Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

Другие методы ЭКОК

Перитонеальный диализ (ПД) — еще один из методов де токсикации; под термином ПД подразумевается транспорт воды и растворенных в ней веществ через естественную мембрану — брюшину. В основе процессов ПД лежат диф. фузия — перемещение метаболитов и БАВ из капилляров в диализный раствор, абсорбция различных веществ в лимфа тическую систему и ультрафильтрация, образующаяся за счет использования гиперосмолярных растворов для ПД. Для такого вида лечения основное значение имеет эффек тивная площадь поверхности перитонеальной мембраны. Перитонеальный диализ наиболее подходит для больных с хронической почечной недостаточностью, а также для де тей (включая новорожденных).

Плазмообмен (плазмоферез и плазмофильтрация) также рассматриваются в контексте возможности коррекции гене рализованного воспаления у больных с сепсисом и септиче ским шоком. Бесспорно, основными показаниями для про ведения плазмообмена являются (Hart G.K., 1990):

•тяжелая коагулопатия как проявление ДВС синдрома;

•печеночная недостаточность различной этиологии;

•гемолиз;

•рабдомиолиз;

•острые отравления.

Для ситуаций, сопровождающихся массивным цитоли зом (посттрансфузионные конфликты, клостридиальный сепсис и т.д.), целесообразным следует считать превентив ное применение плазмофереза в ранние сроки болезни, когда еще нет необратимых изменений внутренних органов. Проводимое вслед за плазмоферезом лечение ГФ/ГДФ по зволяет купировать последствия цитолиза и ускорить ревер сию полиорганной дисфункции. Достаточно прочные пози ции плазмоферез занимает в лечении больных с системны ми заболеваниями и различной неврологической патологи ей. При коэффициенте просеивания, равном единице, в процессе плазмофильтрации хорошо элиминируются С ре активный протеин, гаптоглобин, С3 фрагмент комплемен

571

Анестезиология и интенсивная терапия

та, α1 антитрипсин, а также такие медиаторы воспаления, как IL 6, тромбоксан В2, гранулоцит стимулирующий фак тор, TNF. Использование сорбентов при плазмообмене дает возможность вернуть больному плазму, но уже очищенную от патогенных веществ, уменьшая таким образом риск кон таминации, связанный с применением чужеродных белков,

иснижая стоимость затрат на проведение процедуры. При необходимости плазмообмен может быть дополнен любым из методов ЗПТ.

Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

(МАРС) была разработана для селективного удаления мел ко и среднемолекулярных веществ и имитирует детоксика ционную функцию печени. В процессе проведения такой терапии используют все три способа массопереноса (диф фузию, конвекцию, адсорбцию). Основную роль при этом играет альбуминовый диализ (Mitzner S. et al., 2001). На данном этапе развития единственным показанием для при менения МАРСа является печеночная недостаточность, в основном с целью подготовки больного к трансплантации печени.

Гемосорбция (ГС) основана на трех компонентах: адсорб. ции + абсорбции + йонообмена. Основное применение — острые отравления в первые 24 ч. Эффективность различ ных сорбентов не доказана, особенно у больных с сепсисом

исептическим шоком.

Ограничения и противопоказания при проведении раз личных методов ЭКОК являются общими.

Ограничения:

•гемодинамическая нестабильность в большей степени имеет значение для процедур, проводимых со спон танной артериовенозной перфузией;

•массивные повреждения кожных покровов (ожоги, тро фические нарушения мягких тканей, распространенный нейродермит и др.); инфекция кожи и мягких тканей в проекции крупных сосудов; распространенный атеро склероз и кальциноз сосудов препятствуют созданию сосудистого доступа;

572

12.Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

•тяжелая коагулопатия сопровождается массивными на ружными и внутренними гематомами и кровотечениями

вобласти пункции и катетеризации сосудов, которые не только осложняют состояние больного, но и могут при вести к летальному исходу при отсутствии своевремен ной диагностики.

Противопоказания:

•неразрешенная хирургическая ситуация;

•неконтролируемое наружное и внутреннее кровотечение;

•тяжелая степень дегидратации;

•алиментарное истощение (кахексия);

•агональное состояние больного.

Лишь в отдельных случаях методы ЗПТ могут быть ис

пользованы при наличии острой хирургической патологии только параллельно с общим комплексом лечебных меро приятий в течение 2—4 ч, времени, отведенного для пред операционной подготовки. Показаниями для начала тера пии будут являться отек легких и гиперкалиемия при отсутст. вии эффекта от консервативной терапии. Такого короткого периода времени вполне достаточно для компенсации вы шеназванных нарушений гомеостаза.

Принятие решения для начала лечения с использовани ем методов ЭКОК или отказ от него зависят от многих при чин, включая клинико лабораторные и инструментальные данные, течение основной патологии, возможность хирур гического решения проблемы, сопутствующую патологию и факторы риска. Возраст пациента не является ограничени ем для проведения любого метода ЭКОК.

573

Рекомендуемая литература

1.50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М.: Триада Х, 2004.

2.Гологорский В.А., Бунятян А.А. Руководство по анесте зиологии. М.: Медицина, 1994.

3.Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т. и др. Ин тенсивная терапия. М.: Медицина, 2002; 584 с.

4.Малышев В.Д., Свиридов С.В., Веденина И.В. Анесте зиология и реаниматология. Под ред. В.Д. Малышева и С.В. Свиридова. М.: Медицина, 2003; 528 с.

5.Марино П.Л. Интенсивная терапия. Пер. с англ. Под ред. А.И. Мартынова. М.: Гэотар Медицина, 1998.

6.Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиоло гия. Пер. с англ. СПб.: Бином, 1998.

7.Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Са вельева. М.: Медицина, 2001; 664 с.

8.Сафар П., Бичер Н. Сердечно легочная и церебральная реанимация. М.: Медицина, 1997; 552 с.

9.Сепсис в начале XXI века: Практическое руководство. Под ред. В.С. Савельева. М.: Издательство ИССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004; 130 с.

10.Струтынский А.В. Электрокардиограмма: анализ и ин терпретация. М.: ООО «МЕДпресс», 1999; 224 с.

11.Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р. Послеоперационная боль. М.: Медицина, 1998; 640 с.

12.Эйткенхед А.Р., Смит. Руководство по анестезиологии. Под ред. Е.А. Дамир. М.: Медицина, 1999; I т. 488 с., II т. 552 с.

13.Stoelting R.K., Dierdorf S.F. Handbook for Anesthesia and Co Existing Disease. Churchill Livingstone Inc. 1993; 412 p.

14.Deshpande J.K., Tobias J.D. Pediatric pain handbook 2000; 387 p.

15.Харфорд У., соавт. Клиническая анестезиология: Спра вочник. Пер. с англ. с доп. Гологорский В.А., Ясенцов В.В. М: Гэотар Медицина, 2001; 816 с.

16.Pajewski T.N. Anesthesiology. Lappincott — Raven. Phila delphia, 1997; 465 p.

574

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

скурсом анестезиологии4реаниматологии

иантимикробной химиотерапии

икурсом сердечно4сосудистой хирургии

ихирургической флебологии Российского государственного медицинского

университета

Заведующий кафедрой — академик РАН и РАМН,

профессор В.С. Савельев

Курс анестезиологии4реаниматологии и антимикробной химиотерапии факультета усовершенствования врачей

Заведующий курсом — член корреспондент РАМН, профессор Б.Р. Гельфанд

Курс проводит циклы усовершенствования врачей анестезио логов реаниматологов, врачей скорой помощи. Продолжительность циклов — 1,5—2 месяца. В программу включен специальный курс «Инфекция в хирургии, анестезиологии и реаниматологии».

В течение всего учебного года на договорной основе проводит ся индивидуальная подготовка врачей по разделам специальности:

•«Инвазивный и неинвазивный мониторинг в анестезиологии и реаниматологии»;

•«Инфекция в хирургии, анестезиологии и реаниматологии»;

•«Современные методы лечения болевого синдрома в хирургии»;

•«Современные методы общей анестезии»;

•«Современные методы регионарной анестезии»;

•«Эмболия легочной артерии: диагностика и лечение»,

а также другим разделам, представляющим интерес для врачей Вашей больницы.

Курс анестезиологии и реаниматологии ФУВ имеет возможность прове дения очно заочных выездных циклов усовершенствования для врачей раз личных регионов продолжительностью 2—4 недели. Врачи слушатели выезд ного цикла получают такое же свидетельство, как и закончившие обучение на основной клинической базе.

Получить более подробную информацию можно по адресу:

117049, Москва, Ленинский пр.т, 8, корп. 1. Курс анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ.

Заведующий курсом — член корреспондент РАМН, профессор Борис Романович Гельфанд.

Тел.: (095) 236 74 90, факс: (095) 236 99 34. Заведующая учебной частью — доцент Ольга Алексеевна Мамонтова.

Тел./факс: 236 41 77.

575

Издательство «Литтерра» (ГК «Бионика»)

Председатель Правления ГК «Бионика» — Ю.А. Крестинский Генеральный директор издательства «Литтерра» — В.А. Мефодовский

Практическое руководство

Гельфанд Борис Романович, Кириенко Петр Александрович, Гриненко Татьяна Филипповна, Гурьянов Владимир Алексеевич и др.

Анестезиология и интенсивная терапия

Под редакцией чл. корр. РАМН профессора Б.Р. Гельфанда

Редактор — В.В. Кулеш Выпускающий редактор — Л.А. Агадулина

Макет, компьютерная верстка — О.И. Колотова Художник обложки — М.А. Лындина Менеджер по полиграфии — А.Г. Игошин

Сдано в набор 15.05.06. Подписано в печать 21.07.06. Бумага офсетная. Формат 70 × 100/32.

Гарнитура «Ньютон». Печать офсетная. Усл. печ. л. 23. Тираж 10 000 экз.(2 й завод — 3000 экз.). Заказ № ЗАО « Издательство «Литтерра».

117420 Москва, ул. Профсоюзная, д. 57 htpp://www.litterra.ru; e mail: info@litterra.ru Отпечатано в полном соответствии с оригинал макетом в ОАО «ИПК «Звезда». 614990 г. Пермь, ул. Дружбы, д. 24

576