Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

3. Клиническая фармакология

Длительность применения: Аминостерил N ГЕПА 8% применяют, пока требуется парентеральное питание, т.е. пока необходима терапия.

3.6.8.2. Вамин

Вамин 14 б/эл. (Vamin 14EF).

Состав: 1 л содержит: аланин 12 г, аргинин 8,4 г, аспа рагиновая кислота 2,5 г, валин 5,5 г, гистидин 5,1 г, глицин 5,9 г, глутаминовая кислота 4,2 г, изолейцин 4,2 г, лейцин 5,9 г, лизин 6,8 г, метионин 4,2 г, пролин 5,1 г, серин 3,4 г, тирозин 170 мг, треонин 4,2 г, триптофан 1,4 г, фенила ланин 5,9 г, цистин 420 мг.

Фармакологическое действие: раствор для парентераль ного питания. Содержит 18 аминокислот, в связи с чем при его введении достигается положительный азотистый баланс в раннем послеоперационном периоде. 1 л препарата обеспечивает умеренно повышенную потребность в белке (85 г/сут). Общий азот — 13,5 г/л. Общая энергетическая ценность — 350 ккал, pH раствора — 5,6. Осмолярность — 810 мОсм/л.

Дозировка: взрослым препарат вводят в дозе 1 л в тече ние 24 ч. Максимальная скорость инфузии — 1 л за 8 ч.

Показания: парентеральное питание пациентов с уме ренно повышенной потребностью в белке (особенно в тех случаях, когда ограничено введение жидкости).

Противопоказания: выраженные нарушения функции печени, тяжелая уремия (при отсутствии возможности проведения диализа).

Особенности: с целью обеспечения оптимальной ути лизации вводимых аминокислот необходимо увеличение энергетической ценности раствора, что достигается за счет одновременного введения раствора глюкозы и изотони ческой жировой эмульсии. При использовании данного метода снижается риск развития тромбофлебита.

Побочные эффекты. Со стороны ЖКТ: редко — тошнота.

Местные реакции: тромбофлебит в месте инъекции.

При превышении рекомендуемой скорости введения воз можны: рвота, покраснение кожи, усиление потоотделения.

191

Анестезиология и интенсивная терапия

3.6.8.3. Аминосол

Форма выпуска, состав и упаковка

3. Клиническая фармакология

Фармакологическое действие: комбинированный пре парат для парентерального питания. Имеет оптимальное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот 1:1. Все аминокислоты находятся в L форме, что обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков. Со держит все 8 незаменимых аминокислот, а также условно заменимые L аргинин и L гистидин. L аргинин способст вует превращению аммиака в мочевину, связывает токсич ные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L яблочная кислота является энергети ческим источником для синтеза мочевины. Главным ис точником энергии служит сорбитол, который фосфорили руется в печени во фруктозо 6 фосфат. Сорбитол и фрукто за являются инсулиннезависимыми источниками энергии, при использовании которых не возникает опасность разви тия гипергликемического ацидоза. Ион натрия — основной катион внеклеточной жидкости, который вместе с анионом хлорида является основным элементом для поддержания гомеостаза. Ион калия — основной катион внутриклеточ ной жидкости, добавление которого в инфузионный рас твор при общем парентеральном питании способствует до стижению положительного баланса азота в организме. Ни котинамид играет важную роль в окислительных процессах, участвует в промежуточных процессах метаболизма и в син тезе белка, оказывает положительное влияние на липидный спектр крови. Декспантенол участвует в метаболизме угле водов, глюконеогенезе, катаболизме жирных кислот, а так же в синтезе стерола, стероидных гормонов и порфина. Пи ридоксин является составной частью многих ферментов и коферментов. Он играет значительную роль в процессах ме таболизма углеводов и жиров, необходим в синтезе порфи рина, гемоглобина и миоглобина.

Фармакокинетика: вводимые парентерально аминокис лоты используются в организме в процессе синтеза белка. Не использованные в этом процессе аминокислоты подвер гаются дезаминации с образованием мочевины, которая затем выводится с мочой. T1/2 аминокислот (у здоровых людей) составляет 5—15 мин. При быстром увеличении концентра

193

Анестезиология и интенсивная терапия

ции аминокислот в крови они могут выводиться с мочой в неизмененном виде, не успевая биотрансформироваться.

Рибофлавин в организме биотрансформируется в фер мент флавинмононуклеотид, а затем в флавинаденинди нуклеотид. Метаболиты рибофлавина на 60% связываются с белками плазмы. Рибофлавин выделяется с мочой, частич но в форме метаболитов. При высоких концентрациях ри бофлавина в плазме крови большая его часть выводится в неизмененном виде.

Никотинамид биотрансформируется в печени с обра зованием N метилникотинамида. Никотинамид и его ме таболиты выводятся с мочой.

Пиридоксин биотрансформируется в печени в активные метаболиты пиридоксальфосфат и пиридоксаминофосфат, которые выделяются с мочой. Около 2% от введенной дозы пиридоксина выводится с желчью.

Сорбитол первоначально метаболизируется в печени до фруктозы, но может метаболизироваться сразу до глюкозы.

Дозировка: устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента.

Взрослым препарат применяют в виде медленной в/в ин фузии (скорость введения 20—30 капель/мин) в дозе 30 мл/кг массы тела в сутки, что соответствует 3 г сорбитола/кг/сут.

Инфузию следует проводить медленно, т.к. быстрое вве дение аминокислот приводит к быстрому выведению их в неизмененном виде из организма.

Показания: парентеральное питание (частичное или пол ное с добавлением жировых эмульсий) при невозможности энтерального питания, при тяжелых заболеваниях органов пищеварения (обструкция ЖКТ, синдром мальабсорбции, воспалительные заболевания кишечника, панкреатит, ки шечные свищи), при травмах, ожогах, сепсисе, злокачест венных опухолях, в пред и послеоперационном периоде.

Противопоказания: нарушение синтеза протеинов, выраженные нарушения функции почек, выраженные на рушения функции печени, тяжелые формы сердечной недо статочности, непереносимость фруктозы, отравление мета нолом, гиперкалиемия, ацидоз.

194

3. Клиническая фармакология

Беременность и лактация: данные о возможности приме нения препарата при беременности и в период лактации не предоставлены.

Особенности: с осторожностью следует назначать препа рат при сепсисе, при артериальной гипертензии неясного генеза, при заболеваниях печени, а также больным, кото рым необходимо ограничить введение жидкости.

При назначении препарата следует учитывать, что входящий в состав препарата аргинин может вызвать уменьшение концентрации фосфора и увеличение кон центрации калия в плазме крови, особенно у больных са харным диабетом. Поэтому назначение Аминосола боль ным сахарным диабетом любого типа возможно только на фоне инсулинотерапии.

Побочные эффекты. Со стороны пищеварительной сис темы: повышение активности ферментов печени. Местные реакции: раздражение кожи в месте введения препарата, тромбофлебит. Аминокислоты могут вызывать изменение состава крови и повышение содержания аммиака в крови.

Во время проведения в/в инфузии: возможно возникно вение тошноты, рвоты, болей в животе, чувства усталости, крапивницы, артериальной гипертензии, тахикардии, па рестезий, нарушений дыхания, повышение потоотделения и температуры тела, цианоза.

Лекарственное взаимодействие: одновременное введе ние аргинина с тиазидными диуретиками и аминофилли ном увеличивает содержание инсулина в крови.

При одновременном применении аргинина со спироно лактоном возможна тяжелая гиперкалиемия.

При совместном применении изониазид, пеницил ламин, п/о контрацептивы снижают метаболизм пиридок сина.

При одновременном применении рибофлавин значи тельно уменьшает активность доксициклина, тетрацикли на, окситетрациклина, эритромицина и линкомицина.

Фармацевтическое взаимодействие: при введении пре парата следует учитывать, что аргинин несовместим с ти опенталом, а рибофлавин несовместим со стрептомицином.

195

Анестезиология и интенсивная терапия

В раствор Аминосола можно добавлять амикацин, ам пициллин, цефотаксим, цефтриаксон (Лендацин), хло рамфеникол, клиндамицин, доксициклин, эритромицин в виде глюцептата или лактобионата, гентамицин, нетилми цин, пенициллин, пиперацилин, тетрациклин, тобрами цин, ванкомицин (Эдицин). Такие растворы остаются ста бильными при комнатной температуре до 6—24 ч.

Также в раствор Аминосола можно добавлять: аминофи лин, глюконат кальция, хлорпромазин, циметидин, низати дин, фамотидин, ранитидин, циклофосфамид, цитарабин, дигоксин, допамин, фторурацил, фолиевую кислоту, фу росемид, гепарин, инсулин, пропранолол, норадреналин, лидокаин, морфин, метотрексат, метилдопу, метилпредни золон, метоклопамид, фитоменадион, рибофлавин. Ста бильность таких растворов при комнатной температуре — до 24 ч.

3.6.8.4. Аминовен%Инфант

Аминовен Инфант 6%, 10% — специальный раствор ами нокислот для новорожденных и детей более старшего воз раста. Аминовен Инфант — единственный в России препа рат аминокислот, имеющий показания для новорожденных.

Аминовен Инфант — раствор аминокислот для па рентерального питания новорожденных детей (недоношен ных и родившихся в срок) и детей грудного и более старше го возраста. Препарат содержит 6 или 10% аминокислот без электролитов и углеводов. Состав Аминовена Инфанта раз работан так, чтобы удовлетворить особые потребности де тей в аминокислотах. Аминофен Инфант — это хорошо сбалансированный препарат аминокислот, содержащий:

•52% незаменимых аминокислот;

•таурин — незаменимый компонент питания новорож денных;

•цистеин и тирозин, которые синтезируются в недоста точном количестве;

•низкое количество метионина и фенилаланина из за низкой скорости их расщепления.

196

3. Клиническая фармакология

3.6.8.5. Дипептивен

Дипептивен — это стерильный непирогенный кон центрированный раствор для в/в введения, содержащий ди пептид N(2) L аланил L глутамин, предназначенный для дополнительного введения глутамина при полном или сме шанном парентеральном питании.

Состав: 100 мл препарата содержат активный компонент N(2) L аланин L глутамин 20 г, что соответствует пример но L аланина 8,2 г, L глутамина 13,46 г; неактивные ингре диенты: вода для инъекций до 100 мл.

Теоретическая осмолярность — 921 мОсм/л. Титруемая кислотность — 90—105 ммоль NaОН/л. рН — 5,4—6.

Фармакологическое действие: Дипептивен содержит ди пептид N(2) L аланин L глутамин и используется для добавления в инфузионные растворы, являясь при этом в первую очередь источником глутамина. Глутамин служит не только для синтеза белка как одна из аминокислот, но и яв ляется важным компонентом различных метаболических процессов. При состояниях гиперкатаболизма уровень сво бодного глутамина быстро истощается. Развивается дефи цит глутамина, т.к. большое количество метаболических реакций и функций прямо или косвенно зависит от глута мина и резко возрастает потребность в нем клеток слизис той оболочки кишки и клеток иммунной системы. Вве дение глутамина при парентеральном питании оказывает благоприятные эффекты на многие органы и системы, мо жет в значительной степени снизить степень гиперката болизма, восстановить показатели белкового обмена; спо собствует восстановлению целостности кишечного барьера и иммунного статуса. Дипептивен рекомендуется для при менения у больных, испытывающих повышенную потреб ность в глутамине. Это прежде всего пациенты с гиперката болическими нарушениями, возникающими при множест венных травмах, ожогах, тяжелых хирургических вмешатель ствах, сепсисе, тяжелых воспалительных процессах. После в/в введения N(2) L аланин L глутамин подвергается эндо генному гидролизу с образованием свободных аминокислот

197

Анестезиология и интенсивная терапия

L аланина и L глутамина, которые включаются в пул ами нокислот организма и метаболизируются.

Фармакокинетика: N(2) L аланин L глутамин быстро гидролизуется в плазме после в/в введения с образованием аланина и глутамина, период полужизни N(2) L ала нин L глутамина составляет 2,4—3,8 мин. Инфузия дипеп тида N(2) L аланин L глутамина приводит к быстрому по вышению концентраций глутамина и аланина, во время всего периода инфузии только следовые количества дипеп тида могут быть обнаружены в плазме. С мочой теряется ме нее 5% от введенной дозы дипептида, это равно потерям при введении препаратов аминокислот. Дипептид N(2) L aлaнин L глутамин не аккумулируется тканями.

Дозировка: Дипептивен является концентрированным раствором и не предназначен для изолированного введения. Перед вливанием его необходимо смешать с совместимым раствором аминокислот (раствором носителем) или содер жащим аминокислоты инфузионным препаратом или вво дить параллельно с этими растворами или препаратами. Од на объемная часть Дипептивена должна быть смешана или введена одновременно примерно с 5 объемными частями раствора носителя (например, 100 мл раствора Дипептиве на вводят с 500 мл раствора аминокислот).

Дипептивен предназначен для инфузии в центральные вены после добавления к совместимому инфузионному рас твору. Смеси растворов с конечной осмолярностью более 800 мОсм/л должны вводиться в центральные вены.

Доза препарата зависит от тяжести катаболического состояния и потребности в аминокислотах. Максимальная суточная доза аминокислот составляет 2 г на 1 кг массы тела. При расчете количества вводимых аминокислот не обходимо учитывать добавление аланина и глутамина при введении Дипептивена. Доля аланина и глутамина, введен ных с препаратом, не должна превышать 20% от общего количества аминокислот, вводимых в/в и энтерально.

Суточная доза составляет 1,5—2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что эквивалентно введению 0,3—0,4 г N(2) L аланин L глутамина на 1 кг массы тела. Эта доза со

198

3. Клиническая фармакология

ответствует 100—140 мл Дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг.

Максимальная суточная доза составляет 2 мл Дипепти вена на 1 кг массы тела.

Рекомендуемые дозы аминокислот: при потребности в аминокислотах, равной 1,5 г на 1 кг массы тела в сутки: 1,2 г аминокислот + 0,3 г N(2) L аланин L глутамина; при по требности в аминокислотах, равной 2 г на 1 кг массы тела в сутки: 1,6 г аминокислот + 0,4 г N(2) L аланин L глутами на на 1 кг массы тела в сутки.

Скорость вливания не должна превышать 0,1 г амино кислот на 1 кг массы тела в час и определяется скоростью вливания раствора носителя.

Длительность применения не должна превышать 3 не дели.

Показания: предназначен для введения глутамина при парентеральном питании или инфузионной терапии, содер жащей аминокислоты, при введении больным, состояние которых требует введения глутамина (например, при состояниях гиперкатаболизма, кишечной дисфункции, им мунодефиците, злокачественных новообразованиях).

Противопоказания: противопоказан при тяжелой почеч ной недостаточности (клиренс креатинина менее 25 мл/мин), тяжелой печеночной недостаточности, тяжелом метабо лическом ацидозе или при известной повышенной чувст вительности к одному из ингредиентов препарата.

Особенности: при введении Дипептивена рекомендуется регулярно контролировать показатели функции печени у па циентов с компенсированной печеночной недостаточностью.

Следует контролировать электролиты сыворотки крови, водный баланс, кислотно щелочное равновесие, печеноч ные тесты (щелочная фосфатаза, AST, ALT, уровень били рубина) и возможные признаки гипераммониемии.

Пока отсутствуют исчерпывающие данные по приме нению препарата у беременных, кормящих матерей и детей.

Выбор центральной или периферической вены для введения зависит от конечной осмолярности при совмест ном введении с другими растворами.

199

Анестезиология и интенсивная терапия

Побочные эффекты: не были обнаружены при пра вильном применении.

При превышении скорости вливания Дипептивена так же, как при вливании других растворов аминокислот, могут возникнуть озноб, тошнота, рвота.

В незначительном числе случаев может наблюдаться по вышенная чувствительность к компонентам препарата. При возникновении побочных реакций или реакции повышен ной чувствительности введение препарата следует немед ленно прекратить.

Лекарственное взаимодействие: Дипептивен можно сме шивать с растворами аминокислот, строго соблюдая пра вила асептики. При смешивании с раствором носителем необходимо убедиться в совместимости растворов и обес печить полное смешивание. Не следует добавлять в смесь другие лекарственные средства. После добавления Дипеп тивена к другим растворам смесь не подлежит хранению.

3.6.9. Пререпараты для энтерального питания

Формулы для энтерального питания

Для энтерального питания могут быть использованы как полимерные формулы, содержащие белки, жиры и углево ды в пропорциях, характерных для обычной диеты западно го человека, так и элементные формулы.

Полимерные формулы содержат изоляты цельного бел ка (молока, яичного белка, мяса, соевый белок и т.д.), час тично гидролизованный крахмал и триглицериды, а также необходимый набор витаминов, микро и макроэлементов. Перед всасыванием эти смеси должны подвергнуться фер ментативной обработке в кишечнике. Чаще всего смеси выпускаются в виде порошка и готовятся непосредственно перед употреблением, но есть и готовые суспензии. Энер гетическая плотность полимерных смесей обычно от 1 до 2 ккал/мл, осмолярность — 300—450 мОсм/кг.

Элементные диеты содержат кристаллические ами нокислоты или короткие пептиды, декстрозу и олигосаха

200