Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р
.).pdf
4. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии
MOD и летальность больных в ОИТ
MOD |
Летальность (%) |
|
|
1—4 |
1 |
|
|
5—8 |
3 |
|
|
9—12 |
25 |
|
|
13—16 |
50 |
|
|
17—20 |
75 |
|
|
> 20 |
100 |
|
|
4.3.4. Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA)
(J.FL. Vincent, 1996)
Система SOFA |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
m200 |
m 100 |
|
Дыхание |
|
|
|
с респи> |
с респи> |
|
> 400 |
m 400 |
m 300 |
раторной |
раторной |
||
PaO2/FiO2 |
||||||
|
|
|
поддерж> |
поддерж> |
||
|
|
|
|
кой |
кой |
|
|
|
|
|
|
|
|
Коагуляция |
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты × |
> 150 |
m 150 |
m 100 |
m 50 |
m 20 |
|
103/мм3 |
|
|
|
|
|
|
Печень |
|
|
|
|
|
|
Билирубин, |
< 2 |
1,2—1,9 |
2—5,9 |
6—11,9 |
> 12 |
|
мг/дл |
(< 20) |
(20—32) |
(33—101) |
(102—204) |
(> 204) |
|
(мкмоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Допамин |
Допамин |
|
Сердечно+ |
|
|
Допамин |
> 5, или ад> |
> 15, или |
|
|
|
m 5 или до> |
реналин |
адреналин |
||
сосудистая |
Нет |
Ср. АД < 70 |
||||
система |
мм Hg |
бутамин |
m 0,1, или |
> 0,1, или |
||
|
в той же |
норадре> |
норадре> |
|||
Гипотензия |
|
|
||||
|
|
дозе* |
налин |
налин |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
m 0,1 |
> 0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦНС |
|
|
|
|
|
|
Шкала Глазго |
15 |
13—14 |
10—12 |
6—9 |
< 6 |
|
(баллы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
241 |
Анестезиология и интенсивная терапия
|
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Система SOFA |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Почки |
|
|
|
|
|
|
Креатинин, |
|
|
|
3,5—4,9 |
> 5 |
|
мг/дл |
< 12 |
1,2—1,9 |
2—3,4 |
|||
(300—440) |
(> 400) |
|||||
(мкмоль/л) |
(< 110) |
(110—170) |
(171—299) |
|||
или мочевы> |
|
|
|
или < 500 |
или < 200 |
|
|
|
|
|
|
||
деление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Применение симпатомиметиков, по крайней мере, в течение часа (доза в мкг/кг/мин).
4.3.5. Шкала Глазго для определения тяжести комы
Показатель |
Баллы |
Максимальное |
|
значение |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Глаза: |
|
|
|
Открывает: |
|
|
|
Спонтанно |
4 |
|
|
На оклик |
3 |
|
|
При болевом раздражении |
2 |
|
|
Нет реакции |
1 |
4 |
|
|
|
|
|
Речь: |
|
|
|
Отчетливая |
5 |
|
|
Спутанная |
4 |
|
|
Бессвязные слова |
3 |
|
|
Неразборчивые звуки |
2 |
|
|
Отсутствует |
1 |
5 |
|
|
|
|
|
Движения: |
|
|
|
Выполняет команды |
6 |
|
|
Может указать больное место |
5 |
|
|
Отдергивает конечности при бо> |
|
|
|
левом раздражении |
4 |
|
|
Сгибание в ответ на боль |
3 |
|
|
Разгибание в ответ на боль |
2 |
|
|
Отсутствуют |
1 |
6 |
|
|
|
|
|
Наилучший показатель |
15 |
|
|
|
|
|
|
Наихудший показатель |
3 |
|
|
|
|
|
|
242 |
|
|
4.3.6. Система оценки степени дисфункции системы органов (LOD) (J.R. LeGall et al., 1996)
|
|
|
|
|
|
LOD (баллы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Система органов |
Увеличение выраженности/ |
Нет органной |
Увеличение выраженности/ |
|||||
|
|
уменьшение уровня |
дисфункции |
увеличение уровня |
|
|||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
3 |
1 |
0 |
1 |
3 |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦНС |
3—5 |
6—8 |
9—13 |
14—15 |
— |
— |
|
— |
|
|
Шкала Глазго |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно+сосудистая: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС (в мин) |
< 30 |
— |
— |
30—139 |
l 140 |
— |
|
— |
|
|
АД (систол.) |
< 40 |
40—69 |
70—89 |
90—239 |
240—269 |
l 270 |
|
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Почки: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сывороточный уровень |
— |
— |
— |
< 6 |
6—9,9 |
10—19,9 |
|
l 20 |
|
|
мочевины, ммоль/л (г/л) |
|
|
|
(< 0,36) |
(0,36—0,59) |
(0,6—1,19) |
|
(l 120) |
|
|
или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сывороточный уровень |
— |
— |
— |
< 6 |
6—9,9 |
10—19,9 |
|
l 20 |
|
|
азота, ммоль/л (г/л) |
|
|
|
(< 17) |
(17—28) |
(28—< 56) |
|
(l 56) |
|
|
Креатинин, мкм/л (мг/дл) |
— |
— |
— |
< 106 |
106—140 |
l 141 |
|
— |
342 |
|
|
|
|
|
(< 1,2) |
(1,2—1,59) |
(l 1,6) |
|
|
|
Мочевыделение, л/сут |
< 0,5 |
0,5—0,74 |
— |
0,75—9,99 |
— |
l 10 |
|
— |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реаниматологии и анестезиологии в применяемые Шкалы, .4
442
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
LOD (баллы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Система органов |
Увеличение выраженности/ |
Нет органной |
|
Увеличение выраженности/ |
||||
уменьшение уровня |
дисфункции |
|
увеличение уровня |
|||||
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
3 |
1 |
0 |
|
1 |
3 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкие |
|
|
|
Нет ИВЛ |
|
|
|
|
РаО2 (mm Hg)/FiO2 при ИВЛ |
— |
< 150 |
l 150 |
|
— |
— |
— |
|
Нет ПДКВ |
|
|||||||
или ПДКВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематология: |
— |
< 1 |
1—2,4 |
2,5—49,9 |
|
l 50 |
— |
— |
Лейкоциты, 109/л |
|
|||||||
— |
— |
< 50 |
l 50 |
|
— |
— |
— |
|
Тромбоциты, 109/л |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печень: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин, ммоль/л (мг/дл) |
— |
— |
— |
< 3 4,2 (< 2) |
|
34,2 (l 2) |
— |
— |
Протромбиновое время, |
— |
— |
(< 25%) |
l 3 (l 25%) |
|
< 3 |
— |
— |
сек выше стандарта |
|
|
|
|
|
|
|
|
(% стандарта) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапия интенсивная и Анестезиология
4. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии
Госпитальная летальность в зависимости от количества баллов по системе LOD
Количество |
Вероятный |
Количество |
Вероятный |
|
уровень |
||||
LOD |
уровень |
LOD |
||
летальности |
||||
баллов |
летальности (%) |
баллов |
||
(%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
0 |
3,2 |
12 |
83,3 |
|
|
|
|
|
|
1 |
4,8 |
13 |
88,3 |
|
|
|
|
|
|
2 |
7,1 |
14 |
92,0 |
|
|
|
|
|
|
3 |
10,4 |
15 |
94,6 |
|
|
|
|
|
|
5 |
21,1 |
16 |
96,4 |
|
|
|
|
|
|
6 |
28,0 |
17 |
97,6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
38,2 |
18 |
98,4 |
|
|
|
|
|
|
8 |
48,4 |
19 |
98,9 |
|
|
|
|
|
|
9 |
58,7 |
20 |
99,3 |
|
|
|
|
|
|
10 |
68,3 |
21 |
99,5 |
|
|
|
|
|
|
11 |
76,6 |
22 |
99,7 |
|
|
|
|
|
245
642
4.3.7. Система оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания (APACHE II)
APACHE II
Показатель |
Наихудший |
Баллы |
|
|
|
|
Значение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
показатель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
+4 |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура (внутренняя) |
|
|
l 41° |
39—40,9° |
|
38,5—38,9° |
36—38,4° |
34—35,9° |
32—32,9° |
30—31,9° |
m 29,9° |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднее артериальное давление, мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(AДср= (2D + C)/3) |
|
|
l 160 |
130—159 |
110—129 |
|
70—109 |
|
50—69 |
|
m 49 |
ЧСС (/мин) |
|
|
l 180 |
140—179 |
110—139 |
|
70—109 |
|
55—69 |
40—54 |
m 39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД(/мин) |
|
|
l 50 |
35—49 |
|
25—34 |
12—24 |
10—11 |
6—9 |
|
m 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оксигенация (мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a. FiO2 l 50%, то |
a. ACaDO2 _____ |
|
l 500 |
350—499 |
200—349 |
|
< 200 |
|
|
|
|
ACaDO2 = (FiO2 x 713) – РаСО2 – РаО2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или |
или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b. FiO2 < 50%, писать только РаО2 |
b. РаO2 ________ |
|
|
|
|
|
> 70 |
61—70 |
|
55—60 |
< 55 |
|
|
|
|
|
|
||||||
рН артериальной крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(артериальные газы крови —АГК) |
|
|
l 7,7 |
7,6—7,69 |
|
7,5—7,59 |
7,33—7,49 |
|
7,25—7,32 |
7,15—7,24 |
< 7,15 |
или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НСО – сыворотки (ммоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
l 52 |
41—51,9 |
|
32—40,9 |
22—31,9 |
|
18—21,9 |
15—17,9 |
< 15 |
(при отсутствии АГК) |
|
|
|
|
|||||||
Na+ сыворотки (ммоль/л) |
|
|
l 180 |
160—179 |
155—159 |
150—154 |
130—149 |
|
120—129 |
111—119 |
m 110 |
K+ сыворотки (ммоль/л) |
|
|
l 7 |
6—6,9 |
|
5,5—5,9 |
3,5—5,4 |
3—3,4 |
2,5—2,9 |
|
< 2,5 |
Креатинин сыворотки (мг/100 мл) |
|
|
l 3,5 |
2—3,4 |
1,5—1,9 |
|
0,6—1,4 |
|
< 0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит (%) |
|
|
l 60 |
|
50—59,9 |
46—49,9 |
30—45,9 |
|
20—29,9 |
|
< 20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты (/мм3 х 1000 клеток) |
|
|
l 40 |
|
20—39,9 |
15—19,9 |
3—14,9 |
|
1—2,9 |
|
< 1 |
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапия интенсивная и Анестезиология
742
|
Шкала комы Глазго |
Возраст |
|
|
Шкала APACHE II |
||
|
|
|
|
|
|
||
А. Открывание глаз |
С. Вербальная функция |
Возраст |
Баллы |
Имеет ли больной какоеCлибо из нижепереC |
|
||
4 |
— произвольное |
(без интубации) |
|
|
численных заболеваний? |
|
|
3 |
— на обращенную речь |
5 — ориентирован и |
m 44 |
0 |
Печень — цирроз с портальной гипертенC |
|
|
2 |
— на болевой стимул |
способен поддержать |
|
|
зией или энцефалопатия? |
APS Баллы _________ |
|
1 — отсутствует |
беседу |
45—54 |
2 |
Да |
Нет |
|
|
|
|
4—дезориентирован, |
|
|
ССС — IV класс по НьюCЙоркской |
|
|
|
|
может говорить |
55—64 |
3 |
классификации |
|
|
|
|
3 — бессвязная речь |
|
|
Да |
Нет |
Возраст |
В. Двигательная реакция |
2 — нечленораздельC |
65—74 |
5 |
Легкие — хронические обструктивные |
Баллы _________ |
||
6 |
— выполняет команды |
ные звуки |
|
|
или рестриктивные заболевания или |
|
|
5 |
— целенаправленная на болевой |
1 — реакция отC |
l 75 |
6 |
хроническая гипоксемия, гиперкапния или |
|
|
раздражитель |
сутствует |
|
|
полицеиемия, легочная гипертензия, |
Хронические заболевания |
||
4 |
— нецеленаправленная на болевой |
|
|
|
ЛАД > 40 мм рт. ст. |
Баллы _________ |
|
раздражитель |
|
|
|
Да |
Нет |
|
|
3 |
— тоническое сгибание на болевой |
или |
|
|
Почки — хронический перитонеальный или |
|
|
раздражитель |
С. Вербальная |
|
|
гемодиализ |
|
|
|
2 |
— тоническое разгибание на болевой |
функция (интубироC |
|
|
Да |
Нет |
|
раздражитель |
ванные больные) |
|
|
Иммунная система — иммунодефицитC |
Всего |
||
1 — отсутствует |
5 — вероятно, спосоC |
|
|
ные состояния |
|
APACHE II _________ |
|
|
|
бен говорить |
|
|
Да |
Нет |
|
|
|
3 — сомнительная |
|
|
При любом положительном ответе к общему |
|
|
|
|
способность говорить |
|
|
числу баллов необходимо добавить: |
|
|
|
|
1 — нет реакции |
|
|
А. 5 баллов для неоперированных больных |
|
|
|
|
|
|
|
и для больных после экстренных операций |
|
|
|
|
|
|
|
Б. 2 балла для больных после плановых |
|
|
|
|
ШКГ = А + В + С = |
|
|
операций. |
|
|
|
|
|
|
|
При всех отрицательных ответах — прибавC |
|
|
Оценка состояния нервной системы = 15CШКГ = |
|
|
|
||||
|
|
лять 0 |
|
|
|||
|
|
|
Возраст |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Сумма баллов состояния различных систем + Оценка состояния |
Баллы _________ |
Хронические заболевания |
|
||||
нервной системы = Оценки острых физиологических изменений (APS) |
|
|
|
||||
|
|
Баллы _____________ |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
APS Баллы _________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реаниматологии и анестезиологии в применяемые Шкалы, .4
Анестезиология и интенсивная терапия
APACHE II, частота инфекционных осложнений и летальность больных, поступивших в ОИТ
APACHE II при |
Инфекционные |
Летальность (%) |
|
поступлении (баллы) |
осложнения (%) |
||
|
|||
|
|
|
|
Менее 10 |
18,2 |
0 |
|
|
|
|
|
10—19 |
24,6 |
15,8 |
|
|
|
|
|
20—29 |
27,7 |
21,3 |
|
|
|
|
|
30 и более |
37,5 |
75,0 |
|
|
|
|
4.3.8. Оценка риска кардиальных осложнений (L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum et al., 1977)
Критерии |
Баллы |
|
|
Анамнез: |
|
Возраст > 70 лет |
5 |
Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес |
10 |
|
|
Данные физикального обследования: |
|
Ритм галопа или расширение яремной вены |
11 |
Выраженный аортальный стеноз |
3 |
|
|
Электрокардиография: |
|
Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на |
7 |
ЭКГ перед операцией |
7 |
Желудочковые экстрасистолы > 5 в мин, зарегистриро- |
|
ванные когда-либо до операции |
|
|
|
Общее состояние: |
|
РО2 < 60 или рСО2 > 50 мм рт. ст. |
3 |
К+ < 3 или НСО < 20 мэкв/л |
|
3 |
|
Азот мочевины > 50 или креатинин > 3 мг/дл |
|
Ненормальный уровень сывороточной глутамин-оксалат |
|
трансаминазы, признаки хронических заболеваний пе- |
|
чени или постельный режим в связи с экстракардиаль- |
|
ными заболеваниями |
|
|
|
Оперативное вмешательство: |
|
Лапаротомия |
3 |
Торакотомия или оперативное вмешательство на аорте |
|
Экстренное оперативное вмешательство |
4 |
|
|
Максимальное количество баллов |
53 |
|
|
248 |
|
4. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии
Класс |
Общее количе+ |
Оценка степени риска |
|
ство баллов |
|||
|
|
||
|
|
|
|
I |
0—5 |
Нет риска кардиальных осложнений |
|
|
|
|
|
II |
6—12 |
Малый риск кардиальных осложнений |
|
|
|
|
|
III |
13—25 |
Высокий риск кардиальных осложнений |
|
|
|
|
|
|
|
У этих больных оперативное вмешательство |
|
IV |
l 26 |
должно быть выполнено лишь по жизнен> |
|
|
|
ным показаниям |
|
|
|
|
4.3.9. Риск развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах (K.A. Eagle et al., 1996)
Высокий (риск развития кардиальных осложнений > 5%):
•экстренные обширные операции, особенно у больных пожилого возраста;
•операции на аорте и других крупных сосудах;
•операции на периферических сосудах;
•длительные оперативные вмешательства, связанные с массивной инфузионной терапией и/или гемотрансфу зией.
Средний (общий риск развития кардиальных осложне ний < 5%):
•эндартерэктомия сонных артерий;
•операции в области головы и шеи;
•лапаротомия и торакотомия;
•ортопедические операции;
•операции на предстательной железе.
Низкий (общий риск развития кардиальных осложнений
< 1%):
•эндоскопические процедуры;
•поверхностные хирургические вмешательства;
•операции по поводу катаракты;
•операции на молочной железе.
249
Анестезиология и интенсивная терапия
4.3.10.Шкала оценки степени седации (M.A. Ramsay et al., 1974)
•Пациент бодрствует, беспокоен, взволнован и/или не терпелив.
•Пациент бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудни чает с врачом.
•Пациент в сознании, но реагирует только на команды.
•Пациент спит, однако живо реагирует на прикоснове ние или громкий звук.
•Пациент спит, медленно и вяло реагирует на громкий звук или тактильные стимулы.
•Пациент спит и не реагирует на стимулы.
4.3.11.Шкала седации/возбуждения R.R. Riker (1999) (Sedation and agitation scale — SAS)
•Отсутствие возможности разбудить: глубокий сон, без про буждения, отсутствие спонтанных движений и кашля.
•Глубокая седация: пробуждение в ответ на сильные так тильные стимулы, периодически спонтанные и непроиз вольные движения, отсутствие реакции на команды.
•Седация: сон/седация, однако пробуждение в ответ натактильные стимулы, произвольные движения, реак ция на простые команды.
•Больной спокоен и контактен: больной спокоен, легко пробуждается, выполняет команды.
•Возбуждение: беспокойство или умеренное возбужде ние, попытки приподняться в постели, успокаивается в ответ на словесные указания.
•Выраженное (сильное) возбуждение: больной не успокаи вается, несмотря на частые словесные указания; требует физической иммобилизации, кусает эндотрахеальную трубку.
•Крайне опасное возбуждение: резкое возбуждение, обиль ное потоотделение, частые энергичные движения, вы
250