Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р
.).pdf
|
2. Клиническая физиология |
|
|
|
Окончание |
|
|
ЛДГ |
1800—3200 нмоль/с/л |
|
|
Щелочная фосфатаза |
139—360 нмоль/с/л |
|
|
Осмоляльность |
280—295 мОсм/кг |
|
|
Амилаза |
3,3—8,9 мг/с/л |
|
|
Псевдохолинэстераза |
8—11 мг/л |
|
|
Холинэстераза |
44—94 тыс. нмоль/с/л |
|
|
Клиренс креатинина |
80—120 мл/мин |
|
|
Гаптоглобин |
1000—1300 мг/л |
|
|
Лактат |
До 2 мэкв/л |
|
|
2.19. Показатели гемокоагуляции |
||
|
|
|
Активированное частичное тромбопласти |
45—55 сек |
|
новое время (АЧТВ) |
||
|
||
|
|
|
Время кровотечения (по Дюке) |
1—4 мин |
|
|
|
|
Время кровотечения (по Иве) |
1—6 мин |
|
|
|
|
Ретракция сгустка |
Нач. на 30—60 мин |
|
|
|
|
Время свертывания (по Ли—Уайту) |
8—12 мин |
|
|
|
|
Фибриноген (плазма) |
200—450 мг/100мл |
|
|
|
|
Продукты деградации фибрина |
Менее 10 ЕД |
|
|
|
|
Частичное тромбопластиновое время |
22—37 сек |
|
|
|
|
Протромбиновое время |
12,5—13 сек |
|
|
|
|
Тромботест (Оурен) |
70—130% |
|
|
|
|
Тромбоциты |
100—400 ×109 |
|
Потребление протромбина |
Более 80% в час |
|
|
|
|
Фибрин стабилизирующий (XIII) фактор |
10—40 мг/л |
|
|
|
|
|
111 |
|
Анестезиология и интенсивная терапия
2.20. Гематологические показатели
|
Мужчины |
|
0,4—0,52 л/л |
Гематокрит |
Женщины |
|
0,37—0,47 л/л |
Новорожденные |
|
0,44—0,64 л/л |
|
|
|
||
|
Ребенок до 1 мес |
|
0,33—0,44 л/л |
|
|
|
|
|
Мужчины |
|
8,7—11 ммоль/л |
Гемоглобин |
Женщины |
|
7,1—9,8 ммоль/л |
|
Новорожденные |
|
6—9 ммоль/л |
|
|
|
|
|
Клеточный состав |
|
|
|
|
|
|
Эритроциты |
Мужчины |
|
5,4 ± 0,8 × 106/мм3 |
Женщины |
|
4,8 ± 0,6 × 106/мм3 |
|
|
|
||
|
|
|
|
Лейкоциты |
— |
|
5000—10 000/мм3 |
|
|
|
|
Миелоциты |
— |
|
0/мм3 |
|
|
|
|
Палочкоядерные |
3—5% |
|
150—400/мм3 |
|
|
|
|
Сегментоядерные |
54—62% |
|
3000—5800/мм3 |
|
|
|
|
Лимфоциты |
25—35% |
|
1500—3000/мм3 |
|
|
|
|
Моноциты |
3—7% |
|
285—500/мм3 |
|
|
|
|
Эозинофилы |
1—3% |
|
50—250/мм3 |
|
|
|
|
Базофилы |
0—0,75% |
|
15—50/мм3 |
|
|
|
|
Тромбоциты |
— |
|
150 000—450 000/мм3 |
|
|
|
|
Ретикулоциты |
— |
|
0,1 — 1,5% |
|
от числа эритроцитов |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
2.21. Эритроцит
Среднее количество гемоглобина |
1,6—2 фмоль |
|
|
Средний объем |
80—96 фл |
|
|
Средняя концентрация гемоглобина |
18,5—22,5 ммоль/л |
|
|
Средний диаметр клетки |
7,5 ± 0,3 мкм |
|
|
112
2. Клиническая физиология
2.22. Исследование системы гемостаза
|
|
|
|
Активиро' |
|
|
Количество |
Время |
Протром' |
ванное |
|
|
частичное |
||||
Нарушения |
тромбо' |
крово' |
биновое |
||
тромбо' |
|||||
|
цитов |
течения |
время |
||
|
пластиновое |
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
время |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоцито |
Уменьшено |
Пролонги |
Нормальное |
Нормальное |
|
пения |
ровано |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Ангиопатия |
Нормальное |
Пролонги |
Нормальное |
Нормальное |
|
ровано |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
|
Пролонги |
|
|
|
функции |
Нормальное |
Нормальное |
Нормальное |
||
ровано |
|||||
тромбоцитов |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Дефицит |
Нормальное |
Нормальное |
Пролонги |
Нормальное |
|
VII фактора |
ровано |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Дефицит II, V |
Нормальное |
Нормальное |
Пролонги |
Пролонги |
|
или Х фактора |
ровано |
ровано |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Дефицит VIII |
Нормальное |
Нормальное |
Нормальное |
Пролонги |
|
или IX фактора |
ровано |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Болезнь фон |
Нормальное |
Пролонги |
Нормальное |
Пролонги |
|
Виллебранда |
ровано |
ровано |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Дисфибрино |
Нормальное |
Непостоянно |
Непостоянно |
Непостоянно |
|
генемия |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Афибрино |
Нормальное |
Непостоянно |
Пролонги |
Пролонги |
|
генемия |
ровано |
ровано |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Дефицит |
Нормальное |
Нормальное |
Нормальное |
Нормальное |
|
XIII фактора* |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
* Методом диагностики служит лизис сгустка мочевиной.
113
Анестезиология и интенсивная терапия
2.22.1. Дифференциальная диагностика при кровотечении (время кровотечения нормальное)
Протромби |
Пролонги |
Пролонги |
Пролонги |
Нормаль |
Нормаль |
|
новое время |
ровано |
ровано |
ровано |
ное |
ное |
|
|
|
|
|
|
|
|
АЧТВ |
Пролонги |
Пролонги |
Нормаль |
Пролонги |
Нормаль |
|
ровано |
ровано |
ное |
ровано |
ное |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты |
Умень |
Нормаль |
Нормаль |
Нормаль |
Нормаль |
|
шены |
ное |
ное |
ное |
ное |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Характер |
ДВС |
Дефицит |
Дефицит |
Болезнь |
Болезнь |
|
нарушений |
Патология |
витамина К |
витамина К |
фон Вилле |
фон Вил |
|
|
|
|
бранда |
лебранда |
||
|
печени |
Патология |
Патология |
|||
|
|
|
||||
|
Сепсис |
печени |
печени |
Гепарин |
Дефицит |
|
|
|
|
|
XIII факто |
||
|
|
Гепарин |
Дефицит |
Дефицит |
||
|
|
ра сверты |
||||
|
|
Кумарин |
VII факто |
VIII, IX, XI |
||
|
|
вания или |
||||
|
|
ра сверты |
факторов |
|||
|
|
Дефицит II, |
α2 анти |
|||
|
|
вания |
свертыва |
|||
|
|
V факторов |
Кумарин |
ния |
плазмина |
|
|
|
|
||||
|
|
свертыва |
|
Умеренные |
||
|
|
|
|
|||
|
|
ния |
|
|
нарушения |
|
|
|
X или фиб |
|
|
тромбоци |
|
|
|
|
|
тов |
||
|
|
риноген |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
2.22.2. Влияние некоторых лекарственных препаратов на показатели свертывания крови
Препарат |
Время кровотече' ния |
Протром' биновое время |
Активирован' тромбо'ное пластиновое время |
Активиро' ванноевремя образования сгустка |
Времядо на' макси'чала мального действия |
Времявос' становления нормального гомеостаза послепрове' денной терапии |
|
|
|
|
|
|
Аспирин |
↑↑↑ |
— |
— |
— |
Часы |
1 нед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепарин: |
↑ |
↑ |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
|
|
|
в/в |
Минуты |
3—4 ч |
|||||
п/к |
↑ |
↑ |
↑↑ |
↑↑ |
1 ч |
4—6 ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкомолекуляр |
— |
— |
—/↑ |
—/↑ |
12 ч |
1—2 дня |
|
ный гепарин п/к |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромболитиче |
↑↑↑ |
↑ |
↑ |
— |
Минуты |
— |
|
ские препараты |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
114 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Клиническая физиология |
|
|
|
|
2.23. Цереброспинальная жидкость |
|||
|
|
|
|
Альбумин |
|
0,1—0,32 г/л |
|
|
|
|
|
Сегментоядерные лейкоциты и лимфоциты |
|
Менее 8/3 |
|
|
|
|
|
Эритроциты |
|
0 |
|
|
|
|
|
Хлориды |
|
115—130 ммоль/л |
|
|
|
|
|
Общий белок |
|
0,15—0,45 г/л |
|
|
|
|
|
Глюкоза |
|
3,6—5,2 ммоль/л |
|
|
|
|
|
Лактат |
|
1,1—1,6 ммоль/л |
|
|
|
|
|
Пируват |
|
85—130 мкмоль/л |
|
|
|
|
|
Магний |
|
1—1,5 ммоль/л |
|
|
|
|
|
Серотонин |
|
Менее 1 нг/л |
|
|
|
|
|
2.24. Желудочный сок |
|
|
|
|
|
|
|
Объем |
|
2000—3000 мл/24 ч |
|
|
|
|
|
Натрий |
|
20—70 ммоль/л |
|
|
|
|
|
Калий |
|
5—15 ммоль/л |
|
|
|
|
|
Хлор |
|
80—160 ммоль/л |
|
|
|
|
|
рН |
|
|
1,92—2,59 |
|
|
|
|
2.25. Моча |
|
|
|
|
|
|
|
Компонент |
|
|
Концентрация |
|
|
|
|
Амилаза |
|
|
До120 г/(ч × л) |
|
|
|
|
Кальций |
|
2,5—7,5 ммоль/24 ч |
|
|
|
|
|
Хлориды |
|
110—250 ммоль/24 ч |
|
|
|
|
|
Копропорфирин |
|
0—120 нмоль/л |
|
|
|
|
|
Общий белок |
|
0,02—0,1 г/24 ч |
|
|
|
|
|
Фосфаты |
|
25—40 ммоль/24 ч |
|
|
|
|
|
Калий |
|
25—100 ммоль/24 ч |
|
|
|
|
|
Натрий |
|
130—200 ммоль/24 ч |
|
|
|
|
|
Креатинин |
|
9—16 ммоль/24 ч |
|
|
|
|
|
Азот мочевины |
|
330—580 ммоль/24 ч |
|
|
|
|
|
|
|
115 |
|
3Клиническая
фармакология
3.1.Препараты для общей анестезии
3.1.1. Ингаляционные анестетики
Средства для ингаляционной анестезии
Жидкие летучие |
Газообразные |
• Эфир* |
• Закись азота (N2O) |
• Фторотан |
• Ксенон (Xe) |
•Энфлуран (Этран)
•Изофлуран (Форан)
•Севофлуран
•Десфлуран * Эфир в настоящее время не применяется.
Физико,химические свойства ингаляционных анестетиков
|
|
|
Моляр' |
Соотно' |
Темпе' |
Давле' |
Мл пара |
|
|
МАК*O2 |
МАК N2O |
ная |
шение |
ратура |
ние па' |
из 1 мл |
|
Препарат |
жидко' |
|||||||
|
(%) |
(%) |
масса |
кровь/ |
кипения |
ров мм |
сти при |
|
|
|
|
(Да) |
газ |
° C |
Hg 20° C |
||
|
|
|
|
|
|
|
21° C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фторотан |
0,75 |
0,29 |
197,39 |
2,3 |
50,2 |
243 |
228 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энфлуран |
1,68 |
0,57 |
184,5 |
1,9 |
56,5 |
175 |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изофлуран |
1,15 |
0,50 |
184,5 |
1,43 |
48,5 |
250 |
— |
|
(Форан) |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эфир |
1,92 |
— |
74,12 |
12,1 |
34,6 |
442 |
236 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N2O |
— |
— |
44 |
0,47 |
– 88,5 |
38 760 |
550 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Минимальная альвеолярная концентрация. |
|
|
|
|||||
116 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Клиническая фармакология
3.1.1.1. Жидкие летучие анестетики
•Стадия анестезии лучше коррелирует с парциальным давлением, чем с концентрацией анестетика.
•Индукция длительна в том случае, если препарат хоро шо растворяется в крови.
•При повышении сердечного выброса время индукции увеличивается даже в том случае, когда коэффициент кровь/газ высок. Поэтому у пациентов в состоянии шо ка быстро достигается высокая концентрация препарата в мозге.
•Высокий коэффициент кровь/газ — медленная элими нация.
•Летучие анестетики угнетают чувствительность к угле кислоте, и дыхание стимулируется снижением парци ального напряжения кислорода.
•Дети менее чувствительны к угнетающему действию ле тучих анестетиков на дыхание. Исключение — ново рожденные, чувствительность которых, напротив, очень высока.
Минимальная альвеолярная концентрация
•Снижается с увеличением возраста.
•Снижается при снижении температуры тела.
•Повышается при хроническом алкоголизме.
•Не зависит от пола, длительности анестезии, метаболи ческого ацидоза или алкалоза, гематокрита, напряжения кислорода или углекислоты.
Факторы, влияющие на минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционных анестетиков
Факторы |
Действие на МАК |
|
|
Возраст: |
↑ |
Молодой |
|
Пожилой |
↓ |
|
|
Алкоголь: |
↓ |
Острая интоксикация |
|
Хроническое употребление |
↑ |
|
|
117
Анестезиология и интенсивная терапия
|
Окончание |
|
|
Факторы |
Действие на МАК |
|
|
Анемия: |
|
Гематокрит < 10% |
↓ |
|
|
Артериальное давление: |
|
Среднее АД < 40 мм рт. ст. |
↓ |
|
|
Лекарственные препараты: |
|
Барбитураты |
↓ |
Бензодиазепины |
↓ |
Кетамин |
↓ |
Литий |
↓ |
Опиоиды |
↓ |
Клофелин |
↓ |
Метилдопа |
↓ |
Резерпин |
↓ |
Амфетамин: |
|
Острые явления |
↑ |
Последствия хронического применения |
↑ |
Кокаин |
↑ |
Эфедрин |
↑ |
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) |
↑ |
Верапамил |
↓ |
|
|
Электролиты: |
|
Гиперкальциемия |
↓ |
Гипернатриемия |
↑ |
Гипонатриемия |
↓ |
|
|
РаО2 < 40 мм рт. ст. |
↓ |
|
|
РаСО2 > 95 мм рт. ст. |
↓ |
|
|
Беременность |
↓ |
|
|
Температура тела: |
|
Гипертермия (> 42° С) |
↑ |
Гипотермия |
↓ |
|
|
Функция щитовидной железы: |
|
Гипертиреоидизм |
Не изменяется |
Гипотиреоидизм |
Не изменяется |
|
|
118 |
|
3. Клиническая фармакология
Действие ингаляционных анестетиков на системы органов
анестетик |
Дес' |
Эн' |
Фто' |
Изофлу' |
|
Сево' |
|
флу' |
флу' |
ро' |
N2O |
флу' |
|||
|
ран |
||||||
|
ран |
ран |
тан |
|
|
ран |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МАК (%)1 |
6 |
1,68 |
0,74 |
1,2 |
105 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коэффициент распре |
0,42 |
1,9 |
2,4 |
1,4 |
0,47 |
0,63 |
|
деления кровь/газ2 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно'сосудистая |
|
|
|
|
|
|
|
система: |
|
|
|
|
|
|
|
АД |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
— |
↓↓ |
|
Сердечный выброс |
— |
↓↓ |
↓ |
— |
— |
— |
|
ЧСС |
↑ |
↑ |
↓ |
↑ |
— |
— |
|
ОПСС3 |
↓↓ |
↓ |
— |
↓↓ |
— |
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центральная нервная |
|
|
|
|
|
|
|
система: |
|
|
|
|
|
|
|
Кровоток |
↑ |
↑ |
↑↑ |
↑ |
↑↑ |
↑ |
|
ВЧД |
↑ |
↑↑ |
↑↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
|
Судороги |
↓ |
↑ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печень: |
|
|
|
|
|
|
|
Кровоток |
↓ |
↓↓ |
↓↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метаболизм (%) |
0,02 |
2—5 |
15—20 |
0,2 |
0,004 |
3—5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нервно'мышечная |
|
|
|
|
|
|
|
система: |
|
|
|
|
|
|
|
Недеполяризующий |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
↑↑ |
↑↑↑ |
↑ |
↑↑↑ |
|
блок |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Почки: |
|
|
|
|
|
|
|
Клубочковая |
? |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
? |
|
фильтрация |
|
|
|
|
|
|
|
Почечный кровоток |
↓ |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
↓ |
|
Мочеотделение |
? |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
? |
|
|
|
|
|
|
|
|
119
Анестезиология и интенсивная терапия
Окончание
анестетик |
Дес' |
Эн' |
Фто' |
Изофлу' |
|
Сево' |
|
флу' |
флу' |
ро' |
N2O |
флу' |
|||
|
ран |
||||||
|
ран |
ран |
тан |
|
|
ран |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхательная система: |
|
|
|
|
|
|
|
РаСО2: |
↑ |
↑↑ |
↑ |
↑ |
— |
↑ |
|
Отдых |
|||||||
Активность |
↑ |
↑↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
|
ЧДД |
↑ |
↑↑ |
↑↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
|
Дыхательный объем |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 МАК = % вдыхаемой концентрации, предупреждающий у 50% больных ответ на хирургический стимул.
2 Растворимость газа в крови при 37° С, менее растворимые газы имеют более быстрое начало действия.
3 ОПСС — общее переферическое сосудистое сопротивление.
Эффект ингаляционных анестетиков
Показатель |
Эфир |
Фторотан |
Энфлуран |
Изофлуран |
|
(Форан) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Периферическое |
↑ |
↓ |
== |
↓ |
|
сопротивление |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Активность симпатиче |
↑ |
↓ |
↓ |
— |
|
ской нервной системы |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Чувствительность |
== |
↑ |
== |
== |
|
к катехоламинам |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Уровень глюкозы |
↑ |
↑ |
↓ |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Депрессия миокарда |
+ |
+ |
++ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Диаметр бронхов |
↑ |
↑ |
↑ |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Бронхиальная секреция |
↑ |
— |
— |
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
Внутричерепное |
↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
|
давление |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Рвота |
++ |
— |
— |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Гепатотоксичность |
— |
+ |
+ |
— |
|
|
|
|
|
|
|
Аналгезия |
++ |
— |
+? |
+? |
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|