Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р
.).pdf
2. Клиническая физиология
PQR характеризует фазу выдоха, а RSP — фазу вдоха. Гиперкапния — кривая выходит за рамки верхней
границы нормы.
Рис. 5. Нормальная капнограмма
Капнографическая кривая Кэмела характерна для боль ных, находящихся в положении на боку на операционном столе, при спонтанной и искусственной вентиляции легких.
Рис. 6. Капнографическая кривая Кэмела
Неправильная кривая в фазе выдоха. Вид и степень дефор мации зависят от степени нарушения легочной функции.
Рис. 7. Капнографическая кривая при нарушениях дыхания
51
Анестезиология и интенсивная терапия
2.8.4. Капнография и капнометрия при изменении продукции углекислого газа
|
|
|
|
Градиент между |
|
|
|
Конечно- |
Вдыхае- |
конечно-выды- |
|
|
Форма |
выдыхае- |
хаемой концент- |
||
|
мый |
||||
|
волны на |
мый |
рацией СО2 |
||
|
уровень |
||||
|
капнограмме |
уровень |
СО2 |
и концентрацией |
|
|
|
СО2 |
СО2 в артериаль- |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
ной крови |
|
|
|
|
|
|
|
Адсорбция СО2 |
Нормальная |
↑ |
0 |
Нормальный |
|
из брюшной |
|||||
полости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфузия |
|
↑ |
|
|
|
бикарбоната |
Нормальная |
0 |
Нормальный |
||
натрия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль, беспо |
Нормальная |
↑ |
0 |
Нормальный |
|
койство, дрожь |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Увеличение |
|
|
|
|
|
мышечного |
|
↑ |
|
|
|
тонуса (выход |
Нормальная |
0 |
Нормальный |
||
из мышечной |
|
|
|
|
|
релаксации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Судороги |
Нормальная |
↑ |
0 |
Нормальный |
|
|
|
|
|
|
|
Гипертермия |
Нормальная |
↑ |
0 |
Нормальный |
|
|
|
|
|
|
|
Гипотермия |
Нормальная |
↓ |
0 |
Нормальный |
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение |
|
↓ |
|
|
|
глубины |
Нормальная |
0 |
Нормальный |
||
анестезии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В норме конечно выдыхаемая концентрация СО2 со ставляет 38 мм рт. ст., вдыхаемая — 0. Градиент между ар териальной и конечно выдыхаемой концентрацией в норме менее 5 мм рт. ст.
52
2. Клиническая физиология
2.8.5. Изменения капнограммы и капнометрии при циркуляторных нарушениях
|
|
|
|
Градиент между |
|
|
|
Конечно- |
Вдыхае- |
конечно-выды- |
|
|
Форма |
выдыхае- |
хаемой концент- |
||
|
волны на |
мый |
мый |
рацией СО2 |
|
|
уровень |
||||
|
капнограмме |
уровень |
СО2 |
и концентрацией |
|
|
|
СО2 |
СО2 в артериаль- |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
ной крови |
|
|
|
|
|
|
|
Снижение транс |
|
|
|
|
|
порта СО2 к легким |
|
↓ |
|
|
|
(ухудшение |
Нормальная |
0 |
Нормальный |
||
периферической |
|
|
|
|
|
циркуляции) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уменьшение |
|
|
|
|
|
транспорта СО2 |
|
|
|
|
|
через легкие |
|
|
|
|
|
(тромбоэмболия |
|
|
|
|
|
легочной артерии, |
Нормальная |
↓ |
0 |
Увеличивается |
|
воздушная эмбо |
|
|
|
|
|
лия или тромбоз, |
|
|
|
|
|
хирургические |
|
|
|
|
|
манипуляции) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шунт справа |
Нормальная |
↑ |
0 |
Увеличивается |
|
налево |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Увеличение |
|
|
|
|
|
мертвого |
Нормальная |
↓ |
0 |
Увеличивается |
|
пространства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение транс |
|
|
|
|
|
порта СО2 к легким |
|
|
|
|
|
(восстановление |
|
|
|
|
|
периферической |
Нормальная |
↑ |
0 |
Нормальный |
|
микроциркуляции |
|||||
|
|
|
|
||
после ее ухудше |
|
|
|
|
|
ния, в т.ч. после |
|
|
|
|
|
снятия зажимов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53
Анестезиология и интенсивная терапия
2.8.6. Капнометрия и капнография при респираторных нарушениях
|
|
|
|
Градиент между |
|
|
|
Конечно- |
Вдыхае- |
конечно-выды- |
|
|
Форма |
выдыхае- |
хаемой концент- |
||
|
мый |
||||
|
волны на |
мый |
рацией СО2 |
||
|
уровень |
||||
|
капнограмме |
уровень |
СО2 |
и концентрацией |
|
|
|
СО2 |
СО2 в артериаль- |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
ной крови |
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
|
|
|
|
|
герметичности |
Отсутствует |
— |
0 |
— |
|
дыхательного |
|||||
|
|
|
|
||
контура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апноэ, |
|
|
|
|
|
остановка |
Отсутствует |
— |
0 |
— |
|
респиратора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Может по |
|
|
|
|
Однолегочная |
явиться пока |
↑ |
0 |
Увеличивается |
|
интубация |
тая восходя |
||||
|
|
|
|||
|
щая кривая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипервенти |
Нормальная |
↓ |
0 |
Нормальный |
|
ляция |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Гиповентиля |
|
|
|
|
|
ция (легкая или |
Нормальная |
↑ |
0 |
Нормальный |
|
умеренная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обструкция |
Ненор |
|
|
|
|
верхних дыха |
↑ |
0 |
Увеличивается |
||
мальная |
|||||
тельных путей |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Повторное |
Повышение |
|
|
|
|
вдыхание |
|
|
|
||
исходного |
↑ |
↑ |
Нормальный |
||
выдыхаемой |
|||||
уровня |
|
|
|
||
газовой смеси |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Интубация |
Отсутствует |
— |
0 |
— |
|
пищевода |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
54
2. Клиническая физиология
2.8.7. Изменения капнограммы и капнометрии, связанные с нарушением
работы наркозно%дыхательной аппаратуры
|
|
|
|
Градиент между |
|
|
|
Конечно- |
Вдыхае- |
конечно-выды- |
|
|
Форма |
выдыхае- |
хаемой концент- |
||
|
мый |
||||
|
волны на |
мый |
рацией СО2 |
||
|
уровень |
||||
|
капнограмме |
уровень |
СО2 |
и концентрацией |
|
|
|
СО2 |
СО2 в артериаль- |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
ной крови |
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение |
Исходный |
|
|
|
|
мертвого |
↑ |
↑ |
|
||
уровень |
Нормальный |
||||
пространства |
|||||
повышается |
|
|
|
||
аппарата |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Контур наркоз |
|
|
|
|
|
ного аппарата: |
|
|
|
|
|
дефект однонап |
|
|
|
|
|
равленного кла |
Исходный |
|
|
|
|
пана, дефект или |
↑ |
↑ |
|
||
уровень |
Нормальный |
||||
истощение ре |
|||||
повышается |
|
|
|
||
сурсов абсор |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
бента, выключе |
|
|
|
|
|
ние абсорбера |
|
|
|
|
|
из контура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточная |
Исходный |
|
|
|
|
подача свежего |
↑ |
↑ |
|
||
уровень |
Нормальный |
||||
газа в систему |
|||||
повышается |
|
|
|
||
Mapleson |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Проблемы, свя |
Исходный |
|
|
|
|
занные с внут |
↑ |
↑ |
|
||
уровень |
Нормальный |
||||
ренней трубкой |
|||||
повышается |
|
|
|
||
в системе Bain |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Неисправность |
Исходный |
|
|
|
|
в работе нере |
↑ |
↑ |
|
||
уровень |
Нормальный |
||||
версивного |
|||||
повышается |
|
|
|
||
клапана |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Обструкция |
Ненор |
↑ |
|
|
|
выдоху в дыха |
0 |
Увеличивается |
|||
мальная |
|||||
тельном контуре |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
55
Анестезиология и интенсивная терапия
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Градиент между |
|
|
|
Конечно- |
Вдыхае- |
конечно-выды- |
|
|
Форма |
выдыхае- |
хаемой концент- |
||
|
мый |
||||
|
волны на |
мый |
рацией СО2 |
||
|
уровень |
||||
|
капнограмме |
уровень |
СО2 |
и концентрацией |
|
|
|
СО2 |
СО2 в артериаль- |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
ной крови |
|
|
|
|
|
|
|
Негерметичность |
Ненор |
↓ |
|
|
|
дыхательного |
0 |
Увеличивается |
|||
мальная |
|||||
контура |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Жидкость |
Ненор |
↑ |
↑ |
|
|
в анализиру |
Увеличивается |
||||
мальная |
|||||
ющем датчике |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
|
|
|
|
|
проходимости |
|
|
|
|
|
трубки забора |
Отсутст |
— |
— |
— |
|
проб газа из за |
вует |
||||
|
|
|
|||
наличия в ней |
|
|
|
|
|
жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Негерметичность |
Ненор |
↓ |
|
|
|
системы забора |
0 |
Увеличивается |
|||
мальная |
|||||
газа |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Слишком низкий |
Ненор |
↓ |
↑ |
|
|
газоток при забо |
Увеличивается |
||||
мальная |
|||||
ре газовой смеси |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Слишком |
|
|
|
|
|
высокий газоток |
Ненор |
↓ |
0 |
Увеличивается |
|
при заборе |
мальная |
||||
|
|
|
|||
газовой смеси |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие |
|
|
|
|
|
герметичности |
Ненор |
↓ |
0 |
Увеличивается |
|
интубационной |
мальная |
||||
|
|
|
|||
трубки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
56
2. Клиническая физиология
Рис. 8. Кривая диссоциации оксигемоглобина
1 — поглощение О2 (мл/мин);
2 — транспорт О2 (мл/мин);
3 — содержание О2 (мл/100 мл);
4 — ингаляционные анестетики;
5 — барбитураты, кетамин.
Кривые A, B, C, D, E отражают диссоциацию кислорода при различных величинах pH с использованием нормаль ных ординат для насыщения гемоглобина.
2.9. Катетеризация правых отделов сердца
Показания:
•острый инфаркт миокарда;
•инфекционно токсический шок;
•респираторный дистресс синдром взрослых;
•массивная тромбоэмболия легочной артерии;
•операции на открытом сердце;
•гипертензия малого круга кровообращения.
57
Анестезиология и интенсивная терапия
Осложнения:
•пункция подключичной артерии;
•пневмоторакс;
•гематома, кровотечение;
•повреждение грудного лимфатического протока;
•венозный тромбоз;
•аритмии;
•перфорация миокарда с острой тампонадой сердца;
•узлообразование в полостях сердца;
•перфорация стенки легочной артерии;
•инфарктная пневмония;
•ангиогенный сепсис.
Рис. 9. Изменение кривой давления при катетеризации легочной артерии в зависимости от камер сердца
а — начало катетеризации. RA — кривая, характерная для правого предсердия;
б — правый желудочек (RV); в — легочная артерия (PA);
г — легочное капиллярное давление заклинивания (PAOP).
Рис. 10. Кривые давления в различных отделах сосудистой системы
58
2. Клиническая физиология
Возможности:
•мониторинг давления в легочной артерии, правом пред сердии, правом желудочке;
•регистрация легочного капиллярного давления закли нивания;
•забор смешанной венозной крови для исследования ее газового состава;
•определение сердечного выброса;
•селективное введение препаратов в малый круг крово обращения.
Топическая диагностика расположения катетера прово дится по форме кривых давления в легочной артерии и пра вых отделах сердца.
Внимание!
•Для профилактики тромбообразования в катетере необ ходимо промывать его просветы гепаринизированным раствором (1:10, 0,1 мл гепарина + 0,9 мл физиологиче ского раствора 4 раза в сутки).
•Продолжительность нахождения катетера в просвете со суда не более 72 ч.
2.10. Нормальные показатели насыщения гемоглобина кислородом и внутрисердечного давления
|
Насыще' |
Давление в полостях сердца (мм рт. ст.) |
|||
Локализация |
ние кис' |
|
|
|
|
лородом |
Новорож' |
Дети |
Взрослые |
||
|
|||||
|
(%) |
денные |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Правое предсердие |
75 ± 5 |
0—5 |
2—6 |
4—8 |
|
|
|
|
|
|
|
Правый желудочек |
75 ± 5 |
60/0—5 |
20/5 |
12—30/0—8 |
|
|
|
|
|
|
|
Легочная артерия |
75 ± 5 |
60/30 |
20/12 |
12—30/5—15 |
|
|
|
|
|
|
|
Левое предсердие |
95 ± 1 |
4—5 |
5—10 |
0—12 |
|
|
|
|
|
|
|
Левый желудочек |
95 ± 1 |
70/0—5 |
90—110/7—9 |
90—140/5—12 |
|
|
|
|
|
|
|
Аорта |
95 ± 1 |
70—45 |
90—110/65—75 |
90—140/60—90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
59 |
|
Анестезиология и интенсивная терапия
2.11. Нормальные показатели центральной гемодинамики
Показатель |
Нормальное значение |
|
|
|
|
Артериальное давление (АД) |
130—100/90—70 мм рт. ст. |
|
|
|
|
АД среднее |
100—80 мм рт. ст. |
|
|
|
|
Центральное венозное давление (ЦВД) |
4—8 мм рт. ст. |
|
|
|
|
Давление в правом предсердии |
1 —10 мм рт. ст. |
|
|
|
|
Давление в правом желудочке |
15—30/2—15 мм рт. ст. |
|
|
|
|
Конечно диастолическое давление |
0—5 мм рт. ст. |
|
в правом желудочке |
||
|
||
|
|
|
Среднее давление в легочной артерии |
8—20 мм рт. ст. |
|
|
|
|
Легочное капиллярное давление |
5—12 мм рт. ст. |
|
заклинивания (ЛКДЗ) |
||
|
||
|
|
|
Давление в легочных капиллярах (Дк) |
4—10 мм рт. ст. |
|
|
|
|
Давление в левом желудочке |
150—100/1—12 мм рт. ст. |
|
|
|
|
Конечно диастолическое давление |
8 мм рт. ст. |
|
в левом желудочке |
||
|
||
|
|
|
Сердечный выброс (СВ) |
5—7 л/мин |
|
|
|
|
Сердечный индекс (СИ) |
2,5—4 л/мин/м2 |
|
|
|
|
Ударный объем (УО) |
60—90 мл/удар |
|
|
|
|
Ударный индекс (УИ) |
35—45 мл/удар/м2 |
|
|
|
|
Работа правого желудочка (РПЖ) |
0,6 кг м/м2/удар |
|
|
|
|
Общее легочное сопротивление (ОЛС) |
85 дин/сек/см3–5 |
|
|
|
|
Общее периферическое сопротивление |
900—1500 дин/сек/см–5 |
|
(ОПС) |
||
|
||
|
|
|
60 |
|