zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Клиническая картина и диагностика. Сердечная недо­ статочность длительное время может протекать бессимптомно (бессимптомная дисфункция левого желудочка), и таких паци­ ентов в 3-4 раза больше, чем пациентов с клиническими про­ явлениями. К числу ранних сердечных жалоб пациентов при ХСН относятся одышка, приступы удушья, преимущественно ночью, сердцебиение, перебои в работе сердца, появление оте­ ков на нижних конечностях.

Одышка в начальной стадии ХСН возникает при физиче­ ской нагрузке, при прогрессировании ХСН - в покое. Харак­ терно появление одышки в положении пациента лежа с низким изголовьем (ортопноэ) и уменьшение ее вплоть до исчезнове­ ния в положении сидя или полусидя. У некоторых пациентов одышка имеет пароксизмальный характер, быстро превраща­ ясь в приступ удушья (сердечная астма, отек легких).

При осмотре отмечаются цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, акроцианоз (цианоз холодный), выражен­ ное приглушение или глухость тонов сердца, наличие III и IV тонов, часто экстрасистолия или фибрилляция предсердий, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, при прогрессирующем течении - асцит (табл. 18).

Таблица 18. Фремингемские диагностические критерии ХСН

291

Дополнительные критерии: уменьшение массы тела более чем на 4,5 кг за 5 дней лечения ХСН.

Для подтверждения диагноза ХСН необходимо наличие двух и более больших или одного большого и не менее двух малых критериев. Определяемые признаки должны сочетаться с основным заболеванием.

Всем пациентам с ХСН кроме общепринятых лабораторно­ инструментальных исследований, подтверждающих основное заболевание, проводится обязательно ЭхоКГ в М-, В- и допплер-режимах, позволяющая подтвердить наличие дис­ функции миокарда, определить ее характер (систолическая, диастолическая), оценить структурно-функциональные изме­ нения сердца, состояние гемодинамики.

При диастолической дисфункции (диастолическая сердеч­ ная недостаточность), которая обычно предшествует систоли­ ческой дисфункции кардиомиоцитов, фракция выброса левого желудочка (ФВ) - более 45%, толщина межжелудочковой пе­ регородки (ТМЖП) + толщина задней стенки левого желудоч­ ка (ТЗСЛЖ): 2 > 1,3 см, и/или ТЗСЛЖ >1,2 см, и/или отноше­ ние максимальных скоростей раннбго (Е) и позднего (А) транс­ митрального потоков крови Е/А <1,0 для пациентов моложе 60 лет. При этом относительная толщина стенок левого желу­ дочка (ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР) не отличается от нормы и со­ ставляет > 0,45. Индекс сферичности левого желудочка в сис­ толу (отношение короткой оси левого желудочка к его длинной оси) не отличается от нормы (< 0,70), нормальные КСО и КДО, КДЦ > 16 мм рт.ст. Изолированная диастолическая дисфунк­ ция встречается примерно у 20-30% пациентов ХСН, при этом клинически ее единственным признаком является выслушива­ ние IV тона у пациента с нормальными размерами сердца.

При систолической дисфункции (систолическая сердечная недостаточность), которая встречается у 55-60% пациентов, снижается сократимость миокарда, уменьшается сердечный

292

имброс, фракция выброса (ФВ) <45%, конечно-диастолический ршмср (КДР) левого желудочка >5,5 см, индекс конечно­ диастолического размера (ИКДР) левого желудочка < 3,3 см/м2, увеличиваются КСО и КДО. Клиническим признаком систоли­ ческой дисфункции является увеличение размеров сердца и иыслушивание III тона (ритма галопа). Систолическая дис­ функция почти всегда сочетается с диастолической дисфункци­ ей (систоло-диастолическая СН).

Для пациентов, имеющих снижение ФВ < 45% без явных клинических симптомов ХСН, используется термин «бессим­ птомная дисфункция левого желудочка». В настоящее время как возможный диагностический маркер бессимптомной дис­ функции миокарда рассматривается предсердный натрийурегический фактор, гиперпродукция которого появляется на ран­ ней стадии развития ХСН.

В повседневной клинической практике не столько с целью диагностики ХСН, сколько для оценки функционального ста­ туса пациента, эффективности лечения и определения прогно­ за используются стандартные нагрузочные тесты, такие как тест с 6-минутной ходьбой, тест на тредмиле или велоэргомет­ ре. При проведении теста с 6-минутной ходьбой фиксируется дистанция, которую пациент может преодолеть за 6 мин при ходьбе в приемлемом для него темпе (может останавливаться для отдыха, но затраченное на это время включается в общий зачет). Одновременно целесообразно определять потребление пациентом кислорода, которое более точно отражает функцио­ нальный статус, чем время нагрузки или объем выполненной работы. Пациенты в зависимости от ФК тяжести СН способны проходить за 6 мин следующие расстояния, потребляя при

6-минутном тесте соответствует неблагоприятному прогнозу. Рекомендуется и парная 6-минутная проба (дублирование

нагрузки через 15-30 мин после прохождения 6-минутного тестирования), позволяющая определить адаптационные воз­ можности пациента.

Естественно, могут использоваться и другие лабораторно­ инструментальные методы исследования, функциональные нагрузочные тесты не столько для диагностики ХСН, сколько

293

для уточнения основного заболевания, осложнившегося сер­ дечной недостаточностью.

При необходимости у пациентов ХСН с фибрилляцией предсердий проводится оценка функции щитовидной железы.

Поскольку пациенты с ХСН чаще всего обращаются к вра­ чу с одышкой или периодическими отеками, первичная диф­ ференциация проводится в рамках этих синдромов. В дальней­ шем осуществляется целенаправленный поиск причины ХСН, учитывая, что в подавляющем большинстве случаев причиной возникновения ХСН являются ИБС, артериальная гипертен­ зия, приобретенные или врожденные пороки сердца, которые обычно редко вызывают диагностические затруднения. Отсут­ ствие явной причины ХСН после рутинного обследования в амбулаторных условиях предопределяет возможность некоронарогенных поражений миокарда - перенесенный тяжелый миокардит, хронический миокардит, констриктивный перикар­ дит, кардиомиопатии различного генеза, в том числе и алко­ гольное поражение, особенно у мужчин, несмотря на отсут­ ствие поражений других органов, включая печень.

Сходную с ХСН клиническую картину имеют следующие заболевания: бронхиальная астма, ХОБЛ, ТЭЛА, пневмония, интерстициальные болезни легких, почечная недостаточность, с которыми и проводится дифференциальная диагностика.

Лечение. Независимо от первопричины ХСН, пациенты должны лечиться постоянно, пожизненно. Основные цели ле­ чения: устранение симптомов заболевания, улучшение каче­ ства жизни пациента, уменьшение количества госпитализаций, улучшение прогноза (продление жизни). Обычно лечение про­ водится в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации:

•неясность основной причины возникновения и/или прог­ рессирования ХСН;

•необходимость проведения сложных диагностических исследований для уточнения диагноза заболевания (коронарография, вентрикулография и др.) и определения дальнейшей тактики лечения (реваскуляризация миокарда, аневризмаэктомия и др.);

•рефрактерность к проводимому лечению;

•острые нарушения мозгового или коронарного кровооб­ ращения, тромбоэмболические осложнения;

•появление сложных или усугубление имеющихся нару­ шений сердечного ритма и проводимости;

294

•наличие почечной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;

•необходимость проведения торакоцентеза или удаления жидкости из брюшной полости (при асците) для проведения ультрафильтрации или гемосорбции;

•возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию ХСН, например пневмонии.

Среди видов лечения ХСН выделяют общие немедикамен­ тозные мероприятия и медикаментозные методы терапии, при­ чем оба вида лечения должны дополнять друг друга.

Кобщим немедикаментозным мероприятиям, направлен­ ным на снижение темпа прогрессирования ХСН, относятся об­ учение пациента и его родственников, соблюдение режима и диеты, физические упражнения, отказ от курения, употребле­ ния алкоголя. Обучение предусматривает информирование о сущности заболевания, рекомендации по режиму, методам кон­ троля за течением болезни, осведомленность о принимаемых препаратах, подготовку к сотрудничеству с врачом, режиму фи­ зической активности, методам самопомощи, рекомендации в случае предстоящего путешествия, возможным причинам ухуд­ шения состояния и т.д. С этой целью могут организовываться специальные «школы пациентов ХСН». Рекомендуется регу­ лярное взвешивание пациента (ежедневно или 2 раза в неде­ лю). Прирост массы тела более 2 кг за 1-3 дня может свиде­ тельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации.

Диета предусматривает ограничение приема поваренной

соли с пищей (до 5-6 г/сут или до 2-3 г/сут натрия), причем чем тяжелее стадия ХСН и степень функциональных наруше­ ний, тем более строгое ограничение (приготовление пищи без соли). Пища должна быть с низким содержанием жиров (до 10-20% общей калорийности), достаточным содержанием жи­ вотного (мясо, рыба) и растительного (соя, бобовые) белка, ви­ таминов, богатая калием, магнием, легко усвояемая, калорий­ ная, приниматься порциями 5-6 раз в сутки.

Необходим прием жидкости до 1-1,5 л/сут. Не рекоменду­ ется употребление более 1-2 чашек кофе или чая в день (не­ крепкого). Одновременно нежелательно резкое ограничение жидкости (менее 800 мл).

Пациентам с избыточной массой тела или ожирением не­ обходимы более строгие ограничения калорийности питания с целью достижения идеальной массы тела. Если диета в соче­

2 9 5

тании с фармакотерапией не дает положительного эффекта, пациенту можно рекомендовать разгрузочные дни (молочные, фруктовые, овощные) 1 раз в 10 дней, а в случае необходимо­ сти при хорошей переносимости - до 2 раз в неделю или так называемые специальные диеты - Кареля (в основном молоч­ ная), Кемпнера и др. Диета Кемпнера состоит из рисовой каши, сваренной на воде без соли, которую принимают 2 раза в день, и компота (по 1 стакану 6 раз в сутки). Набор продуктов для приготовления диеты Кемпнера: 50 г риса, 100 г сахара и 1,5 кг свежих или 240 г сушеных фруктов. Диета неполноценна по калорийности и используется 3-4 дня.

При стабильном течении ХСН для поддержания физической активности рекомендуются регулярные физические упражне­ ния в рамках индивидуально разработанных программ. Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью с по­ мощью 6-минутного теста: при прохождении за 6 мин 100— 150 м - дыхательные упражнения, упражнения сидя; до 300 м - режим малых нагрузок (ходьба в индивидуальном темпе по 10 км/нед., прирост нагрузок за 10 недель - до 20 км/нед.); 300500 м - возможны комбинированные нагрузки (ходьба, плава­ ние и др.). Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.

Медикаментозная терапия предусматривает прежде всего применение этиотропных средств для лечения основного за­ болевания, осложнившегося ХСН, затем собственно ХСН и ее осложнений.

Каждому пациенту с ХСН (вне зависимости от ее этиоло­ гии) показано назначение любого ИАПФ, причем как можно раньше, если нет абсолютных противопоказаний к их приме­ нению (ангионевротический отек, двусторонние стенозы по­ чечных артерий, беременность). Необходимо проявлять осто­ рожность при использовании этих препаратов у пациентов с низким систолическим АД (100 мм рт.ст. и ниже) и повышен­ ным уровнем креатинина в сыворотке крови. Целесообразно начинать терапию с малых доз вечером, в положении лежа, чтобы снизить до минимума негативные эффекты на артери­ альное давление, контролировать АД, особенно при приеме препарата в дневное время. Затем дозу постепенно увеличива­ ют до поддерживающей, которая оказалась эффективной, или максимально переносимой пациентом (табл. 19).

296

Таблица 19. Дозы ИАПФ при лечении ХСН

Лишь при непереносимости ИАПФ (упорный сухой ка­ шель, нарастание почечной недостаточности, гиперкалиемия, ангионевротический отек, выраженная гипотония) необходима отмена и переход на лечение блокаторами рецепторов ангио­ тензина II (АРА).

Предпочтение при этом отдается лозартану, валсартану и кондесартану, эффект которых несомненно доказан (табл. 20).

Таблица 20. Наиболее часто используемые АРА при лечении ХСН

Антагонисты рецепторов ангиотензина II можно назначать

идополнительно к ИАПФ, но целесообразно сочетание ИАПФ

сР-адреноблокаторами.

Только при непереносимости Р-адреноблокаторов следует переходить к комбинации ИАПФ с АРА. Лечение ХСН препа­ ратами АРА также начинают с минимальных доз.

Наряду с ИАПФ P-адреноблокаторы являются главными средствами лечения всех пациентов ХСН при отсутствии про­ тивопоказаний к их назначению. Их применяют только в соче­ тании с ИАПФ и другими средствами основной группы. До­ казана двухфазность влияния Р-адреноблокаторов на миокард

пациентов ХСН - после незначительного снижения сердечно­ го выброса в первые две недели лечения (иногда с усугублени­ ем тяжести сердечной недостаточности) в результате умень­ шения тахикардии и потребности миокарда в кислороде гибернированные кардиомиоцита восстанавливают свою сокра­ тимость, и сердечный выброс начинает расти. Как и в случае с ИАПФ, клиническое улучшение может проявиться лишь через 2-3 месяца после начала терапии.

Доказана эффективность и безопасность, снижение смертно­ сти пациентов только для трех препаратов этой группы: кардиоселективных бисопролола и метопролола сукцината (с замед­ ленным высвобождением препарата), а также некардиоселективного Р-адреноблокатора с дополнительными свойствами (Xjадреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилола. Начальная доза препаратов должна быть минимальной и составляет: для бисопролола (конкор) 1,25 мг 1 раз в день (дозу последовательно повышают - 2,5; 3,75; 5 и 10 мг), для метопролола сукцината (беталок ЗОК) - 6,25 мг (с ступенчатым увеличением до 12,5; 25; 50; 100 и 200 мг 2 раза в сутки) и для карведилола (дилатренд, карвидил, кардивас) - с

3,125 мг до 6,25; 12,5; 25 и 50 мг 2 раза в день. Может использо­ ваться и неселективный p-адреноблокатор с антиаритмическими свойствами 3-го класса соталол в дозе 20, 80 и 160 мг 2 раза в день. В лечении пожилых пациентов с ХСН (старше 70 лет) мо­ жет применяться небивалол (небилет) в дозах 1,25; 2,5; 5 и 10 мг 1 раз в день, при этом улучшается клиническая симптоматика, но достоверно не увеличивается выживаемость. Для других Р-адреноблокаторов, включая атенолол и метопролола тар- трат, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет.

Диуретики назначаются пациентам с ХСН при наличии признаков застойных явлений в малом и/или большом круге кровообращения. При этом следует учитывать, что избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной в сосудистое русло, доставлена в почки, профильтроваться, и лишь затем диуретики в канальцах блокируют ее реабсорб­ цию. Поэтому применение мочегонных препаратов должно обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов (ИАПФ, антагонисты альдостерона), а также пре­ паратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улуч­ шающих почечную гемоциркуляцию и фильтрацию. Только при наличии этих условий можно рассчитывать на положи­ тельный диурез и дегидратацию.

298

Лечение мочегонными препаратами следует начинать с ма­ лых доз, предпочтительно с тиазидных (гидрохлоротиазид, гипотиазид) или тиазидоподобных диуретиков (индапамид, арифон) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к «петлевым» диуретикам (<фуросемид, этакриновая кислота,

буметанид, торасемид). В активной фазе превышение диуреза над принятой пациентам жидкостью должно составлять 1-2 л/сут при ежедневном снижении массы тела на 1 кг (клиническими критериями являются уменьшение или исчезновение одышки, отеков, влажных хрипов в легких, а также увеличение перено­ симости физических нагрузок). В поддерживающей фазе при регулярном (ежедневном) приеме диуретиков диурез должен быть сбалансированным, а масса тела стабильной. Рекомендуе­ мые дозы для гидрохлоротиазида (гипотиазида) - стартовая 25 мг, максимальная - 7&г100 мг; индапамида (арифона) - 1,25— 2,5 мг утром, фуросемиоа от 20-40 мг до 250-500 мг/сут; этакриновой кислоты (урегита) от 25-50 мг до 200-250 мг/сут; торасемида (диувера) - от 5-10 мг до 100-200 мг/сут; буметанида (iбуфенокса) - от 0,5-1,0 мг до 10 мг/сут соответственно.

Калийсберегающие диуретики («спиронолактон, верошпирон, амилорид, триамтерен) обладают слабым мочегонным действием и рекомендуются в дополнение к ИАПФ, Р-адреноблокаторам, тиазидным и «петлевым» диуретикам при стойкой гипокалиемии. Обычно начинают лечение с ма­ лых доз: спиронолактон (.альдактон, верошпирон, триамте­ рен) - с 12,5-25 мг, при необходимости повышая до 50, 100 и 200 мг/сут; амилорид - с 2,5 мг до 5, 20 и 40 мг/сут (в 2 при­ ема). Применение калийсберегающих диуретиков должно про­ водиться под контролем содержания калия и креатинина в плазме крови каждые 5-7 дней после начала лечения до стаби­ лизации показателей. Далее уровень креатинина плазмы крови

икалия контролируется каждые 3-6 месяцев.

Вклинической практике нередко используются комбиниро­ ванные мочегонные препараты - триампур композитум (25 мг

триамтерена и 12,5 мг гидрохлоротиазида), диазид (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлоротиазида), максзид (75 мг три­ амтерена и 25 мг гидрохлоротиазида), модуретик (5 мг амилорида и 50 мг гидрохлоротиазида) и др. Как правило, комбини­ рованные препараты назначаются по 1 таблетке 1-2 раза в день.

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяже­ сти ХСН представляется следующим: при ФК I и ФК II (без застоя) диуретики не применяются; при ФК II (застойные яв­

ления) назначаются тиазидные или тиазидоподобные диурети­ ки; при ФК III (декомпенсация) - «петлевые» или тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона (в малых дозах). При ФК IV назначают «петлевые» + тиазидные диуретики + + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (iдиакарб по 0,5 г 3 раза в день в течение 2-3 дней, повторяя такой курс 1 раз в 3 недели) для подкисления среды и повы­ шения чувствительности к активным диуретикам.

Использование механических способов удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункция, парацентез) прово­ дится по жизненным показаниям в стационаре.

Сердечные гликозиды показаны при любой стадии систоли­ ческой ХСН, сочетающейся с постоянной фибрилляцией пред­ сердий, особенно на стадии тахисистолической формы или стойкой синусовой тахикардии (если ранее отмечался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах в ка­ честве «первого» средства. Они противопоказаны при изолиро­ ванной диастолической сердечной недостаточности. Особенно обосновано назначение сердечных гликозидов при систоличе­ ской дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 25%), ХСН ФК III - ФК IV, если сохраняются симптомы недо­ статочности, несмотря на терапию ИАПФ, диуретиками и Р-адреноблокаторами, выраженной кардиомегалии, стойкой ар­ териальной гипертензии, сердечной недостаточности неише­ мического генеза. Из всех сердечных гликозидов при длитель­ ных научных исследованиях применялся дигоксин. Обычная суточная доза дигоксина внутрь не должна превышать 0,25 мг (0,375 мг пациентам с массой тела более 85 кг), если уровень креатинина в крови в пределах нормы. У пожилых, а также па­ циентов с нарушенной функцией почек и низкой («сухой») мас­ сой тела доза дигоксина составляет 0,0625-0,125 мг в день или через день (1/4-1/2 таблетки). Желательна его комбинация с кардиоселективными Р-адреноблокаторами.

Периферические вазодилататоры (нитропрепараты) назна­ чаются пациентам с доказанной стенокардией с отчетливым антиангиальным эффектом от нитратов, при этом предпочте­ ние отдается мононитратам. В качестве артериолярных пери­ ферических вазодилататоров можно применять и дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), особенно при наличии высокой легочной гипертензии, выра­ женной клапанной регургитации, упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии.

300