Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

•Ларингеальная маска.

•Пищеводно трахеальная комбинированная трубка Соm bitube.

•Фибробронхоскоп.

•Набор для коникотомии.

•Набор для трахеостомии.

При предполагаемой трудной интубации трахеи для индукции использовать релаксанты короткого действия.

5.3.3.4. Мероприятия при трудной интубации трахеи

•Сменить клинок ларингоскопа.

•Интубация при сохраненном сознании.

•Интубация вслепую (через рот или через нос).

•Интубация с помощью фибробронхоскопа.

•Использование интубационного проводника.

•Применение световода.

•Ретроградная интубация по проводнику.

•Хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей.

5.3.3.5. Способы поддержания проходимости верхних дыхательных путей при трудной интубации

•Ротовой и назофарингеальный воздуховод.

•Масочная вентиляция с помощью ассистента.

•Ларингеальная маска.

•Комбинированная пищеводно трахеальная трубка Соmbitube.

•Регидный вентиляционный бронхоскоп.

•Транстрахеальная инжекторная вентиляция.

•Хирургическое вмешательство, обеспечивающее прохо димость дыхательных путей (коникотомия, крикоти реотомия, трахеостомия).

261

Анестезиология и интенсивная терапия

5.3.3.6. Мероприятия при неудавшейся интубации, но сохраненной хорошей проходимости верхних дыхательных путей

5.3.3.6.1. При плановой операции

•Пробудить больного.

•Отложить операцию.

•Рассмотреть возможность регионарной анестезии.

•Выполнить интубацию трахеи у пациента с сохранен ным сознанием.

5.3.3.6.2. При экстренной операции

•Выполнить интубацию с помощью фибробронхоскопа при спонтанном дыхании.

•ИВЛ с использованием трубки Combitube.

•ИВЛ с использованием ларингеальной маски.

5.3.3.7. Если не удается поддерживать адекватную проходимость верхних дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких и нет фибробронхоскопа или трубки Combitube

Необходимо выполнить:

•транстрахеальную вентиляцию;

•коникотомию;

•трахеостомию.

Всовременных условиях методом выбора поддержания проходимости дыхательных путей при трудной интубации яв- ляется интубация с помощью фибробронхоскопа или трубкой Combitube. Этими приборами должны быть обеспечены все ле- чебные учреждения.

Интубация с помощью фибробронхоскопа — наиболее эффективный и малотравматичный метод, к которому сле дует прибегать при трудной интубации.

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка Combitube позволяет поддерживать проходимость верхних дыхатель- ных путей и проводить эффективную ИВЛ во время операции достаточно большой продолжительности.

262

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

Перед выпиской необходимо информировать больного о сложностях, которые возникли во время интубации трахеи. Эта информация может быть крайне важна при по следующих операциях.

5.3.4. Осложнения при интубации трахеи

•Гипоксия.

•Интубация пищевода.

•Растяжение желудка.

•Регургитация и аспирация желудочного содержимого.

•Кровотечение.

•Повреждение структур дыхательных путей (ранение грушевидного синуса, трахеи с развитием подкожной эмфиземы шеи, лица, грудной клетки, редко — медиас тенита).

•Отек гортани.

•Эндотрахеальная (правосторонняя) интубация.

•Эрозия трахеи.

•Обструкция дыхательных путей перераздутой манжет кой.

•Паралич голосовых связок.

5.3.5. Признаки правильной интубации трахеи

•Дыхательные шумы над грудной клеткой.

•Отсутствие дыхательных шумов над желудком.

•Отсутствие раздувания желудка.

•Экскурсия грудной клетки.

•Расширение межреберных промежутков во время вдоха.

•Большой объем выдоха при самостоятельном дыхании.

•Шум при выдувании воздуха из интубационной трубки при компрессии грудной клетки.

•Появление у дыхательного мешка соответствующей по датливости.

•Прогрессивное увеличение насыщения гемоглобина кис лородом при пульсоксиметрии.

263

Анестезиология и интенсивная терапия

•Эндотрахеальная трубка при визуальном контроле рас положена между голосовыми связками.

•При бронхоскопическом контроле визуализируются хря щевые кольца трахеи, а также карина.

5.4. Поддержание анестезии

5.4.1. Поддержание анестезии мидазоламом (Дормикумом)

Поддержание нужного уровня утраты сознания может достигаться либо путем дальнейшего дробного введения, либо путем непрерывной инфузии мидазолама (Дормику ма), обычно в сочетании с анальгетиками. Доза для поддер жания наркоза составляет 0,03—0,1 мг/кг/ч, если препарат применяется в комбинации с наркотическими анальгетика ми, и 0,03—0,3 мг/кг/ч, если он применяется в комбинации с кетамином. Больным старше 60 лет, ослабленным или хроническим больным для поддержания наркоза требуются меньшие дозы. Введение прекращают за 25 мин до оконча ния операции. Детям, получающим с целью анестезии (ата ралгезии) кетамин, рекомендуется вводить дозу от 0,15 до 0,2 мг/кг в/ м. Есть готовая схема для плановой абдоми

Рис. 40. Последовательность устранения эффектов бензодиазепинов при помощи флумазенила (Анексата)

264

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

нальной хирургии — индукция: 0,15—0,2 мг/кг в виде болюс ного введения. Затем в виде постоянной инфузии в первые 20 мин со скоростью 0,7 мг/мин (15 мг в течение 20 мин), затем дозу уменьшают до 0,3 мг/мин (примерно 15 мг за час), инфузию прекращают за 25 мин до окончания операции.

Устранение эффектов бензодиазепинов при помощи флумазенила (Анексата)

Флумазенил (Анексат) вводится в/в на 5% растворе глю козы, растворе Рингера—Локка или 0,9% растворе хлорида натрия, растворы стабильны в течение 24 ч. Дозу следует титровать до получения желаемого эффекта. Поскольку продолжительность действия некоторых бензодиазепинов может превышать таковую Анексата, может потребоваться повторное введение препарата в случае, если после восста новления сознания седация возникает вновь.

Начальная доза — 0,2 мг в/в в течение 15 сек. Если через 60 сек желаемого восстановления сознания не происходит, можно ввести вторую дозу (0,1 мг) и затем повторять вве дение с 60 секундными интервалами до достижения сум марной дозы в 1 мг.

Обычно общая доза равняется 0,3—0,6 мг, однако ин дивидуальная потребность может значительно варьировать, в зависимости от дозы и продолжительности действия вве денного ранее бензодиазепина и особенностей больного.

5.4.2. Поддержание анестезии кетамином

У ряда больных, особенно пожилого возраста, для выпол- нения внеполосных операций достаточны дозы кетамина 0,8— 1 мг/кг при гладком течении анестезии, адекватном самостоя- тельном дыхании и сумеречном сознании. В большинстве слу- чаев оптимальная доза составляет 1—1,5 мг/кг; поддерживаю- щие дозы (1/2— 1/3 первоначальной) вводят через 15—30 мин. При длительных операциях после начальной болюсной дозы производят непрерывную капельную инфузию 0,1% раствора кетамина в дозе 1,5—2 мг/кг/ч, сочетая ее с ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (2:1).

265

Анестезиология и интенсивная терапия

Инфузию препарата прекращают за 30—40 мин до окон чания операции. При особо травматичных операциях ди азепам кетаминовую анестезию дополняют фентанилом и дроперидолом. Таким образом, анестезия становится мно гокомпонентной.

При соблюдении описанных методических приемов кетаминовая анестезия может быть успешно применена у любого контингента больных.

5.4.3. Поддержание анестезии метогекситалом натрия (Бриеталом)

Наркоз может поддерживаться периодическими инъек циями 1% раствора или еще проще непрерывным в/в ка пельным введением 0,2% раствора. По мере надобности можно вводить повторные дозы примерно по 20—40 мг каждые 4—7 мин. Для непрерывной капельной инфузии средняя скорость введения составляет около 3 мл 0,2% рас твора в минуту (1 капля/сек). Темп инфузии подбирается индивидуально для каждого больного. При более продол жительных операциях рекомендуется постепенно снижать скорость введения. Не рекомендуется использовать мето гекситал (Бриетал) для длительных анестезий, поскольку продолжительное введение препарата может вызвать куму лятивный эффект, включая длительную сонливость, про дленное бессознательное состояние и угнетение дыхатель ной и сердечно сосудистой деятельности.

5.4.4. Поддержание анестезии пропофолом

Поддержание анестезии осуществляется капельной ин фузией пропофола, растворенного в 5% растворе глюкозы (1 мг/мл). Скорость инфузии составляет в первые 10 мин 10 мг/кг/ч, затем постепенно снижают до 4 мг/кг/ч; введе ние пропофола прекращают за 5—10 мин до окончания опера ции. Общая доза пропофола не описывается, это означает, что он может применяться как индукционное средство, а так же для поддержания анестезии любой продолжительности.

266

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

Инфузия пропофола по целевой концентрации

Для индукциии поддержания общей анестезии у взрос лых пропофол может вводиться методом инфузии по целе вой концентрации (ИЦК) с помощью системы ИЦК «Дип рифьюзор», функционирующей только после распозна вания электронной метки на готовом к употреблению стек лянном шприце с пропофолом. Данные системы дают анестезиологу возможность достичь желаемой скорости ин дукции и глубины анестезии и управлять ими посредством установки и регулирования целевой (прогнозируемой) кон центрации пропофола в крови пациента. Целевая концент рация должна титроваться в зависимости от клинического ответа пациента. У взрослых (до 55 лет) анестезия, как пра вило, может быть индуцирована при целевых концентра циях пропофола от 4 до 8 мкг/мл. Целевые концентрации 3—6 мкг/мл обычно поддерживают достаточный уровень анес тезии. Для пациентов старше 55 лет или 3 го и 4 го классов ASA следует использовать меньшие начальные целевые концентрации. Систему ИЦК «Диприфьюзор» не рекомен дуется использовать для седации в интенсивной терапии, седации с сохранением сознания или у детей до 16 лет.

5.4.5. Поддержание анестезии натрия оксибутиратом

У физически крепких людей трудно достичь стабильной нейровегетативной защиты во время оперативного вмеша тельства даже при комбинации натрия оксибутирата (в лю бых дозах) с другими в/в, ингаляционными анестетиками и наркотическими анальгетиками, что связано со своеобраз ными механизмами центрального действия препарата, по этому в широкой анестезиологической практике этот вид анестезии практически не применяется. Напротив, у пожи лых и ослабленных больных, особенно с нарушением функ ции паренхиматозных органов и интоксикациями, поддер жание анестезии натрия оксибутиратом в дозе 50—70 мг/кг/ч в сочетании с закисью азота и малыми дозами фентанила —

267

Анестезиология и интенсивная терапия

1—2 мкг/кг/ч — имеет преимущество перед всеми другими видами общей анестезии, поскольку отсутствуют токсич ность и депрессия кровообращения.

5.4.6. Поддержание анестезии этомидатом

Длительность сна при дозе этомидата 0,2 мг/кг состав ляет 2—3 мин, при дозе 0,3 мг/кг — 4—5 мин, при гипо протеинемии может увеличиваться.

При длительной инфузии этомидата установлена возмож ность кумулирующего эффекта (начальная доза 0,2 мг/кг, поддерживающая — 2 мг/мин). После 60 мин инфузии дей ствие продолжается в течение 30 мин, что требует последо вательного снижения почасовых доз препарата при дли тельной инфузионной анестезии.

5.5. Регионарная анестезия

5.5.1. Сенсорные дерматомы у детей младшего возраста

Рис. 41. Сенсорные дерматомы у детей младшего возраста

268

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

5.5.2.Сенсорные дерматомы у взрослых

Рис. 42. Сенсорные дерматомы у взрослых

269

Анестезиология и интенсивная терапия

5.5.3. Рекомендованные уровни для центральных блокад