Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

3. Клиническая фармакология

3.6.10.6. Гемодез

Гемодез представляет собой 6% раствор низкомоле кулярного поливинилпирролидона (ПВП).

Средняя молекулярная масса Гемодеза 12 600 ± 2700. ПВП дает интенсивный дезинтоксикационный эффект при в/в введении, этим и обусловлено действие Гемодеза. Кро ме ПВП в состав Гемодеза входят хлориды натрия, калия, кальция, магния, гидрокарбонат натрия.

Гемодез представляет собой прозрачную, слегка жел товатую жидкость.

Фармакологическое действие: Гемодез связывает ток сины, находящиеся в кровеносном русле, и выводит их из организма главным образом через почки.

Наряду с дезинтоксикационным действием Гемодез об ладает способностью прекращать стаз эритроцитов в мик роциркуляторном русле, который обычно наблюдается при интоксикациях. Гемодез обладает способностью к вос полнению ОЦК.

Дозировка: Гемодез вводится в/в со скоростью 40—50 ка пель в 1 мин.

Разовая доза препарата в зависимости от возраста

Повторное назначение препарата проводится в зави симости от состояния больных. Повторные инфузии тре буются при таких патологических состояниях, как острые лейкозы, лучевая болезнь, гемолитическая болезнь но ворожденных.

Показания: интоксикации различного происхождения, острая лучевая болезнь, сепсис, лейкозы (острые и хрониче ские), ожоговая болезнь, токсическая диспепсия у детей, острая дизентерия, пищевые отравления сальмонеллезной этиологии и др.

221

Анестезиология и интенсивная терапия

Противопоказания: абсолютных противопоказаний к на значению Гемодеза нет.

Побочные эффекты: во время струйного переливания препарата могут наблюдаться реакции в виде покраснения лица, недостатка воздуха, снижения АД. Иногда введение препарата вызывает повышение температуры до +38,5...+39° С. Обычно через несколько часов она снижает ся до исходного уровня. Таким больным повторно Гемодез не назначают.

3.6.10.7. Неогемодез

Неогемодез представляет собой раствор низкомолеку лярного ПВП. В отличие от Гемодеза имеет меньшую сред нюю молекулярную массу и за счет этого быстрее выводится из организма. Более эффективен по сравнению с Гемодезом. Методика применения аналогична применению Гемодеза.

3.6.10.8. Полидез

Полидез представляет собой 3% раствор поливини лового низкомолекулярного спирта с молекулярной массой 10 000 ± 2000 в изотоническом растворе хлорида натрия.

По характеру действия близок к Гемодезу. Обладает вы сокой способностью адсорбировать токсины, что позволяет применять его в качестве дезинтоксикационного средства.

Дозировка: вводится в/в капельно со скоростью 50—60 ка пель в минуту. Обычная доза (на одно вливание) для взросло го составляет 250—500 мл, для детей — 5—8 мл/кг массы тела.

Показания: аналогичны таковым у Гемодеза. Противопоказания: противопоказаний к назначению

Полидеза практически нет.

Побочные эффекты: возможны при быстром введении препарата (быстрее 50—60 капель в минуту).

3.6.10.9. ГиперХАЕС

Гипертонический раствор 7,2% NaCL + 6% ГЭК 200/0,5. Состав: 1000 мл раствора содержат: поли(0 2 гидроксиэтил)

крахмал 60 г, натрия хлорид 72 г, вода для инъекций до 1л.

222

3. Клиническая фармакология

Na+ — 1232 ммоль/л, Сl– — 1232 ммоль/л. Теоретиче ская осмолярность — 2464 мОсм/л. рН — 3,5—6. Титруемая кислотность < 1 ммоль NaOH/л.

Прозрачная или слегка опалесцирующая бесцветная или желтоватая жидкость.

Фармакодинамика: представляет собой гипертонический изоонкотический раствор. Благодаря высокой осмолярнос ти препарата жидкость (в основном из межклеточного пространства) быстро перемещается в кровеносные сосуды. Такие показатели гемодинамики, как давление крови и объем сердечного выброса, быстро увеличиваются в зависи мости от дозы и скорости инфузии препарата. Сниженные показатели гемодинамики восстанавливаются до нормаль ных значений. Увеличение внутрисосудистого объема длится короткое время и должно быть стабилизировано немедлен ным введением достаточного объема жидкости (в т.ч. соле вых и коллоидных растворов).

Фармакокинетика: гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) подвер гается ферментативному расщеплению альфа амилазой крови, что приводит к образованию олиго и полисахаридов различного молекулярного веса.

Гидроксиэтилкрахмал имеет период полувыведения из кровяного русла около 4 ч. ГЭК выводится в основном че рез почки; 50% введенной дозы выводится с мочой менее чем за 24 ч. Небольшое количество вещества временно депонируется в тканях. В случае применения у больных почечной недостаточностью ГЭК может выводиться из крови путем диафильтрации, но не путем диализа. В этом случае период полувыведения и время удержания вещества в крови пропорциональны тяжести почечной недостаточ ности.

Через 30 мин после введения натрия хлорида равно мерно распределяется по всему внеклеточному пространст ву. Натрия хлорид выводится преимущественно через поч ки, а небольшое количество выводится с потом через кожу.

Дозировка: вводят путем однократной в/в болюсной инъекции или путем инфузии под давлением (вся доза должна быть введена за 2—5 мин).

223

Анестезиология и интенсивная терапия

Максимальная доза: вводят путем однократной в/в бо люсной инъекции в дозе примерно 4 мл/кг веса тела = = 250 мл для пациента весом 60—70 кг.

Хотя препарат имеет очень высокую осмолярность, его можно вводить в периферическую вену. Если есть воз можность, предпочтительно вводить препарат в централь ную вену, хотя это не обязательно.

Длительность лечения: предназначен только для одно кратного введения. Повторные инфузии не рекомендуются.

Сразу после введения препарата следует провести стандартную плазмозамещающую терапию (например, со левыми и коллоидными растворами), дозы которых подби рают в соответствии с потребностями больного.

В случае если последующая стандартная плазмозаме щающая терапия включает гидроксиэтилкрахмал, в сум марную полученную дозу ГЭК следует включить 15 г ГЭК 200/0,5, содержащегося в препарате.

Как и при использовании других синтетических кол лоидов, существует риск развития анафилактической реак ции. Следует тщательно контролировать состояние больно го, и при появлении неблагоприятных признаков и симпто мов лечение следует прекратить.

Показания: первоначальное лечение острой гиповоле мии и шока путем введения одной дозы препарата («мало объемная реанимация»). Раствор предназначен для замеще ния объема крови и не может использоваться как замени тель крови или плазмы крови.

Противопоказания: не применяется для лечения острых, угрожающих жизни состояний или применяется только после тщательной оценки соотношения риск/выгода при наличии следующих сопутствующих клинических синдро мов: подтвержденная гиперчувствительность к гидрокси этилкрахмалам, перегрузка кровеносной системы, деком пенсированная застойная сердечная недостаточность, тя желая печеночная недостаточность, подтвержденные нару шения свертывания крови, почечная недостаточность с анурией, окончание беременности (роды), гиперосмоляр

224

3. Клиническая фармакология

ность крови, обезвоживание, выраженная гипер или гипо натриемия, выраженная гипер или гипохлоремия.

Беременность и лактация: клинический опыт приме нения препарата во время беременности отсутствует.

Препарат не следует применять во время родов для профилактики вызываемой эпидуральной анестезией гипо тонии, т.к. существует риск развития у роженицы анафи лактической или анафилактоидной реакции.

Нет данных о выделении ГЭК с материнским молоком, учитывая небольшое содержание ГЭК в препарате, риск влияния на ребенка практически отсутствует.

Использование в педиатрии: безопасность и эффек тивность препарата у детей не исследовались.

Применение у пожилых: специальной корректировки до зы для пожилых больных не требуется.

Особенности: следует уделять особое внимание повыше нию осмолярности плазмы крови, особенно у больных са харным диабетом.

Следует регулярно проверять концентрацию электроли тов, осмолярность плазмы крови и баланс жидкости.

Следует уделять особое внимание возможности кро вотечений, вызванных интенсивным введением жидкости при реанимационных мероприятиях (повышающим внут рисосудистое давление), а также вызываемой препаратом гемодилюции.

Во время инфузии следует тщательно контролировать состояние больного. Как и при вливании других коллоид ных плазмозамещающих растворов, существует риск разви тия анафилактической реакции. Однако введение ГЭК обычно не сопровождается формированием специфических антител.

Следует контролировать показатели гемодинамики во избежание гиперволемии.

Если впервые минуты инфузии появляются какие либо аномальные симптомы, в т.ч. озноб, крапивница, покрасне ние, прилив крови клицу или падение АД, инфузию следует немедленно прекратить.

Если препарат вводят при отсутствии выраженного гипо волемического шока, то могут развиться симптомы расши

225

Анестезиология и интенсивная терапия

рения сосудов (преходящее снижение АД) или симптомы левожелудочковой недостаточности, аритмия, гипертензия в системе легочной артерии, особенно у больных со сни женной функцией сердца или ограниченным коронарным кровотоком (в т.ч. после кардиологических операций).

Побочные эффекты: при применении инфузионных рас творов, содержащих гидроксиэтилкрахмал, отмечены по бочные эффекты.

Анафилактоидные реакции, колеблющиеся от простого кожного высыпания до нарушений кровообращения, шока, бронхоспазма и остановки сердца (в очень редких случаях). В случае непереносимости препарата инфузию следует не медленно прекратить и провести соответствующие экстрен ные медицинские мероприятия.

Реакции со стороны дыхательной системы — хотя они обычно слабые, но могут быть выраженными и угрожающи ми жизни, если развивается отек легких, бронхоспазм и ос тановка дыхания. Требуется тщательное наблюдение за больными, и соответствующие реанимационные средства должны быть наготове.

Реакции со стороны сердечно сосудистой системы, вклю чая брадикардию и тахикардию, обычно слабые, но могут быть выраженными и угрожающими жизни, если развива ется отек легких и, редко, гипотония с последующей оста новкой сердца. Требуется тщательное наблюдение за боль ными, и соответствующие реанимационные средства долж ны быть наготове.

Если гипертонические растворы вводят при отсутствии выраженного гиповолемического шока, то часто могут развиться симптомы расширения сосудов (преходящая ги потония).

Считаются возможными такие побочные эффекты гипертонических растворов, как вызванный обезвоживани ем миелинолиз ствола мозга, внутримозговое кровотечение вследствие сжатия и разрыва менингеальной оболочки, содержащей вены, а также местные реакции непереноси мости (тромбофлебит и флеботромбоз при введении в пери ферические вены).

226

3. Клиническая фармакология

При введении гидроксиэтилкрахмалов может повы шаться уровень амилазы плазмы крови, что может затруд нять диагностику панкреатита.

При введении гидроксиэтилкрахмалов может наблюдать ся зависимое от дозы нарушение свертываемости крови.

Частота побочных эффектов суммирована в нижесле дующей таблице.

Анестезиология и интенсивная терапия

Лекарственное взаимодействие: введение препарата вместе с гепарином может удлинять время кровотечения. Следует избегать смешивания с другими препаратами.

Передозировка: может вызвать гипернатриемию. В этом случае следует провести компенсационное введение жид кости и форсированный диурез при наличии гиперволемии.

3.6.10.10. Волювен

Состав: 1000 мл Волювена содержат: поли(0 2 гидро ксиэтил) крахмал 60 г (степень замещения 0,38—0,45; сред ний молекулярный вес 130 000), натрия хлорид 9 г.

Na+ — 154 ммоль/л. Сl– — 154 ммоль/л.

Прочие компоненты: натрия гидрохлорид, соляная кис лота, вода для инъекций до 1000 мл.

Теоретическая осмолярность — 308 мОсм/л. рН — 4—5,5. Титруемая кислотность — менее 1 ммоль NaOH/л.

Фармакологическое действие: Волювен является раство ром гидроксиэтилового крахмала (HES), который получают из амилопектина и характеризуют по молекулярному весу и степени замещения. Для Волювена средний молекулярный вес составляет 130 000 Д, а степень замещения — 0,38—0,45, что означает, что на 10 глюкозных остатков амилопектина приходится около 4 гидроксиэтиловых групп. Гидрокси этилкрахмал структурно родственен гликогену, что объяс няет его высокую толерантность и низкий риск анафилак тических реакций. Волювен отличается высокой стабильно стью раствора и не дает флокуляции при колебаниях темпе ратуры.

Волювен (ГЭК 130/0,4) является усовершенствованным гидроксиэтилкрахмалом с улучшенным профилем безопас ности, длительным нахождением в сосудистом русле и минимальным влиянием на гемостаз.

Отличительные особенности от крахмалов ГЭК 200/0,5:

•оптимальное распределение молекулярного веса (т.е. содержит значительно меньше крупных молекул, накап ливаемых в плазме, и мелких, которые быстро экскрети руются почками, не поддерживая объемного эффекта);

228

3. Клиническая фармакология

•снижена степень замещения на 20% (0,5 → 0,4) и моле кулярная масса (200 кД → 130 кД), поэтому:

—существенно снижено влияние на коагуляцию по сравнению с ГЭК 200/0,5. Значительно меньше влия ние на уровень VIII фактора гемостаза, фактора Виллебранда;

—существенно снижено накопление в тканях (до 75%) по сравнению с ГЭК 200/0,5;

—отсутствие аккумуляции в плазме даже после повтор ных введений свыше 10 дней.

Дозировка: длительная в/в инфузия: начальную дозу 10—20 мл нужно вводить медленно, пациент должен на ходиться под тщательным наблюдением из за возможности возникновения анафилактоидных реакций.

Суточная доза и скорость инфузии зависят от кровопо тери, поддержания или восстановления гемодинамики и от разведения крови (гемодилюции).

Максимальная суточная доза составляет 50 мл/кг массы тела в сутки.

Волювен можно вводить многократно в течение не скольких дней, в зависимости от потребностей больного. Длительность лечения зависит от продолжительности и тя жести гиповолемии, от гемодинамики и гемодилюции.

В настоящее время существует ограниченный опыт дли тельного применения максимальной дозы препарата.

Показания: лечение и профилактика гиповолемии (шок вследствие кровотечения или травмы, внутриоперационные потери крови, ожоги, сепсис), острая нормоволемическая гемодилюция для уменьшения введения донорской крови при хирургических вмешательствах, терапевтическая гемо дилюция.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувст вительность к препарату, гипергидратация, гиперволемия, застойная сердечная недостаточность, тяжелые нарушения свертывающей системы крови, внутричерепное кровоте чение, состояние дегидратации, когда требуется коррекция водно электролитного баланса.

229

Анестезиология и интенсивная терапия

Беременность и лактация: Волювен должен быть применен во время беременности только в случае, если потенциаль ная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Использование в педиатрии: имеются ограниченные кли нические данные о применении Волювена у детей. У 41 ре бенка в возрасте от 0 (новорожденные) до 2 лет применение Волювена для стабилизации гемодинамики в средней дозе 16 + 9 мл/кг было безопасно и хорошо переносилось.

У детей в возрасте меньше 2 лет, подвергавшихся не кардиологическим операциям, переносимость применения Волювена в процессе операций была сопоставимой с пере носимостью 5% альбумина. Волювен можно применять у недоношенных детей и новорожденных только после тщательной оценки соотношения риск/выгода.

Особенности: необходимо избегать чрезмерной пере грузки жидкостью как следствия передозировки. Риск гипер гидратации особенно возрастает для пациентов с сердечной недостаточностью или тяжелыми нарушениями функции почек. В этом случае показания для вливания должны быть уточнены.

В случаях тяжелой дегидратации предпочтение должно быть отдано растворам кристаллоидов. Особая осторож ность требуется при отеке легких, тяжелой печеночной не достаточности или расстройствах свертывания крови, в т.ч. в тяжелых случаях болезни Виллибранда. Важно соблюдать обеспечение достаточным количеством жидкости, регуляр ный контроль функции почек и баланса жидкости.

Следует котролировать электролиты сыворотки крови. У больных со стабильным нарушением функций по

чек (от слабого до тяжелого) и клиренсом креатинина (КК) < 50 мл/мин величина ППК при той же дозе препарата (500 мл) была умеренно выше (в 1,7 раза, доверительный интервал 95% вероятности 1,44—2,07), чем у больных с КК > 50 мл/мин. Нарушение функций почек не влияло на время полувыведения в конечной фазе выведения и на ве личину максимальной концентрации ГЭК в плазме крови. При КК > 30 мл/мин с мочой выводилось 59% введенной дозы препарата, а при КК 15—30 мл/мин — 51%.

230