Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р
.).pdf
5.Вопросы общей и частной анестезиологии
5.5.4.Противопоказания к проведению центральных блокад
•Геморрагический диатез.
•Гиповолемия.
•Септические процессы в непосредственной близости от места люмбальной пункции.
•Тяжелый стеноз сердечных клапанов. Пациенты могут быть неспособными компенсировать вазодилатацию вследствие фиксированного минутного объема.
•Тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 100 × 109/л делает невозможным выполнение централь ного блока).
5.5.5. Осложнения регионарной анестезии
•Гипотензия.
•Тотальная спинальная блокада.
•Внутрисосудистая инъекция местного анестетика с раз витием системной токсичности.
•Передозировка препарата с развитием системной токси ческой реакции.
•Тотальная спинальная блокада.
•Вазовагальный приступ.
•Анафилактоидные и анафилактические реакции.
•Незапланированная моторная блокада.
•Пневмоторакс.
•Задержка мочи.
•Неврологические осложнения.
5.5.6. Осложнения регионарной анестезии, вызванные превышением допустимого уровня плазменной концентрации местного анестетика
•Онемение языка.
•Головокружение.
•Зрительные и слуховые расстройства.
271
Анестезиология и интенсивная терапия
•Мышечные подергивания.
•Бессознательное состояние.
•Судороги.
•Кома.
•Остановка дыхания.
•Сердечно сосудистый коллапс.
Пик действия наступает примерно через 20 мин после введения препарата.
Для развития токсического эффекта в случае интраарте риальной инъекции требуется значительно меньшая доза местного анестетика, чем в случае в/в инъекции.
5.5.7. Соотношение дозы адреналина и растворов местных анестетиков
Разведение |
Концентрация (мкг/мл) |
|
|
1:1000 |
1000 |
|
|
1:10 000 |
100 |
|
|
1:100 000 |
10 |
|
|
1:200 000 |
5 |
|
|
5.5.8. Оценка моторного блока
при регионарных блокадах (шкала Bromage)
Движения в нижней конечности |
Характеристики |
Балл |
|
моторного блока |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Полное сгибание в коленном и голено> |
Нет блокады |
0 |
|
стопном суставе |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Сгибание в коленном суставе. Неспо> |
Частичная |
I |
|
собность поднять выпрямленную ногу |
блокада |
||
|
|||
|
|
|
|
Неспособность согнуть ногу в колене |
Почти полная |
II |
|
при сохраненном сгибании стопы |
блокада |
||
|
|||
|
|
|
|
Полное отсутствие движений в нижней |
Полная блокада |
III |
|
конечности |
|||
|
|
||
|
|
|
|
272 |
|
|
5.Вопросы общей и частной анестезиологии
5.5.9.Опиоиды, используемые
для эпидурального введения*
|
Рас+ |
|
Начало |
Продол+ |
|
|
Препарат |
твори+ |
Доза |
дейст+ |
житель+ |
Замечания |
|
мость в |
вия |
ность |
||||
|
|
|
||||
|
жирах |
|
(мин) |
(ч) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В связи с широким |
|
|
|
|
|
|
распространением |
|
|
|
|
|
|
в ЦСЖ рекомендо> |
|
Морфин |
1 |
2—5 мг |
30—60 |
6—24 |
ван при травматич> |
|
|
|
|
|
|
ных операциях, при |
|
|
|
|
|
|
инъекции в отда> |
|
|
|
|
|
|
ленном сегменте |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диаморфин |
10 |
4—6 мг |
5 |
10—12 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
Меперидин |
30 |
50—100 |
5—10 |
6—8 |
— |
|
|
|
мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При повторном вве> |
|
Метадон |
100 |
1—10 |
10 |
6—10 |
дении способен ак> |
|
мг |
кумулироваться в |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не рекомендован |
|
|
|
|
|
|
при обширных опе> |
|
|
|
|
|
|
рациях и при отда> |
|
Фентанил |
800 |
50—100 |
5 |
4—6 |
ленности места |
|
мкг |
введения от соот> |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
ветствующего сег> |
|
|
|
|
|
|
мента спинного |
|
|
|
|
|
|
мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокие дозы мо> |
|
Суфентанил |
1500 |
10—60 |
5 |
2—4 |
гут вызвать избы> |
|
мкг |
точную седацию, |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
угнетение дыхания |
|
|
|
|
|
|
|
* В Российской Федерации для эпидурального введения разрешены только морфин и фентанил.
273
Анестезиология и интенсивная терапия
5.5.10. Комбинации местных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии*
Препараты |
Скорость инфу+ |
Замечания |
|
зии (мл/ч) |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Бупивакаин 0,125% + фен> |
4—15 |
Доза фентанила не долж> |
|
танил 2,5—5 мкг/мл |
на быть больше 100 мкг/ч |
||
|
|||
|
|
|
|
Бупивакаин 0,125% + ме> |
4—15 |
Доза меперидина не бо> |
|
перидин 1—2,5—5 мг/мл |
лее 20—25 мг/ч |
||
|
|||
|
|
|
|
|
|
Предпочтительнеепосле |
|
Бупивакаин 0,125% + мор> |
|
травматичных операций |
|
4—10 |
при введении катетера |
||
фин 0,05—0,1 мг/мл |
|||
|
вдали от источника боли, |
||
|
|
||
|
|
не более 0,5 мг/ч |
|
|
|
|
|
|
|
Применяют при вмеша> |
|
Бупивакаин 0,25% + опиоид |
4—10 |
тельствах на нижних ко> |
|
нечностях и необходи> |
|||
|
|
||
|
|
мости ранней нагрузки |
|
|
|
|
* В Российской Федерации для эпидурального введения разрешены только морфин и фентанил.
5.5.11. Опиоиды, используемые для субарахноидального введения
|
|
Начало |
Продолжи+ |
|
|
Препарат |
Доза |
действия |
тельность |
Замечания |
|
|
|
(мин) |
действия (ч) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дозы больше чем |
|
Морфин |
0,1—0,75 мг |
15—30 |
10—30 |
0,5 мг могут вы> |
|
звать побочный |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
эффект |
|
|
|
|
|
|
|
Меперидин |
10—30 мг |
5 |
10—30 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Более высокие |
|
Фентанил |
10—50 мкг |
5 |
4—6 |
дозы не усиливают |
|
и не удлиняют |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
аналгезию |
|
|
|
|
|
|
|
Диаморфин |
1—2 мг |
5 |
10—20 |
— |
|
|
|
|
|
|
|
274 |
|
|
|
|
5. Вопросы общей и частной анестезиологии
5.5.12. Седация при регионарной анестезии
Седация мидазоламом (Дормикумом)
Нужный седативный эффект достигается путем посте пенного подбора дозы, за которым следует либо непрерыв ная инфузия, либо струйное введение препарата. В/в нагру зочную дозу вводят дробно, медленно. Каждую повторную дозу в 1—2,5 мг вводят в течение 20—30 сек, соблюдая 2 ми нутные интервалы между введениями. Величина в/в нагру зочной дозы составляет от 0,03 до 0,3 мг/кг, причем обычно достаточно суммарной дозы не более 15 мг. Поддерживаю щая доза может составлять 0,03—0,2 мг/кг/ч. Следует регу лярно оценивать степень седации.
Седация с сохраненным сознанием. Для взрослых боль ных начальная доза составляет 2,5 мг за 5—10 мин до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 1 мг. Обычно бывает достаточно общей дозы, не превы шающей 5 мг. Больным старше 60 лет, ослабленным или хроническим больным начальную дозу снижают до 1—1,5 мг, при необходимости вводят дополнительные дозы по 0,5—1 мг. Обычно суммарная доза не превышает 3,5 мг.
Седация пропофолом
Обычно 0,3—4 мг/кг/ч с корректировкой согласно необ ходимой глубины седативного эффекта.
Седация с сохранением сознания: обычно 0,5—1 мг/кг препарата в течение 1—5 мин с последующей корректиров кой согласно необходимой глубине седации (для большин ства: 1,5—4,5 мг/кг/ч). Для быстрого углубления седации можно дополнительно ввести болюсно 10—20 мг пропо фола.
275
Анестезиология и интенсивная терапия
5.6. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии
Прежде чем перейти к частным вопросам, необходимо запомнить два постулата1:
•беременная не должна находиться на спине без валика под правой ягодицей;
•для достижения наилучшего результата тандему анесте зиолог акушер необходимо: общение, координация, взаимодействие, вежливость и, если необходимо, комп ромисс.
5.6.1. Респираторные изменения в течение беременности
На протяжении всех дыхательных путей отмечают увеличение кровенаполнения капилляров слизистой обо лочки. Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения вероятности травмы воздухоносных путей при интубации трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эн дотрахеальные трубки диаметром 6—6,5 мм и эластичные зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.
МОД из за увеличения ДО возрастает приблизительно на 45%. Нормальное РаСО2 в III триместре составляет око ло 30 мм рт. ст. ФОЕ уменьшается перед родами примерно на 20%. В этот период почти у 50% беременных ФОЕ меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с вы раженным увеличением потребления кислорода делают бе ременную более подверженной гипоксемии.
5.6.2. Изменения сердечноFсосудистой системы у беременных
•ОЦК существенно возрастает в течение всего периода беременности. Поскольку ОЦП увеличивается в боль
1 G.H. McMorland, G.F. Mark (1992). 276
276
5. Вопросы общей и частной анестезиологии
шей степени (на 40—50%), чем возрастание объема эритроцитов (на 20—30%), возникает относительная ди люционная анемия с показателем Ht 32—34%.
•УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС — на 25%, СВ уве личивается на 50%. Во время родов сокращения увели ченной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в ма теринский кровоток 300—500 мл крови, что приводит к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей беременности не повышается, что указывает на сниже ние ОПСС.
•После 20 й недели беременности матка сдавливает аорту и НПВ, особенно в положении на спине (у 90% жен щин), хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% беременных. В результате этого снижается венозный возврат, СВ и маточно плацентарный крово ток. Аортокавальную компрессию можно устранить, сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).
•Повышение внутрибрюшного давления приводит к пере полнению эпидуральных вен, в результате чего нередко происходит тромбирование вен в месте введения эпиду рального катетера.
5.6.3. Изменения функции центральной нервной системы, происходящие во время беременности
•МАК ингаляционных анестетиков во время беременнос ти снижена до 40%, возможно, в связи с изменением кон центраций эндорфинов у беременных.
•Для достижения у беременной адекватной эпидуральной анестезии требуется меньше местных анестетиков. При чина этого — растяжение эпидуральных вен и уменьше ние эпидурального пространства, а также снижение по терь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая
277
Анестезиология и интенсивная терапия
концентрация белков в СМЖ увеличивает несвязанную фракцию местного анестетика, что приводит к возраста нию доли свободного препарата. Беременным требуется на 30—50% меньше местного анестетика и при субарах ноидальной анестезии.
5.6.4. Изменения функции желудочноFкишечного тракта, происходящие во время беременности
Беременная матка смещает желудок, что приводит у боль шинства беременных к желудочно пищеводному рефлюксу и изжоге. Хотя в течение беременности опорожнение же лудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У бе ременных имеется повышенный риск аспирации. Если пла нируется общая анестезия, то необходимо применение го могенного антацидного препарата и, возможно, блокатора гистаминовых Н2 рецепторов и метоклопрамида, использо вать методику быстрой последовательной индукции.
5.6.5. Изменения функции почек во время беременности
Почечный плазмоток и клубочковая фильтрация могут повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креати нина и уменьшение содержания азота мочевины и креати нина в крови.
5.6.6. Показатели тяжести гипертензии при беременности
Необходимо различать хроническую АГ, на фоне кото рой протекает беременность (чаще ГБ), и АГ, обусловлен ную беременностью. При АГ, обусловленной беременно стью, развивается генерализованное повреждение эндоте лия как проявление ПОН.
278
5. Вопросы общей и частной анестезиологии
|
Тяжесть гипертензии |
|
Симптомы |
|
|
|
Средняя |
Тяжелая |
|
|
|
Диастолическое давление |
< 100 мм рт. ст. |
l 110 мм рт. ст. |
|
|
|
|
В III триместре |
0,3 г/л в суточной |
Протеинурия |
возможна протеи> |
моче или 1 г/л |
|
нурия до 0,3 г/сут |
в любой порции |
|
|
|
Головная боль |
Нет |
Да |
|
|
|
Зрительные расстройства |
Нет |
Да |
|
|
|
Боль вверху живота |
Нет |
Да |
|
|
|
Олигурия |
Нет |
Да |
|
|
|
Судороги |
Нет |
Да |
|
|
|
Креатинин сыворотки |
Нормальный |
Повышается |
|
|
|
Тромбоцитопения |
Нет |
Да |
|
|
|
Гипербилирубинемия |
Нет |
Да |
|
|
|
Повышение СГОТ (сыворо> |
|
|
точная глутамин>оксалоаце> |
Минимальное |
Заметное |
тическая трансаминаза) |
|
|
|
|
|
Задержка роста плода |
Отсутствует |
Очевидная |
|
|
|
5.6.7. Диагностика преэклампсии и HELLPFсиндрома
Преэклампсия — это СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодина мические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации ВОЗ преэклампсия — это состояние, при котором после 20 й недели беременности развивается ги пертензия, отеки и протеинурия.
Н2 синдром — форма преэклампсии, вариант ПОН.
279
Анестезиология и интенсивная терапия
Ранние признаки: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные из менения проявляются задолго до описанных жалоб.
Преэклампсия |
НELLP+синдром1 |
|
|
|
|
|
Гемолиз, обусловленный |
|
АД 140—160/90— 110 мм рт. ст.2 |
измененной периферической |
|
кровью, повышение билирубина |
||
l 160/90 мм рт. ст. (тяжелая) |
||
l 1,2 мг/дл и лактатдегидроге> |
||
|
||
|
назы > 600 ЕД/л |
|
|
|
|
Протеинурия: |
Повышение уровня печеночных |
|
< 5 г/сут — легкая |
ферментов (СГОТ > 70 ЕД/л |
|
l 5 г/сут — тяжелая |
и ↑ ЛДГ) |
|
|
|
|
Тромбоцитопения до 150 × 103/мл |
|
|
и менее (у трети беременных |
|
|
с преэклампсией) |
|
|
|
Тромбоцитопения < 100 000 |
|
Олигурия < 400 мл/24 ч |
||
|
||
|
|
|
Неврологические нарушения, рас> |
|
|
стройства зрения |
|
|
|
|
|
Отек легких |
— |
|
|
|
1 HELLP>синдром: H (hemolysis) — гемолиз, EL (elevated liver function tests) — повышение уровня печеночных ферментов, LP (low platelet count) — тромбоцитопения.
2 Около 20% женщин с эклампсией имеют АД сист. < 140 mm Hg и АД диаст. < 90 mm Hg.
5.6.8. Лечение преэклампсии и эклампсии
Эклампсия — это однократное или многократное по явление судорог (не имеющих отношения к другим мозго вым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время бе ременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.
Радикальное лечение заключается в быстром родоразре шении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно коррегировать артериаль
280