zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

катаболические процессы, способствующие дальнейшему раз­ рушению хряща. Ответная реакция костной ткани выражается в ее разрастании и образовании остеофитов.

Классификация. В настоящее время используется класси­ фикация остеоартроза (R.D. Althman et al., 1986).

>Первичный (идиопатический):

•локализованный (поражение менее трех суставов): суста­ вы кистей и стоп, коленные тазобедренные суставы, позвоноч­ ник, другие суставы;

•генерализованный (поражение трех суставов и более):

□поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов;

□поражение крупных суставов;

аэрозивный.

>Вторичный ОА, развившийся вследствие ряда причин:

•травмы;

•врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата (болезни Пертеса, синдром гипермобильности, врожденный вывих бедра и др.);

•метаболических болезней (охроноз, гемохроматоз, бо­ лезнь Вильсона - Коновалова, болезнь Гоше), отложения каль­ ция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция);

• эндокринологических (сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз);

• невропатий (болезнь Шарко);

• других заболеваний (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.).

Рентгенологическая классификация (J. Kellgren, J. Lawrence, 1957):

• 0 стадия - отсутствие рентгенологических признаков;

• I стадия - сужения суставной щели нет или подозрение на небольшое сужение суставной щели. Заострение или форми­ рование остеофитов на краях суставных поверхностей;

• II стадия - небольшое сужение суставной щели. Единич­ ные остеофиты на краях суставных поверхностей костей;

• III стадия - умеренно выраженное сужение суставной ще­ ли. Множественные остеофиты. Слабовыраженный субхондральный остеосклероз. Небольшие деформации краев сустава;

• IV стадия - суставная щель почти не прослеживается. Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей ко­ стей. Выраженный субхондральный остеосклероз. В разной степени выражены деформации эпифизов костей, обра­ зующих сустав.

551

Клиническая картина и диагностика. Как правило, ОА развивается медленно. Ранние признаки болезни неотчетливы, пациент часто не может определить давность своего заболева­ ния. Первые симптомы ОА обычно выявляются в наиболее на­ груженных суставах: тазобедренном, коленном, дистальных межфаланговых, I плюснефаланговом.

Основной симптом при ОА - неоднородная по характеру боль в суставе. Наиболее характерна механическая боль, воз­ никающая под влиянием дневной физической нагрузки и сти­ хающая после ночного отдыха. Возможны тупые ночные боли, связанные с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления. Крат­ ковременная «стартовая» боль возникает после покоя, вскоре проходит на фоне движения и обусловлена трением сустав­ ных поверхностей с осевшим на них хрящевым детритом, ко­ торый при движениях в суставе выталкивается в завороты су­ ставной сумки, при этом боли уменьшаются или прекращают­ ся. Возможна и так называемая «блокада сустава», или «за­ стывший сустав». При прогрессировании заболевания могут возникнуть реактивный синовит и рефлекторный спазм близ­ лежащих мышц, которые сопровождаются постоянными бо­ лями, утренней скованностью до 30 мин, припухлостью, ло­ кальной гипертермией или гиперемией сустава.

Частой жалобой пациентов является хруст (крепитация) в суставах.

Характерная особенность при ОА - формирование с течени­ ем времени различных деформаций. При осмотре можно обна­ ружить плотные узлы по боковым поверхностям межфаланго­ вых суставов (узелки Гебердена и Бушара), деформацию I плюснефалангового сустава с отклонением большого пальца вверх, вальгусную или варусную деформацию при гонаргрозе и др.

Наряду с деформацией может наблюдаться ограничение подвижности суставов. Развитие костных анкилозов не типич­ но, кроме случаев осложненного гнойным процессом или асептическим некрозом.

Диагностика ОА обычно не представляет сложности. При постановке диагноза должен учитываться анамнез - мед­ ленное незаметное начало заболевания без видимой причины, но возможна и физическая перегрузка суставов, травмы, дру­ гие определенные факторы риска, данные объективного иссле­ дования суставов, лабораторные и рентгенологические показа­ тели (табл. 36).

552

Таблица 36. Классификационные диагностические критерии на американской коллегии ревматологов (R.D. Althman,1995)

Суставы кистей

1.Боль продолжительная или скованность < 30 мин

2.Костные разрастания двух и более суставов из 10 оцениваемых*

3.Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов

4а. Костные разрастания, включающие два и более пястно-фаланговых су­ ставов (II и III дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в критериях 2 и 4а)

или 46. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*

Чувствительность 93%, специфичность 91%.

* II и III - дистальные межфаланговые, [I и III - проксимальные межфаланговые, I - запястно-пястный сустав обеих кистей.

Диагностика ОА на основании приведенных диагностиче­ ских критериев трудностей не вызывает. Исключение состав­ ляют пациенты с нетипичными проявлениями (поражение лу­ чезапястного, локтевого, плечевого, голеностопного суставов), с полиостеоартрозом и эрозивным артрозом.

Установление диагноза ОА с нетипичной локализацией требует прежде всего выявления причины такого поражения. Наличие признаков ОА с атипичными проявлениями, асимме­ тричным поражением, с выраженными болями без значитель­ ных объективных признаков воспаления, особенно при изме­ ненных лабораторных показателях у лиц пожилого возраста позволяет предполагать паранеопластический синдром и про­ водить тщательное обследование пациента для исключения злокачественной опухоли любой локализации.

Полиостеоартроз - генетически обусловленная форма ОА с характерным поражением четырех и более только крупных пе­ риферических суставов и/или сочетанием их поражения с узелковым ОА дистальных (узелки Гебердена) и проксималь­ ных межфаланговых суставов кистей (узелки Бушара), суста­ вов стоп, а также межпозвонковых дисков и суставов позво­ ночника (болезнь Келлгрена или первичный генерализован­ ный полиостеоартроз).

Эрозивный ОА (болезнь Крейна) является формой заболева­ ния, возникающей преимущественно у женщин старше 50 лет. Поражаются главным образом тазобедренные суставы, реже ко­ ленные, первые пястно-запястные суставы кисти и первые плюснефаланговые суставы стопы. Эти случаи отличает быстрое раз­ витие костной деструкции и повторные синовиты. Однако в от­ личие от РА эрозивный остеоартроз не сопровождается общими симптомами, в процесс не вовлекаются пястно-фаланговые, лу­ чезапястные и 2-5-й плюснефаланговые суставы. При лабора­ торных исследованиях СОЭ остается в пределах нормы, ревма­ тоидный фактор и антинуклеарные антитела не обнаруживают­ ся. На рентгенограммах выявляются характерные признаки ОА - остеофиты и центральные «эрозии» (симптом «крыло чайки») или «перевернутой буквы Т». У пациентов с эрозивным ОА, про­ текающим с болевыми воспалительными «атаками» в поражен­ ных суставах, необходимо исключить наличие подагры, которая часто сочетается с ОА, а также псевдоподагры.

Псевдоподагра (пирофосфатная артропатия или хондрокальциноз) характеризуется поражением крупных суставов (обычно коленных, лучезапястных, голеностопных) с разно­

554

образными клиническими проявлениями. Приступообразные острые и подострые проявления артрита редко сопровождают­ ся воспалением суставов. Приступы более продолжительные (от одной до 5-6 недель), чем при подагре (обычно 3-4 суток) и синовите при эрозивном ОА, причем в межприступном пе­ риоде симптомы отсутствуют. Может наблюдаться и хрониче­ ский ревматоидоподобный полиартрит с поражением суставов кистей и неяркими симптомами в межприступный период. Од­ нако в отличие от дифференцируемых заболеваний на рентге­ нограммах суставов при псевдоподагре выявляется линейная кальцификация суставного хряща (обызвествление хрящей), особенно фиброзного хряща менисков (виден двойной линей­ ный контур края кости), отложение кальция может быть и в сухожилиях. В синовиальной жидкости также выявляются кристаллы пирофосфата кальция.

Лечение. Основные лечебные мероприятия при ОА прово­ дятся в амбулаторных условиях, за исключением случаев, про­ текающих с выраженным болевым синдромом и необходимым хирургическим вмешательством на суставах.

Терапия ОА часто начинается не на ранней стадии заболе­ вания, а при появлении клинической и рентгенологической симптоматики и направлена на купирование болевого синдро­ ма, воспалительного процесса при развитии синовита, восста­ новление нарушенной трофики суставов и местного кровото­ ка, предотвращение гипотрофии и гипотонии мышц, контрак­ туры. Основной целью терапии ОА является замедление про­ грессирования дегенерации хряща, максимально возможное сохранение функции сустава и в конечном счете улучшение качества жизни пациентов и предотвращение инвалидности. Это достигается нефармакологическими, фармакологически­ ми и хирургическими методами.

Образование пациента (лучше в «Школе для пациентов с ОА») является одним из ведущих в лечении, поскольку позво­ ляет ему самому изменить образ жизни, самостоятельно сни­ мать и предупреждать болевой синдром, заниматься защитой суставов во время ежедневной активности, грамотно выпол­ нять назначения врача, в том числе и зависящее от него самого использование некоторых приспособлений для суставов: эла­ стических чулков, бинтов, повязок, специальных надколенни­ ков, «грелки для колена», трости, костылей.

555

Механическая разгрузка сустава является важным факто­ ром как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении ОА в целом. Поэтому рекомендуется исключение ведущих к меха­ нической перегрузке суставов длительной ходьбы, долгого стояния на ногах и пребывания в фиксированной позе, повто­ ряющихся стереотипных движений, подъема больших тяже­ стей; женщинам необходимо отказаться от обуви на высоком каблуке. При поражении суставов нижних конечностей, осо­ бенно в далеко зашедших стадиях заболевания, для снижения нагрузки рекомендуется хождение с тростью, костылями (что почти на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав), а также ношение надколенников и супинаторов. Не менее важ­ на нормализация массы тела. При выраженных болях, в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим. Иногда этого уже достаточно для уменьшения боли.

Несмотря на то что ОА является хроническим заболевани­ ем, болевой синдром при нем рассматривается как острая боль. При умеренных непостоянных болях без признаков воспале­ ния суставов используются ненаркотические анальгетики цен­ трального действия (парацетамол в дозе не более 4 г/сут, у по­ жилых - не более 2 г/сут). Доказано, что его применение при ОА в дозе 2 г/сут безопасно в течение двух лет.

Выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие оказывают НПВП, обладающие в эквивалентных до­ зах примерно одинаковой анальгетической активностью. Наи­ более оптимальными считаются ибупрофен (в дозе 1200— 2400 мг/сут), кетопрофен (в дозе до 300 мг/сут), диклофенак (в дозе 75-100 мг/сут). Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется в связи с возможными тяжелыми по­ бочными эффектами (особенно у пожилых пациентов) и ле­ карственными взаимодействиями (например, гипотензивны­ ми, p-адреноблокаторами, мочегонными и др.).

Кроме того, индометацин оказывает отрицательное воздей­ ствие на метаболизм суставного хряща, может способствовать прогрессированию его дегенерации, особенно при коксартрозе. Преимущество имеют селективные НПВП, блокирующие ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) в дозе 7,5 мг/сут, нимесулид (нимесил, найз) в дозе 200 мг/сут, целекоксиб (целебрекс) в дозе 100-200 мг/сут, которые тормозят синтез ферментов, разруша­ ющих хрящевую ткань (металлопротеаз, эластазы), что ведет не только к уменьшению повреждения хрящевого матрикса, но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани.

556

С учетом возможности появления осложнений, включая от­ рицательное влияние ряда препаратов этой группы на метабо­ лизм хряща, рекомендуется назначать НПВП только на период обострения. Кроме того, уменьшение суставной боли при при­ еме НПВП может привести к нарушению пациентом режима и увеличению его двигательной активности. Для усиления эф­ фекта целесообразно комбинирование НПВП с миорелаксантами (мидокалм, сирдалуд) и седативными препаратами.

Определенное вспомогательное значение имеет местное применение мазей, гелей, кремов, пластырей, изготовленных из НПВП (вольтарен-гель, диклофенак-крем, долгит-крем, фастум-гель, «Румакар», бутадиновая мазь и др.), комбини­ рованных средств (мази «Аналгос», «Финалгон» и др.) и мазь, содержащая хондроитина сульфат «Хондроксид» (хондрозамин). При воспалительных явлениях в суставах, синовитах, периартикулярных изменениях с болевым синдромом показа­ ны аппликации или компрессы с 50% раствором диметил-

сульфоксида (димексида, ДМСО) не более 2-3 ч для предупре­ ждения химических ожогов и аллергических реакций. Допол­ нительно можно добавлять обезболивающие и противовоспа­ лительные препараты (анальгин, новокаин, диклофенак, гидрокортизон или др.).

При выраженной боли могут применяться наркотические анальгетики, из которых наиболее широко используется трамадол (трамал) по 50-100 мг 2-3 раза в день. Трамадол хорошо сочетается с парацетамолом и НПВП. Однако длительное его применение в больших дозах может привести к толерантности, формированию психической и физической зависимости.

При реактивном синовите хороший противовоспалитель­ ный и обезболивающий эффект может быть получен при вну­ трисуставном введении ГКС (бетаметазона, триамцинолона,

метилпреднизолона по 0,5-1 мл в крупные суставы не более трех инъекций в год) совместно с анестетиками (новокаин, лидокаин) для потенцирования их действия. При коксартрозе внутрисуставное введение ГКС не рекомендуется.

Медленнодействующие (болезнь-модифицирующие) симп­ томатические препараты обладают хондропротективными свойствами и выраженным обезболивающим действием, которое наступает через 2-8 недель от начала лечения и длится в течение 3-6 месяцев после прекращения терапии (табл. 37).

557

Известны и другие болезнь-модифицирующие препараты. Пиаскледин 300 (комбинированный растительный препарат, со­ держащий фракции масел авокадо (1/3) и сои (2/3)) применяет­ ся по 300 мг в день в течение двух лет, стимулирует синтез протеогликанов и коллагена. Артрадарин (диацерин) - ингибитор синтеза ИЛ-1 и как следствие уменьшает активность металлопротеиназ, играющих основную роль в деструкции хряща, оказывает анальгетический, противовоспалительный и антипиритический эффект. Назначается по одной капсуле (50 мг) 2 раза в день во время приема пищи в течение не менее 6 месяцев.

Реактивный синовит является показанием для пункции су­ става, удаления синовиальной жидкости и введения препара­ тов - ингибиторов медиаторов воспаления - овомина, контри- кала (трасилола), гордокса, желательно с ГКС для усиления противовоспалительного эффекта.

Общепризнанным способом симптоматического лечения ОА коленных суставов является внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. В настоящее время приме­ няются два ее препарата: низкомолекулярный (молекулярная масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (молеку­ лярная масса 6000 килодальтон) 1 раз в неделю, на курс 3-5 инъекций. Продолжительность эффективного действия препаратов от двух месяцев до одного года. В случае наличия выпота в суставе следует провести эвакуацию выпота, обеспе­ чить покой, применение льда на сустав и/или внутрисустав­ ную инъекцию ГКС. Введение гиалуроновой кислоты можно начать через 2-3 дня после процедуры.

В комплексной терапии ОА широко используются физиоте­ рапевтические методы: электрофорез анальгина, новокаина и других лекарственных средств, фонофорез гидрокортизона при синовите, диадинамические токи, ультразвук, излучение гелийнеонового лазера, электромагнитные поля высоких и сверхвы­ соких частот, озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на пораженные суставы, аппликации диметилсульфоксида (все процедуры проводятся при отсутствии противопоказаний). Бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны) может быть допол­ нительным методом лечения ОА при отсутствии синовита.

Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в реабилитации пациентов с ОА. Проводится ежедневно по 2030 мин 2-3 раза в день без нагрузки на пораженные суставы в положении лежа на спине или сидя с упражнениями на сги­ бание и особенно на разгибание суставов, с силовыми упраж­

559

нениями. Противопоказаны упражнения, включающие весо­ вые нагрузки. Пациентам ОА особенно полезны плавание, езда на велосипеде, ходьба и прогулки на лыжах. Бег и подъем по лестнице нежелательны.

Лечебный массаж суставов и регионарных мышц прово­ дится вне обострения синовита.

Пациентам с ОА I и II стадий без признаков синовита или при его активности I степени, нерезком обострении показано лечение в местных или бальнеологических курортах с серово­ дородными, радоновыми, хлоридными, натриевыми или дру­ гими минеральными водами, использование озокерито-, парафино- и грязелечения. В Республике Беларусь специализиро­ ванными санаториями для лечения таких категорий пациентов являются санатории «Радон», «Приднепровский», «имени В.И. Ленина», «Летцы», «Приозерный», «Журавушка» (курорт «Нарочь»), «Боровое».

Хирургическое лечение (артроскопические операции, эн­ допротезирование суставов) показано пациентам с тяжелым инвалидизирующим поражением коленных и особенно тазобе­ дренных суставов.

Медико-социальная экспертиза. При поражении мелких суставов, даже длительно протекающем, трудоспособность па­ циентов сохраняется достаточно долго. Временная нетрудоспо­ собность определяется при выраженном болевом синдроме или развитии синовита у лиц, работа которых связана со значитель­ ным или умеренным физическим напряжением, выраженной механической нагрузкой на пораженные суставы, подъемом тя­ жестей и длительным вынужденным однообразным положени­ ем тела, продолжительным пребыванием на ногах. Ориентиро­ вочные сроки временной нетрудоспособности зависят от лока­ лизации, клинического течения и эффективности лечения пер­ вичного одностороннего коксартроза, гонартроза, а также генерализованного ОА и составляет 10-25 дней.

Направлению на МРЭК для установления группы инвалид­ ности подлежат пациенты с противопоказанными видами и условиями труда для признания их инвалидами на период ра­ ционального трудоустройства или переобучения, пациенты с тяжелым течением ОА тазобедренных и коленных суставов с нарушением статики и наличием противопоказаний для хи­ рургической коррекции, а также пациенты с ОА с наличием осложнений (рецидивирующий бурсит, реактивный синовит, корешковый синдром), плохо поддающихся лечению.

560