zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

сГлава 7D

АНЕМИИ Анемический синдром

Анемический синдром (анемия, малокровие) - клинико­ гематологическое состояние, обусловленное снижением со­ держания гемоглобина и в большинстве случаев уменьшени­ ем количества эритроцитов и гематокрита (гемоглобин - ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, эритроциты - 4,0 х х 1012/л у мужчин и 3,8 х Ю12/л у женщин, гематокрит соот­ ветственно менее 39% и 36%) в единице объема крови. При этом в периферической крови одновременно могут обна­ руживаться и качественные изменения эритроцитов (величина, форма, сохранившиеся остатки ядер, изменение окраски и др.).

При оценке показателей гемоглобина и эритроцитов следу­ ет учитывать возможность наличия у пациентов таких состоя­ ний, как физиологическая гидремия беременных, когда имеет место увеличение объема циркулирующей плазмы при нор­ мальном или несколько увеличенном объеме циркулирующих эритроцитов, и обезвоживания (обильная рвота, профузный понос, ожоги, форсированный диурез, первые часы после кровопотери и т.п.), при котором отмечаются снижение объема циркулирующей плазмы и относительное увеличение гемато­ крита («сгущение крови»). В таких случаях более информа­ тивными являются измерение объема циркулирующих эритро­ цитов, определение среднего содержания гемоглобина в эри­ троцитах и другие показатели, позволяющие подтвердить на­ личие анемии и ее форму.

Следовательно, характерной особенностью истинной ане­ мии является либо абсолютное уменьшение массы эритроци­ тов - эритрона, либо функциональная недостаточность эритрона вследствие уменьшения концентрации гемоглобина в каждом отдельном эритроците.

Анемический синдром встречается у 10-25% населения земного шара, в большинстве случаев у женщин. Наиболее ча­ сто во всех регионах мира наблюдается железодефицитная анемия (80-90% всех анемий).

581

Этиология и патогенез. Причины развития анемического синдрома разнообразны, причем отдельные из них неизвестны (такие анемии называются идиопатическими, генуинными).

Известные этиологические факторы:

•физиологические: проникающее радиационное излуче­ ние (рентгеновское, гамма- и нейтронное в острой форме или при хроническом облучении, превышающем предельно допу­ стимые дозы);

•химические (лаки, краски, производные бензола, инсек­ тициды, соли тяжелых металлов - свинец и др.);

•инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусами гер­ песа, гепатита и др.;

•лекарственные препараты (левомицетин, салициловая кислота и ее производные, анальгетики, противотуберкулез­ ные средства и т.д.);

•алиментарный фактор (дефицит в пищевом рационе гемопоэтических факторов: железа, кобальта, витаминов В12, В6, фолиевой кислоты); хроническое употребление алкоголя;

•генетические нарушения эритропоэза, наследуемые по аутосомно-доминантному или реже рецессивному типам либо сцепленные с полом;

•физические и психические травмы;

•многие соматические заболевания и/или их осложнения (кровотечения различной этиологии, желудочно-кишечные за­ болевания, болезни соединительной ткани, иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования, миомы, ин­ фекционные заболевания и др.);

•хирургические вмешательства (гастроэктомия, илиоэктомия, резекции кишечника и др.).

Классификация. Общепризнанной классификации анемий не существует. Наиболее часто в клинической практике исполь­ зуются патогенетическая и морфологическая классификации.

Патогенетическая классификация анемий (Г.А. Алексеев, И.А. Кассирский, 1970).

>Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические) - острая, хроническая.

>Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

•железодефицитные;

•связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов - железонасыщенные (сидероахрестические);

582

•обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК - мегалобластные анемии (дефицит цианокобаламина и дефи­ цит фолиевой кислоты);

•вследствие дефицита белков и аминокислот, а также дру­ гих веществ (медь, кобальт, витамины группы В), уча­ ствующих в кроветворении;

•гипо- и апластические анемии.

> Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (ге­ молитические анемии):

•обусловленные внутриэритроцитарными факторами (на­ рушение структуры мембраны - эритроцитопатии, дефи­ цит ферментов - эритроэнзимопатии, нарушение синтеза и структуры гемоглобина - гемоглобинопатии);

•обусловленные внеэритроцитарными факторами (анти­

тела, механические, химические и паразитарные воздей­ ствия).

Морфологическая классификация анемий основана на ве­ личинах эритроцитарных показателей периферической крови, полученных при исследовании с помощью автоматического гематологического анализатора:

•цветовой показатель (норма 0,80—1,05);

•диаметр эритроцита (норма 7,2-7,8 микрометров, 1 мкм =

=10-6 м);

•MCV (mean corpuscular volume) - средний объем эритро­

цита (в норме 80-95 (100) мкм3, или фемтолитров, 1 фл. =

=10“15 мкм3);

•МСН (mean corpuscular hemoqlobiri) - среднее содержа­ ние гемоглобина в эритроците (в норме 27-31 пикограмм,

1 пг = 10-12г);

•МСНС (mean corpuscular hemoqlobin concentration) -

средняя концентрация гемоглобина в данном объеме эритро­ цитов (в норме 30-38 г/дл или 300-380 г/л);

•RDW (red cell distribution width) - показатель анизоцитоза эритроцитов, который отражает коэффициент вариации объема эритроцитов (нормальные значения - 11,5-14,5%).

Выделяют следующие морфологические формы анемий.

>Микроцитарная гипохромная анемия - цветовой показа­ тель меньше 0,8, диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм, MCV - менее 80 мкм3, МСН - менее 27 пг, МСНС - меньше 30 г/дл (менее 300 г/л), RDW - норма или повышение.

К гипохромным анемиям относятся:

•хроническая железодефицитная;

•анемия хронических заболеваний;

583

•сидеробластная;

•анемия, обусловленная нарушением синтеза порфиринов;

•анемия, обусловленная свинцовым отравлением.

>Макроцитарная гиперхромная анемия - цветовой показа­ тель более 1,1, диаметр эритроцитов более 8 мкм, MCV - более 100 мкм3, МСН - более 31 пг, МСНС - более 38 г/дл (380 г/л) или в норме, RDW - повышение. Иногда МСНС бывает в нор­ ме, тогда макроцитарная анемия является нормохромной.

Макроцитарные анемии делятся на мегалобластные и немегалобластные. Чаще всего встречаются мегалобластные анемии:

• дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты; апластическая, миелодисплазия;

• при патологии печени, гипотиреозе, алкоголизме;

• анемия у беременных, новорожденных;

• при применении гидроксимочевины, антиметаболитов.

>Нормоцитарная нормохромная анемия - все основные показатели в пределах нормы. С нормальными эритроцитарными показателями протекают:

•острая постгеморрагическая анемия;

•гемолитическая анемия (большинство);

•анемии при гемобластозах, метастазах в костный мозг;

•смешанные дефициты (например, железа и витамина В12). Независимо от причины и клинической формы анемии раз­

личаются по степени тяжести в зависимости от уровня гемо­ глобина: легкой степени - гемоглобин в пределах 110-90 г/л, средней степени - 90-70 г/л и тяжелой - менее 70 г/л.

В зависимости от функционального состояния костного моз­ га, его способности к регенерации анемии подразделяются на:

•гиперрегенераторные (индекс продукции ретикулоцитов более 3) - с нормобластическим нарушением созревания эри­ троцитов и мегалобластическим типом эритропоэза;

•гипорегенераторные (индекс продукции ретикулоцитов меньше 2);

•норморегенерагорные (индекс продукции ретикулоцитов 2-3);

•арегенераторные (отсутствует продукция ретикулоцитов). Клиническая картина и диагностика. У пациентов с ане­

мическим синдромом любой этиологии обычно имеется ряд неспецифических жалоб, обусловленных выраженностью гемической гипоксии органов и тканей, патологией, вызвавшей анемию, и клиническими проявлениями сопутствующих забо­ леваний. Наиболее часто отмечаются общая слабость, недомо­ гание, головная боль и головокружение, нарушение памяти,

584

сердцебиение, одышка при быстрой ходьбе и подъеме по лест­ нице, снижение работоспособности и др. Объективно наблюда­ ется бледность кожи и слизистых оболочек. Характерная бледно-желтая окраска кожи свойственна гемолитической ане­ мии и В12-дефицитной анемии. Вместе с тем выраженность окраски кожи может зависеть от ее толщины и количества пиг­ мента, загара, наличия отеков, цианоза, спазма или расшире­ ния сосудов и глубины их размещения. Часто выявляются та­ хикардия, увеличение размеров сердца, приглушение тонов, функциональный систолический шум во всех стандартных точках аускультации сердца вследствие повышения кровотока, наличие лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, желтухи, болей в костях и т.п. Все перечисленные симптомы отмечают­ ся в равной степени у большинства пациентов с анемией раз­ ного происхождения и определяются как общеанемический синдром. Степень выраженности клинической симптоматики при этом может быть разной и, как правило, дополняется бо­ лее характерными симптомами для каждой формы анемии, а также специфическими изменениями показателей крови.

Дифференциальный диагноз анемических состояний осно­ ван на скрупулезном анализе клинических, лабораторных дан­ ных, а также результатов инструментальных исследований.

Анализ клинических проявлений помогает далеко не всег­ да, поэтому дифференциально-диагностический поиск анемий в амбулаторных условиях обычно проводится по наиболее до­ ступной для врача характеристике - цветовому показателю и/ или эритроцитарным индексам, т.е. морфологическим призна­ кам анемий: микроцитарной гипохромной, нормоцитарной нормохромной и макроцитарной гиперхромной.

Микроцитарные гипохромные анемии

Микроцитарные гипохромные анемии - наиболее часто встречающиеся формы анемий, среди которых выделяют две основные группы:

•протекающие с недостаточностью железа в организме (железодефицитные, или сидеропенические);

•протекающие с нормальным или повышенным содержа­ нием сывороточного железа (железонасыщенные, или сидероахрестические).

Самой распространенной формой среди гипохромных ане­ мий, как и вообще всех анемий, является хроническая железо­

дефицитная анемия, которая встречается во всех регионах зем­ ного шара и охватывает все возрастные группы лиц независи­ мо от пола и этнической принадлежности.

Железодефицитная анемия (МКБ-10 — Д50)

Железодефицитная анемия (ЖДА) - клинико-гемато- логическое состояние, характеризующееся снижением количе­ ства железа в организме (в крови, костном мозге и депо), при котором нарушается синтез геми, а также белков, содержащих железо (миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты). Поэтому в большинстве случаев железодефицитной анемии предшествует тканевой дефицит железа. Скрытый (латентный) дефицит железа характеризуется его снижением в депо и сы­ воротке крови при сохраняющихся нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.

Скрытый дефицит железа - это предстадия ЖДА, которую называют «латентной анемией» или «анемией без анемии».

Этиология и патогенез. Как известно, у здорового челове­ ка из общего количества железа (3-5 г у мужчин и 3-4 г у жен­ щин) около 70% составляет гемовое железо (гемоглобинное двухвалентное железо), 18% находится в органах-депо (печени, селезенке, костном мозге) в виде ферритина и гемосидерина, 12% - функционирующее железо (миоглобин и другие железо­ содержащие тканевые энзимы, цитохромы и пероксидаза, каталаза) и 0,1-0,2% составляет транспортное железо, циркулиру­ ющее в сыворотке крови в составе трансферрина (транспорт­ ный белок). Негемовое железо содержится в свободной ионной форме в виде двухвалентного и трехвалентного железа. Боль­ шая часть пищевого железа - негемовое. Степень его усвоения ниже, чем гемового, и зависит от многих факторов. Из продук­ тов питания усваивается только двухвалентное негемовое же­ лезо. В процессе всасывания в клетках слизистой оболочки ки­ шечника двухвалентное железо превращается в трехвалентное и связывается со специальным белком-носителем - трансферрином, который осуществляет транспорт железа к гемопоэтическим тканям и местам его депонирования.

Причины дефицита железа в организме разнообразны. Их можно объединить в следующие группы, располагая по часто­ те встречаемости:

• хроническая кровопотеря из различных органов и тканей, как наружная, так и в замкнутые полости, с последующим на­ рушением реутилизации железа;

586

•недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте вследствие заболеваний и/или отсутствия веществ, спо­ собствующих его всасыванию (витамина С, цитрусовых, мо­ лочной кислоты, слизи и др.), резекции желудка и тонкой киш­ ки, хронических энтеритов и др.;

•повышение потребления железа в организме (беремен­ ность, лактация, подростковый период, хронические инфек­ ции, опухоли и др.);

•недостаточное поступление железа в организм с пищей (алиментарная причина);

•нарушение транспорта железа при гипо- и атрансферринемии;

•сочетание этих причин.

Основными патогенетическими факторами развития ЖДА при этом являются нарушение синтеза гемоглобина, генера­ лизованный дефект клеточной пролиферации, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (до 30%).

Клиническая картина и диагностика. Клиническая кар­ тина ЖДА складывается из неспецифических проявлений об­ щеанемического синдрома и проявлений тканевого дефицита железа - сидеропенического синдрома. При расспросе таких пациентов удается выявить характерные жалобы (pica chlorotica): извращение вкуса - желание есть мел, глину, уголь, песок, зубной порошок, сырой мясной фарш, тесто, крупы; пристрастие к необычным запахам - ацетона, лака, красок, керосина, мазута, выхлопных газов, гуталина, нафта­ лина; выраженную общую слабость, не соответствующую степени анемии. При объективном осмотре выявляются тро­ фические нарушения: сухость кожи и преждевременные мор­ щины, трещины на руках и ногах; «заеды» в уголках рта; су­ хость, ломкость ногтей, их истончение, уплощение, в тяжелых случаях - плоские ложкообразные ногти (койлонихия); су­ хость, ломкость и выпадение волос, их преждевременное по­ седение; атрофия слизистой языка, сглаженность его сосоч­ ков, чувство жжения в языке, его покраснение (атрофический глоссит); трещины на слизистой глотки, пищевода, вызываю­ щие боли в эпигастральной области; дисфагии (синдром Пламмера - Винсона); атрофия слизистой желудка, иногда с гистаминорезистентной ахилией, нарушение кишечного вса­ сывания жиров, глюкозы. Более редким симптомом может быть «сидеропенический субфебрилитет».

Основные диагностические критерии ЖДА:

•наличие общеанемического и сидеропенического синдромов;

•низкий цветовой показатель (норма 0,80-1,05);

•гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз;

•снижение гемагокрига (у мужчин менее 39%, у женщин36%);

• снижение уровня сывороточного железа (норма 1330 мкмоль/л у мужчин и 11—26 мкмоль/л у женщин);

• повышение общей железосвязывающей способности сы­ воротки (в норме 45-70 мкмоль/л у мужчин и женщин);

• снижение содержания ферритина сыворотки - менее 20 мкг/л (в норме 30-300 мкг/л у мужчин и 20-150 мкг/л у жен­ щин фертильного возраста);

•снижение коэффициента насыщения трансферрина желе­ зом менее 20% (в норме 30% у мужчин и женщин);

•снижение выделения железа с мочой по результатам десфералового теста (норма 0,8-1,3 мг/сут);

•в пунктате костного мозга (используется крайне редко!) характерно снижение количества сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (в норме 20-40%).

Дифференциальная диагностика ЖДА проводится с други­ ми гипохромными анемиями: анемией хронических заболева­ ний, связанных с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях син­ теза порфиринов), а также талассемией.

Анемии при хронических заболеваниях обычно развивают­ ся при длительно протекающих инфекционных заболеваниях (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, инфекционный эндокардит, остеомиелит, бруцеллез, менин­ гит и др.), системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревмати­ ческая лихорадка), онкологических заболеваниях, хрониче­ ских заболеваниях печени (циррозы, гепатиты) и др. Частота встречаемости этих анемий при ряде хронических заболева­ ний достигает 100%. Для развития анемического синдрома необходимы 1-2 месяца от начала клинических проявлений основного патологического процесса. Вначале анемия являет­ ся нормохромной нормоцитарной и при прогрессировании основного заболевания - гипохромной и микроцитарной.

Основными патогенетическими механизмами развития ане­ мии при хронических заболеваниях являются:

588

•снижение продолжительности жизни эритроцитов на 2030%; нарушение реутилизации железа и соответственно сни­ жение связывания его с трансферрином;

•снижение продукции эритропоэтина и нарушение чувстви­ тельности эритроидных предшественников к эритропоэтину.

Клинически анемия обычно замаскирована симптомами основного заболевания, является умеренной с содержанием гемоглобина 70-110 г/л.

Характерными признаками анемии являются:

•низкий уровень сывороточного железа;

•снижение общей железосвязывающей способности сыво­ ротки крови;

•повышение костномозгового запаса железа;

•снижение образования эритроцитов;

•повышение концентрации свободного эритроцитарного протопорфирина.

Единственным дифференциально-диагностическим крите­ рием, который позволяет отличить анемию хронического забо­ левания от других железодефицитных состояний, является уровень ферритина в сыворотке крови, который бывает нор­ мальным или слегка повышенным.

Анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов, являются железонасыщенными. Часто их называют сидеробластными, или сидероахрестическими.

Железонасыщенные (<сидероахрестические) анемии - это гипохромные анемии, обусловленные нарушением включения железа в гем вследствие дефицита ферментативных систем (прежде всего кофермента витамина В6 пирйдоксальфосфата) участвующих в синтезе порфиринов и гема.

Железонасыщенная анемия бывает врожденной (наслед­ ственной) и приобретенной.

Выделяют две основные формы наследственной анемии: пиридоксинзависимую и пиридоксинрезистентную. Наследование связывают с нарушением генов, расположенных в Х-хромосоме 23-й пары и ответственных за синтез ферментов порфиринового обмена. Болеют обычно молодые мужчины, так как у женщин имеется вторая Х-хромосома, компенсирующая данный дефект.

Приобретенная железонасыщенная анемия обусловлена чаще всего свинцовой интоксикацией, приемом некоторых ле­ карственных средств (изониазида, левомицетина), злоупотре­ блением алкоголя и может быть также вариантом миелодиспластического синдрома.

589

Талассемии - группа наследственных гипохромных микроцитарных гемолитических анемий, обусловленных нарушением синтеза а- или Р-глобина (а- и Р-талассемии соответственно). Самой распространенной формой талассемии является р-талас- семия, при которой нарушен синтез P-цепей глобина и в избытке образуются a-цепи (НЬА2), а также фетальный гемоглобин. При гетерозиготной форме (наследование от одного родителя) развивается малая р-талассемия, при гомозиготной форме (на­ следование от обоих родителей) - большая Р-талассемия (ане­ мия Кули) со смертельным исходом в раннем детском возрасте.

Основные критерии диагностики и дифференциальной ди­ агностики железонасыщенных гипохромных анемий приведе­ ны в табл. 38.

Для верификации диагноза, определения степени тяжести и соответственно прогноза проводится исследование патоло­ гических гемоглобинов с помощью гель-электрофореза.

Лечение. Подавляющее большинство пациентов с ЖДА лечится амбулаторно. Госпитализация показана при тяжелом течении анемии (гемоглобин ниже 60 г/л), неэффективности проводимой терапии, невозможности установления причины анемии или ее устранения в амбулаторно-поликлинических условиях (необходимость оперативного или интенсивного лечения). В ряде случаев радикальная ликвидация причины ЖДА невозможна (меноррагии, беременность, проведенные резекция желудка, участка тонкой кишки и др.). В таких слу­ чаях основное значение приобретает постоянная терапия железосодержащими препаратами. Попытки скомпенсиро­ вать дефицит железа диетой несостоятельны. Тем не менее пациентам назначается диета, богатая железом. Рекоменду­ ются говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупы (овсяная, гречневая), бобы, фасоль, горох, зерновые (пшени­ ца, рожь, овес, ячмень), овощи (яблоки, персики, изюм, чер­ нослив), петрушка, щавель, различные ягоды, белые грибы, какао, шоколад, мед и др. Можно использовать фитосбор из высушенных листьев крапивы, череды, земляники и черной смородины, которые смешивают в равных частях. Одну сто­ ловую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаива­ ют в течение 2 ч, процеживают и принимают до еды по 1/3 стакана 3 раза в день ежедневно в течение 6 недель. Од­ новременно нужно принимать отвар или настой плодов ши­ повника по 1 стакану в день.

590