая (обнаруживаются структурные измене ния).
Физиологическая протеинурия является минимальной (до 1 г/л), преходящей, связана с действием причинного фактора, а по патогенезу относится к ренальной протеинурии, так как счи тается, что основополагающее значение в ее происхождении имеет нарушение почечного кровообращения и повышение про ницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови.
Выделяют следующие виды физиологической протеинурии:
•алиментарная - после употребления большого количества белковой пищи;
•«маршевая», или рабочая - после значительной физиче ской нагрузки у спортсменов, солдат;
•эмоциональная - при стрессовых ситуациях;
•центрогенная - после сотрясения мозга или приступа эпилепсии;
•лихорадочная —при заболеваниях, протекающих с высо кой температурой;
•пальпаторная - в результате глубокой пальпации почек;
•ортостатическая - возникает у лиц молодого возраста с астеническим телосложением в связи с усилением пояснично го лордоза в положении стоя. Особенностью данного вида про теинурии является отсутствие белка в утренней моче (появля ется только в дневной, так как связана с пребыванием пациента
ввертикальном положении) и наличие умеренной или выра женной протеинурии (от 1 г/л до 3-6 г/л). Ряд авторов исклю чают физиологический характер ортостатической протеину рии, так как с помощью биопсий были выявлены морфологи ческие изменения (очаговые изменения в базальных мембра нах клубочковых капилляров) в почках.
Патологическая протеинурия (обнаруживаются структур ные изменения) наблюдается при миеломной болезни, различ ных заболеваниях почек и мочевыводящих путей, имеет по стоянный характер, но может отличаться по количеству выде
461
ляемого белка с мочой (минимальная, умеренная и выражен ная) и по уровню поражения (преренальная, ренальная и постренальная).
> По уровню поражения:
•преренальная - обусловлена заболеваниями и патологи ческими состояниями (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, выраженный гемолиз и др.), которые приводят к изменению в плазме крови концен трации белка, количества и качества белковых фракций, появлению патологических белков;
•ренальная: гломерулярная (гломерулонефрит, поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, амилоидоз почек, артериальная гипертензия, за стойная почка, диабетический гломерулосклероз), ка нальцевая (интерстициальный нефрит, пиелонефрит, синдром Фанкони) и физиологическая (см. выше);
•постренальная - обусловлена выделением с мочой слизи
ибелкового экссудата при воспалении мочевых путей (мочекаменная болезнь, цистит, простатит, уретрит).
Пре- и постренальная протеинурия по количеству выделяе мого с мочой белка являются, как правило, минимальными.
Лейкоцитурия - выделение с мочой лейкоцитов выше нор мы: в общем анализе мочи - более 5-6 в поле зрения, в анализе мочи по Нечипоренко - более 2,5* 106/л, по Аддису - Каковско му - более 4,Ох106/сут. Лейкоцитурия может указывать на пато логию почек, мочевыводящих путей, предстательной железы.
По количеству экскретируемых лейкоцитов выделяют:
•незначительную лейкоцитурию (10-40 лейкоцитов в по ле зрения);
•умеренную лейкоцитурию (41-100 лейкоцитов в поле зрения);
•выраженную лейкоцитурию, или пиурию (лейкоциты по крывают все поле зрения или встречаются скоплениями).
Незначительная или умеренная преходящая лейкоцитурия мо жет присутствовать в первые дни острого шомерулонефрита, при хронической почечной недостаточности, вследствие гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического томерулосклероза, нефротического синдрома различной этиологии. Выраженная пиурия наблюдается при гидронефрозе, гнойном пиелонефрите.
Лейкоцитурия может быть следствием поражения как гло мерулярного фильтра почки (лимфоцитарная лейкоцитурия), так и чашечно-лоханочной, канальцевой систем почек, моче выводящих путей (нейтрофильная лейкоцитурия).
462
Лимфоцитарная лейкоцитурия характерна для аутоиммун ного, асептического процесса, свойственного поражениям па ренхимы почек, часто сочетается с протеинурией (более 1 г/л), гематурией, цилиндрурией.
Нейтрофильная лейкоцитурия свидетельствует о бактериаль ном характере процесса (инфекции мочевыводящих путей, пие лонефрит), как правило, сочетается с минимальной протеинури ей (до 1 г/л), бакгериурией, возможно наличие различного рода солей. Уровень поражения при нейтрофильной лейкоцитурии устанавливается с помощью трехстаканной пробы Томпсона: об наружение лейкоцитов в 1-м стакане свидетельствует о пораже нии уретры и (или) простаты, во всех трех стаканах - о пораже нии почек, в 3-м стакане - о патологии мочевого пузыря.
При длительной, упорной лейкоцитурии с периодической гематурией следует исключить туберкулез почки.
Эритроцитурия, или гематурия - выделение с мочой эри троцитов выше нормы: в общем анализе мочи эритроциты от сутствуют, в анализе мочи по Нечипоренко - более 1,0х106/л, по Аддису - Каковскому - более 2,0x106/сут. Эритроцитурия является характерным признаком острого и хронического гломерулонефрита, интерстициальных нефритов, обусловленных приемом лекарственных средств (аспирин, анальгин, сульфа ниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин и др.). Мо жет встречаться при остром и хроническом калькулезном пие лонефрите, гемморрагической лихорадке, туберкулезе и опу холях почек, геморрагических циститах, мочекаменной болез ни, травмах почек, при вторичном поражении почек (системные васкулиты, СКВ) и в случае передозировки антикоагулянтов.
Гематурия дифференцируется следующим образом. > По количеству, выделяемых с мочой эритроцитов:
•микрогематурия (количество эритроцитов - от единич ных до 100 в поле зрения, окраска мочи не изменяется);
•макрогематурия (эритроциты не поддаются подсчету, гу сто покрывают все поле зрения, моча имеет цвет «мясных
помоев»).
Микрогематурия не может быть случайным явлением, и обнаружение даже 1 - 2 эритроцитов в поле зрения всегда рас сматривается как патологический симптом. Она требует де тального последовательного обследования пациента, так как в большинстве случаев микрогематурия сигнализирует о на чальных стадиях заболевания. Микрогематурия обнаружива ется при гломерулоНефритах, пиелонефритах, циститах, на
4 6 3
чальных формах туберкулеза и опухолей почек и мочевых пу тей, аденоме и раке предстательной железы.
Макрогематурия определяется при опухолях почек и мочево го пузыря, туберкулезе почек, мочекаменной болезни, геморра гическом капилляротоксикозе, передозировке антикоагулянтов.
> По уровню поражения:
•ренальная гематурия (заболевания почек): гломерулярная
инегломерулярная;
•постренальная гематурия (заболевания мочевыво дящих путей).
Гломерулярная гематурия, наблюдаемая при гломерулонефрите, характеризуется наличием измененных (лишенные гемо глобина, выщелоченные) эритроцитов.
Нетомерулярная гематурия характерна для пиелонефрита, мочекаменной болезни, циститов, опухолей, отличается преобла данием неизмененных (содержащие гемоглобин) эритроцитов.
Смешанный характер гематурии наблюдается при опухо лях, туберкулезном поражении почек, поликистозе почек, при IgA-нефропатии (болезнь Берже).
>По сочетанию с болевым синдромом:
•болевая гематурия;
•безболевая гематурия.
Связь гематурии с болями в поясничной области свидетель ствует о ее почечном происхождении (мочекаменная болезнь, опухоли мочевой системы, люмбалгически-гематурический синдром), в то время как сочетание гематурии с дизурическими явлениями указывает на ее пузырное происхождение. Без болевая гематурия свойственна различным нефропатиям.
> По отношению гематурии к фазам мочеиспускания:
•инициальная (кровь появляется в начале мочеиспуска ния в первой порции, остальная моча чистая);
•тотальная (вся моча равномерно окрашена);
•терминальная (кровь только в конце мочеиспускания). При инициальной гематурии источник кровотечения рас
положен в задней уретре. Кровь накапливается в задней уре тре в пространстве между внутренним и наружным сфинкте рами мочевого пузыря и смывается 1-й порцией мочи. Осталь ные порции остаются чистыми, так как кровь из задней уре тры не проникает в пузырь из-за сопротивления его внутреннего сфинктера.
Тотальная гематурия возникает при локализации источника кровотечения в мочевом пузыре, мочеточнике или почке. При этом все три порции равномерно окрашены кровью.
4 6 4
Источником терминальной гематурии являются очаги по ражения (опухоль, язва) мочевого пузыря, расположенные в его шейке и треугольнике. В растянутом состоянии мочевого пузыря они не кровоточат, но на заключительной стадии мо чеиспускания, за счет сокращения всех отделов детрузора и шейки пузыря, зона поражения травмируется и возникает кровотечение.
Наличие гематурии независимо от степени ее выраженно сти у любого пациента требует исключения в первую очередь опухоли и туберкулеза органов мочевой системы, мочекамен ной болезни, а у мужчин старше 50 лет - доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.
Цилиндрурия - выделение с мочой цилиндров, представля ющих слепки, образующиеся в просвете канальцев из белка или клеточных элементов. Данный симптом, свидетельствую щий исключительно о поражении нефрона, изолированно практически не встречается. Цилиндры хорошо выявляются и длительно сохраняются только в кислой моче. При щелочной реакции мочи они не образуются или быстро разрушаются. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.
Гиалиновые цилиндры - это свернувшийся сывороточный белок, профильтровавшийся в почечных клубочках и не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев. Гиали новые цилиндры обнаруживаются в моче при всех заболева ниях почек, сопровождающихся протеинурией. Количество гиалиновых цилиндров зависит от выраженности протеину рии, поэтому данный вид цилиндров характерен для нефроти ческого синдрома. Единичные гиалиновые цилиндры иногда встречаются и в моче здоровых людей, особенно после боль шой физической нагрузки.
Зернистые цилиндры - перерожденные (дистрофически из мененные) клетки эпителия проксимальных отделов канальцев. Данные цилиндры имеют зернистую поверхность за счет нали пания обломков (в виде зерен) распавшихся клеток эпителия на свернувшийся белок и более темную окраску, чем гиалиновые.
Восковидные цилиндры состоят из дистрофически и атрофически измененного эпителия дистальных отделов каналь цев. Данные цилиндры имеют желтоватый цвет, они короче и шире гиалиновых цилиндров, а по внешнему виду напомина ют воск. Появление восковидных цилиндров является небла гоприятным прогностическим признаком, так как указывает
465
на тяжелое острое поражение почек (подострый злокачествен ный гломерулонефрит) или далеко зашедшую стадию хрони ческих заболеваний почек.
Эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры выявляются соответственно при выраженной гематурии и пиурии различ ного происхождения.
Диагностический алгоритм при мочевом синдроме преду сматривает прежде всего исключение его экстраренального происхождения (патологические примеси из кишечника, гени талий, с кожи и слизистых оболочек половых органов, про межности). В сомнительных случаях (несоблюдение правил сбора и исследования мочи, подозрение на умышленное до бавление в мочу белка, крови, слюны и др.) рекомендуется по вторное исследование мочи (полученной при необходимости в присутствии медицинского персонала или взятой катетером). По показаниям целесообразно проведение трехстаканной про бы (у женщин допускается двухстаканная проба), пробы по Нечипоренко и др. Диагностическая значимость их особенно велика при отсутствии у пациента экстраренальных признаков заболевания почек (отеки, гипертензия), когда изменения в моче являются единственным диагностическим критерием па тологии почек или мочевых путей, протекающих с изолиро ванным мочевым синдромом (хронический пиелонефрит, хро нический гломерулонефрит, начальная стадия амилоидоза по чек и др.). Естественно, в этих случаях проводятся инструмен тальные и морфологические исследования, в том числе ультразвуковые и радиоизотопные, биопсия почек и т.п.
Динамическое наблюдение за пациентами, у которых выяв лен мочевой синдром, является обязательным.
Нефротический синдром (МКБ-10 - N04)
Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г/сут), нарушения белкового, липидного, водно электролитного обменов, которые проявляются гипоальбуминемией (у взрослых менее 35 г/л, у детей менее 25 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией и значительны ми отеками, вплоть до анасарки. Обязательные признаки - протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной, гиперлипидемия непостоянна.
466
Распространенность НС составляет 2 случая на 10 ООО на селения. У взрослых встречается в возрасте 17-35 лет (с оди наковой частотой у мужчин и женщин).
Этиология и патогенез. Причинами НС являются как пер вичные, самостоятельные заболевания почек (первичные гломерулонефриты, пиелонефриты, нефропатии беременных, ги пернефрома), так и вторичные поражения почек при различ ных заболеваниях:
•инфекционные болезни: инфекционный эндокардит, гепа тит В и С, мононуклеоз, малярия и другие протозойные и гельминтные инфекции;
•метаболические заболевания: сахарный диабет, амилоидоз;
•аутоиммунные заболевания: системные заболевания сое динительной ткани (прежде всего СКВ), системные васкулиты, ревматоидный артрит, саркоидоз, криоглобулинемия;
•лекарственные нефротоксичные средства: препараты золо та, ртути, D-пеницилламин, НПВП, антибиотики, каптоприл;
•аллергические заболевания - укусы насекомых, контакты со змеиным ядом, использование антитоксинов;
•неопластические процессы: лейкоз, лимфома, лимфогра нулематоз, множественная миелома, карцинома, маланома;
•наследственные семейные болезни - подоцитопатии, син дром Альпорта, болезнь Фабри.
В основе развития НС лежит иммунное поражение клубоч ков почек (аналогичное происходящему при гломерулонефрите), сопровождающееся повреждением базальных мембран, нарушением их структуры, повышением проницаемости для многих веществ, прежде всего для белков альбуминов. При этом потеря белка не восполняется белково-синтетической функцией печени. В результате возникает и прогрессирует гипоальбуминемия, снижается онкотическое давление плазмы крови, включается ряд патогенетических механизмов, способ ствующих появлению и распространению отеков (гипоальбуминемия —►снижение онкотического давления плазмы —►вы ход натрия и воды из сосудов в интерстиций —> активация ренин-ангиотензиновой системы —►повышение симпатиче ского тонуса —►увеличение секреции антидиуретического гор мона и снижение секреции предсердного натрийуретического гормона —►задержка натрия и воды).
Классификация. Нефротический синдром классифиируют по причине, клиническим формам, степени тяжести, течению
иналичию осложнений.
4 6 7
> По причине:
•врожденный - врожденные инфекции (парвовирус В 19, SV40, ВИЧ, цитомегаловирус) и мутации ряда генов (семейные наследственные заболевания, синдром Альпорта, болезнь Фарби);
•приобретенный - первичный (идиопатический), вторичный. > Юшнические формы:
•изолированный («чистый»), протекает без артериальной гипертензии, гематурии, азотемии;
•смешанный (сочетание с артериальной гипертензией и/или гематурией, и/или азотемией).
> По степени тяжести:
•легкая (гипоальбуминемия 25-30 г/л);
•умеренная (гипоальбуминемия 20-25 г/л);
•тяжелая (гипоальбуминемия менее 20 г/л). > По течению:
•эпизодический (впервые возникший, единичные эпизоды НС);
•рецидивирующий (частые рецидивы с короткими ре миссиями);
•персистирующий (постоянный без улучшения более двух лет).
> По осложнениям:
•неосложненный;
•осложненный - нефротический криз, инфекции (пневмо ния, рожа, пиелонефрит, сепсис), тромбозы, инфаркты, отек мозга, отек легких, сетчатки и др.
Клиническая картина и диагностика. Нефротический синдром характеризуется наличием следующих симптомов:
•общая слабость и быстрая утомляемость при длительном течении НС и упорной диуретической терапии;
•отеки у подавляющего большинства пациентов с различ ной степенью выраженности - от локальных отеков на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам до общего отека подкожной клетчатки с накоплением транссудата в грудной и брюшной полостях и полости перикарда;
•одышка в покое (при наличии гидроторакса, гидропе рикарда);
•головная боль;
•потеря аппетита, жажда и сухость во рту, тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул (при наличии выраженного асцита);
•неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы;
•олигурия - один из характерных и постоянных признаков НС. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, состав ляя нередко не более 400-600 мл. При этом у пациентов с со
468
храненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная либо повышена (до 1030-1040) за счет высокой концентрации в ней белка;
•дистрофические изменения кожи и слизистых оболочек - шелушение кожи, ломкость волос и ногтей.
Осложнения нефротического синдрома:
•тромбозы периферических сосудов, тромбозы почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии (вследствие потери с мочой антитромбина III, протеина С и протеина S, усиленного синтеза фибриногена в печени, ослабления фибринолиза и по вышенной агрегации тромбоцитов). Симптомы острого тром боза почечных вен - внезапная боль в пояснице или животе, макрогематурия, резкое нарастание протеинурии. Хрониче ский тромбоз почечных вен обычно протекает бессимптомно;
•бактериальная, вирусная, грибковая инфекция различной локализации как из-за потери иммуноглобулинов, так и вслед ствие развития инфекции при нарушении целостности кожных покровов (трещины кожи при напряженных отеках, травмы при подкожных инъекциях);
•отек мозга, сетчатки (развивается при выраженных отеках);
•гиповолемический шок (нефротический криз) характеризу ется анорексией, рвотой, абдоминальными болями на фоне анасарки и выраженной гипоальбуминемии, сосудистого коллапса;
•острая либо хроническая почечная недостаточность. Диагностика НС обычно не представляет трудностей при
наличии двух обязательных клинико-лабораторных признаков: массивной протеинурии (более 3,5 г/сут) и гипоальбуминемии (у взрослых ниже 35 г/сут). Сложности возникают при уста новлении основного заболевания, осложнившегося НС. С этой целью при необходимости проводятся:
•иммунологическое исследование (иммуноглобулины, антинуклеарные антитела, РФ, ЦИК, АСЛ-О, LE-клетки);
•исследование крови на маркеры вирусных гепатитов;
•определение уровня гликемии, тест толерантности к глю козе, гликозилированный гемоглобин;
•липидный профиль, кальций и фосфор в сыворотке крови;
•коагулограмма;
•повторные анализы на гельминтозы и простейших;
•УЗИ брюшной полости и почек; при необходимости дру гие визуализирующие методы;
•по показаниям - экскреторная урография, цистография;
469
•биопсия почек при неясном диагнозе;
•консультации офтальмолога, отоларинголога, гематолога
идругих специалистов.
Лечение. В связи с потенциальной обратимостью НС важ ное значение имеет ранняя госпитализация пациентов в нефрологическое или терапевтическое отделения, уточнение но зологической формы заболевания и характера нефропатии, об условившей синдром большой протеинурии. Целью терапии является устранение причины и/или адекватное лечение основ ного заболевания.
Режим определяется тяжестью общего состояния и выра женностью отечного синдрома. Рекомендуются дозированный двигательный режим (профилактика тромбозов), ЛФК, сана ция очагов инфекции.
Диетические рекомендации (диета Н) требуют достаточно разнообразного и калорийного питания. Содержание белка в су точном рационе составляет 1,5-2,5 г/кг/сут. Количество соли ограничивается до 2-3 г/сут, а при выраженных отеках до 0,5—1 г/сут. Содержание жиров уменьшается до количества, обе спечивающего менее 30% общей калорийности пищи, а соотно шение растительных и животных жиров должно составлять 3 : 2.
Медикаментозная терапия предусматривает использование патогенетических средств и симптоматическую терапию.
Глюкокортикостероиды (преднизолон по 0,8-1 мг/кг в тече ние 4-6 недель) показаны при липоидном нефрозе (идиопатическом нефротическом синдроме), НС при остром гломерулонефрите, нефротической форме хронического гломерулонефрита и НС, обусловленном лекарственным поражением почек, системной красной волчанкой.
Не рекомендуется назначение глюкокортикостероидов па циентам с НС при диабетическом гломерулосклерозе, опухо лях почек, туберкулезе, сифилисе, амилоидозе почек, а также при сочетании НС с гипертензией (смешанная форма гломерулонефрита). Неэффективны глюкокортикостероиды при не фротическом синдроме у пациентов с геморрагическим васкулитом и узелковым периартериитом.
Цитостатики (азатиоприн по 2-4 мг/кг или лейкеран - 0,3- 0,4 мг/кг, курсом до 6-8 месяцев) назначаются при наличии противопоказаний к глюкокортикостероидной терапии или при отсутствии эффекта от нее. Цитостатики эффективны при НС у пациентов с узелковым периартериитом, синдромом Ве генера, СКВ, синдромом Гудпасчера, при смешанной форме
470