Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

3. Клиническая фармакология

Показания: желудочковые экстрасистолии, приступы желудочковой и пароксизмальной тахикардии, мерцание предсердий.

Противопоказания: синоатриальная и АВ блокада, вы раженная сердечная недостаточность, гипотензия, приме нять с осторожностью при нарушении внутрижелудочковой проводимости (при остро возникшей — противопоказан).

Дизопирамид (Ритмилен, Ритмодан): 2 мг/кг в/в в тече ние 5 мин (максимальная доза 150 мг).

Показания: желудочковые экстрасистолии, пароксиз мальные желудочковые и суправентрикулярная тахикардии.

Противопоказания: синоатриальная и АВ блокада, вы раженная сердечная недостаточность, глаукома, аденома предстательной железы, применять с осторожностью при синдроме слабости синусового узла, нарушениях внутриже лудочковой проводимости.

3.3.1. β%адреноблокаторы

Атенолол (Тепармин): 50—100 мг 1—2 р/сут per os. Таненолол (Карданум): 10 мг в/в, 50—100 мг × 3—4 р/сут. Ацебутолол (Сектраль): 12,5—50 мг в/в.

Пропранолол1 (Обзидан, Акоприл, Индерал): 1—10 мг в/в. Пиндолол1 (Вискен): 0,4—2 мг в/в.

Окспренолол1 (Тразикор): 1—12 мг в/в.

Эсмолол (Бревиблок): 500 мкг/кг в течение 1 мин, затем инфузия 50—250 мкг/кг/мин.

3.3.1.1. Общие свойства β%адреноблокаторов

Показания: приступы наджелудочковой пароксизмаль ной тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, супра вентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.

Побочные реакции: нарушения проводимости, кардио депрессивное и гипотензивное действие, бронхоспазм

1 Неселективные β блокаторы, остальные — селективные β1 бло каторы.

161

Анестезиология и интенсивная терапия

(особенно неселективные β адреноблокаторы), сонливость, обострение перемежающейся хромоты.

Нельзя резко отменять после длительного лечения — опасность развития коронарной недостаточности, аритмий.

3.3.1.2. Противопоказания для применения β%адреноблокаторов

•Левожелудочковая недостаточность.

•Нарушения проводимости и блокады.

•Бронхиальная астма.

•Заболевания печени.

•Сахарный диабет.

•Брадикардия.

•Периферическая артериальная недостаточность.

•Хронические обструктивные заболевания легких.

3.3.1.3.Типы β%адреноблокаторов

Селективные β13блокаторы: действуют исключительно на сердце (отрицательный инотропный и хронотропный эффект), снижают уровень ренина плазмы, повышают ин тенсивность липолиза и ВГД, снижают АД и являются сред ствами профилактики повторного инфаркта миокарда. Оказывают менее выраженное кардиодепрессорное дейст вие, чем неселективные β блокаторы. Подавляют пред сердные и желудочковые эктопические очаги возбуждения, блокируют действие катехоламинов. Селективность — свойство, зависимое от дозы: при высоких дозах селектив ность воздействия снижается.

Неселективные (β1 и β2) блокаторы: оказывают эффект на бронхи (бронхоконстрикция, вплоть до бронхиальной об струкции) и периферические сосуды, увеличивают продук цию лактата, снижают гликогенолиз (противодиабетиче ский эффект), уменьшают почечную перфузию.

β блокаторы не следует сочетать с любыми препара тами, оказывающими отрицательное хроно и инотропное действие, особенно с верапамилом (Изоптином).

162

3. Клиническая фармакология

3.3.2. Антагонисты кальция

3.3.2.1. Антагонисты кальция с преимущественным влиянием на сердце

Верапамил (Калан, Изоптин): 75—200 мкг/кг в/в. Дилтиазем (Кардизем, Дилакор): 60 мг × 3 р/сут per os,

максимально — 360 мг/сут, 10—20 мг в/в.

Показания: стенокардия, пароксизмальная наджелудоч ковая тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания пред сердий, наджелудочковая экстрасистолия, артериальная ги пертензия, первые часы неосложненного острого инфаркта миокарда.

Противопоказания: кардиогенный шок, АВ блокада II—III степени, синоатриальная блокада, синдром WPW, синдром слабости синусового узла.

3.3.2.2. Антагонисты кальция с преимущественным влиянием на периферические сосуды

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Кордафен): 3—15 мкг/кг в/в. Ломир (Исрадипин): при АГ назначают 5—20 мг per os.

В/в применяют при интраоперационной АГ, особенно в кардиохирургии, 0,6 мкг/кг/мин в течение 5—25 мин (до достижения терапевтического эффекта), затем поддержи вающая доза 0,1—0,2 мкг/кг/мин.

Показания: стенокардия, артериальная гипертензия (включая интраоперационную).

Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелый аорталь ный стеноз, декомпенсированная сердечная недостаточ ность, повышенная чувствительность к препарату.

Нимотоп (Нимодипин): применяют сразу после наступ ления ишемии мозга не менее 5 дней, максимально — 14 дней. Первые 2 ч по 1 мг/ч (≈ 15 мкг/кг/ч). С 3 го часа — 2 мг/ч (≈ 30 мкг/кг/ч) до 14 дней.

3.3.3. Препараты для устранения брадикардии

Атропин: 0,02—0,03 мг/кг.

β3адреностимуляторы.

163

Анестезиология и интенсивная терапия

3.4. Сердечные гликозиды

Насыщающая доза (полная терапевтическая) — количе ство препарата, позволяющее достичь оптимального эф фекта без развития признаков гликозидной интоксикации.

Поддерживающая доза — количество препарата, позво ляющее сохранить достигнутый эффект, обеспечивая ста бильность терапевтической концентрации гликозида.

Признаки достижения терапевтического уровня дигитали3 зации:

•переход тахикардии в нормосистолию;

•уменьшение клинических признаков недостаточности кровообращения (одышки, отеков, цианоза);

•переход тахисистолической формы мерцательной арит мии в брадисистолическую.

Факторы, способствующие развитию гликозидной интокси3 кации:

•почечная недостаточность;

•гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия, ал калоз;

•НК III—IV функционального класса NYHA;

•инфаркт миокарда;

•пожилой возраст;

•гипотиреоз;

•гипоксия;

•гипертрофическая кардиомиопатия, синдром WPW, амилоидоз;

•синоатриальная и АВ блокада;

•комбинация с кордароном, хинидином, верапамилом и др.

Клинические проявления гликозидной интоксикации:

•внесердечные — тошнота, рвота, диарея, слабость, нару шение зрения (чаще — видение в желтом цвете), голово кружение, головная боль, возбуждение;

•сердечные — укорочение Q—Т на ЭКГ, вогнутое смеще ние книзу сегмента ST, при сочетании с гипокалиемией (частое сочетание) — увеличение зубца U. Появление аритмий и блокад, чаще других — АВ блокады I сте

166

3. Клиническая фармакология

пени, желудочковой экстрасистолии, укороченных рит мов АВ соединения.

Лечение гликозидной интоксикации:

•отмена препарата;

•атропин (синусовая брадикардия, АВ блокада);

•ликвидация гипокалиемии, унитиол 5% 5—10 мл;

•противоаритмические препараты:

—Дифенин — 100 мг в/в каждые 5 мин до восстановле ния ритма или появления признаков побочного дей ствия, затем per os 400—600 мг;

—Лидокаин — болюсно 100 мг в/в каждые 3—5 мин, с переходом на поддерживающую дозу 15 мкг/кг/мин;

—Анаприлин — от 20 до 120 мг/сут per os или в/в до 7 мг, со скоростью 1 мг/мин;

—Верапамил — 5—10 мг в/в в течение 2 мин.

Сердечные гликозиды:

•дигоксин: насыщающая доза — 0,75—1 мг в/в, поддержи вающая доза — 0,125—0,25 мг/сут. Показания: сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий;

•строфантин: относится к малостойким сердечным гли козидам, не кумулирует. Показания: острая сердечная недостаточность. Противопоказания: выраженные орга нические изменения миокарда, острый миокардит, эндо кардит, выраженный кардиосклероз. Дозировка: 0,5 мг в/в (до 1 мг/сут в/в), насыщающая доза — 0,6 мг;

•коргликон. Показания: острая и хроническая сердечная недостаточность, тахисистолическая форма мерцания предсердий. Противопоказания: см. строфантин. Дози ровка: 0,3—0,6 мг в/в (до 1,2 мг/сут в/в), насыщающая доза — 1,8 мг.

3.5. Катехоламины

3.5.1. Адренорецепторы

α1. Вазоконстрикция, мидриаз, саливация, повышение тонуса сфинктеров, повышение моторики кишечника и мо

167

Анестезиология и интенсивная терапия

чевых путей, сокращение матки, снижение перфузии внут ренних органов и кожи.

α2. Снижение тонуса и моторики кишечника.

β1. Положительный инотропный и хронотропный эффект, сокращение времени проведения импульсов в миокарде, торможение моторики кишечника и его тонуса.

β2. Вазодилатация, бронходилатация, положительное хронотропное действие, снижение тонуса и моторики ки шечника, мобилизация жира и гликогенолиз.

Дофаминергические рецепторы:

•DА1 — дилатация коронаров, почечных, мезентериаль ных, церебральных сосудов;

•DА2 — вазодилатация и подавление выброса норадре налина.

3.5.2. Адренергическая активность катехоламинов. Действие на рецепторы

* ДА — дофаминергические.

3.5.2.1. Допамин (Дофамин)

Характеристика: оказывает прямое α и β адреномиме тическое действие, способствует выбросу норадреналина, стимулирует дофаминэргические рецепторы почек и ки шечника.

168

3. Клиническая фармакология

Дозировка: 2—5 мкг/кг/мин — преобладает дофаминер гическая вазодилатация, повышается почечная перфузия; 5—20 мкг/кг/мин — преобладает β стимуляция миокарда, положительный ино и хронотропный эффект; более 20 мкг/кг/мин — преобладает α адреностимуляция, пери ферический вазоспазм и тахикардия.

Максимальная доза: 40 мкг/кг/мин.

Показания: кардиогенный шок и синдром малого вы броса, особенно в сочетании с низким периферическим со противлением, олигурия, сердечная недостаточность.

Противопоказания: гипотензия, обусловленная гипово лемией.

Взаимодействие с другими препаратами: при применении на фоне фторотана, гиперкапнии или гипоксемии возмож на тахикардия. При сочетании с дифенином вызывает бра дикардию.

Побочные эффекты: аритмии, тахикардия и увеличение потребления кислорода миокардом, мидриаз, тошнота и рвота, ишемия миокарда, головная боль, одышка, сни жение перфузии кожи.

Длительная инфузия: с использованием автоматиче ского насоса.

Подготовка: 4 ампулы по 200 мг (20 мл) + 480 мл 5% рас твора глюкозы = 1,6 мг/мл.

Анестезиология и интенсивная терапия

Окончание

3.5.2.2. Добутамин

Синтетический β1 кардиоспецифический катехоламин (прямой), рецепторы. Стимуляция α и β2 рецепторов практически отсутствует.

Дозировка: начальная доза — 2,5 мкг/кг/мин, макси мальная — 20 мкг/кг/мин.

Несовместим со щелочными растворами и β блокато рами.

Длительная инфузия: введение с помощью автоматиче ского шприца — 1 ампула добутамина (250 мг) растворяется в 50 мл 5% раствора глюкозы = 5 мг/мл.

Показания: синдром малого сердечного выброса, кар диогенный шок, сердечная недостаточность, особенно без гипотензии. При кардиогенном шоке меньший вазопрес сорный эффект, чем при применении допамина.

170