Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

5.9.5.Рекомендации по фармакотерапии послеоперационной боли EuroPain*

* European Minimum Standarts for the Management of Postoperative Pain. — 1998.

5.9.6. Комбинированные препараты

В силу того что сочетание приема опиоидных аналь гетиков с анальгетиками периферического действия (ацета минофеном, кеторолаком, диклофенаком) показало свою большую эффективность, позволяя уменьшить дозы каждого из вводимых препаратов, создаются и применяются комби нированные препараты, включающие вещества с разными механизмами действия.

Эти комбинированные лекарства обладают преимуще ствами противовоспалительного и обезболивающего препа ратов, сочетание которых приводит к взаимному усилению их фармакологического эффекта. Сравнительно недавно была внедрена в клиническую практику комбинация ацета минафена с трамадолом — Залдиар (Zaldiar), выгодно соче тающий особенности их фармакокинетики.

331

Анестезиология и интенсивная терапия

Одна таблетка Залдиара содержит 37,5 мг трамадола (Залдиара) и 325 мг ацетаминофена. В результате исполь зования этой комбинации обезболивающий эффект разви вается менее чем через 20 мин и длится более 5 ч.

Залдиар демонстрирует более благоприятный профиль переносимости по сравнению с комбинацией кодеин/аце таминофен (реже наблюдаются такие побочные эффекты, как запоры и сонливость). К наиболее распространенным (≈5%) побочным явлениям при применении Залдиара отно сятся тошнота, головокружение, сонливость, рвота.

Метаанализ 7 рандомизированных двойных слепых пла цебо контролируемых исследований, в ходе которых 1763 па циента с умеренными или сильными послеоперационными болями получали трамадол (Залдиар) в сочетании с ацета минофеном, показал более высокую эффективность комби нации по сравнению с применением отдельных компонен тов. 23 месячное открытое исследование (L.H. А1wine, 2000) показало отсутствие обусловленных действием простаглан динов побочных эффектов со стороны ЖКТ и почек, отсут ствие влияния на агрегацию тромбоцитов и низкую степень лекарственных взаимодействий. Толерантность не развива ется даже при длительном применении Залдиара.

Таким образом, анализ зарубежного и отечественного опыта применения Залдиара для лечения умеренных и силь ных послеоперационных болей свидетельствует о высокой эффективности и хорошей переносимости препарата и по зволяет рекомендовать его использование начиная со 2 го дня после операции.

5.9.7. Седация у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии

Мидазолам (Дормикум)

Нужный седативный эффект достигается путем посте пенного подбора дозы, за которым следует либо непрерыв ная инфузия, либо болюсное введение препарата. В/в на грузочную дозу вводят дробно, медленно. Каждую пов

332

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

торную дозу в 1—2,5 мг вводят в течение 20—30 сек, соблю дая 2 минутные интервалы между введениями. Величина в/в нагрузочной дозы составляет от 0,03 до 0,3 мг/кг, причем обычно достаточно суммарной дозы не более 15 мг. Боль ным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией нагрузочную дозу уменьшают до 25% или не вводят вообще. Поддерживающая доза может составлять 0,03—0,2 мг/кг/ч. Если позволяет состояние больного, следует регулярно оце нивать степень седации. Больным с гиповолемией, вазо констрикцией или гипотермией поддерживающую дозу уменьшают иногда до 25% обычной дозы. Если мидазолам (Дормикум) применяют одновременно с сильными аналь гетиками, последние следует вводить до него, с тем чтобы дозу мидазолама (Дормикума) можно было безопасно титровать на высоте седации, вызванной анальгетиком.

Раствор мидазолама (Дормикума) в ампулах можно разводить 0,9% раствором хлорида натрия, 5 и 10% раство ром глюкозы, раствором Рингера и раствором Гартмана. Эти растворы остаются физически и химически стабильны в течение 24 ч при комнатной температуре или 3 суток при температуре 5° С. Нельзя разводить 6% раствором макро декса в глюкозе щелочными растворами, т.к. мидазолам (Дормикум) дает осадок с бикарбонатом натрия.

После продолжительного в/в применения мидазолама (Дормикума) внезапная его отмена может сопровождаться симптомами абстиненции. Следовательно, дозу рекоменду ется уменьшать постепенно.

Пропофол

Обычно 0,3—4 мг/кг/ч с корректировкой согласно необ ходимой глубине седативного эффекта.

Седация с сохранением сознания: обычно 0,5—1 мг/кг препарата в течение 1—5 мин с последующей корректи ровкой согласно необходимой глубине седации (для боль шинства: 1,5—4,5 мг/кг/ч). Для быстрого углубления седа ции можно дополнительно ввести болюсно 10—20 мг про пофола.

333

Анестезиология и интенсивная терапия

5.9.8. Применение антагониста бензодиазеF пинов — флумазенила (Анексата) в отделении реанимации и интенсивной терапии

Для устранения эффектов бензодиазепинов и при ведении больных с потерей сознания неясной этиологии: рекомендуе мая начальная доза препарата флумазенил (Анексат) — 0,3 мг в/в. Если желаемого уровня восстановления сознания не происходит, Анексат можно вводить повторно, как опи сано выше, до достижения суммарной дозы не более 2 мг. При рецидивировании спутанности сознания рекомендует ся в/в вводить препарат повторно, либо одномоментно, ли бо в виде инфузии со скоростью 0,1—0,4 мг/ч. Скорость ин фузии подбирают индивидуально до достижения необходи мого уровня восстановления сознания. Если после повтор ного введения Анексата сознание или функция дыхания восстанавливаются недостаточно, следует думать о небензо диазепиновой этиологии нарушения сознания. У больных в интенсивной терапии, а также у больных, длительно полу чавших большие дозы бензодиазепинов, индивидуально подобранные дозы Анексата при медленном введении не должны вызывать симптомов отмены. При возникновении нежелательных симптомов гиперстимуляции в/в вводят 5 мг диазепама или 5 мг мидазолама (Дормикума).

Дети старше года: для устранения седации, вызванной бензодиазепинами, начальная доза составляет 0,01 мг/кг (до 0,2 мг) в/в за 15 сек. Если через минуту желаемого уровня восстановления сознания не происходит, можно ввести еще по 0,01 мг/кг (до 0,2 мг) с 60 секундными интер валами (но не более 4 раз) до максимальной суммарной до зы 0,05 мг/кг или 1 мг.

334

6Сопутствующие

заболевания

6.1.Анестезия при сопутствующих сердечно сосудистых заболеваниях

Сердечно сосудистые заболевания — главная причина периоперационных осложнений и летальности.

Общепринятые противопоказания к плановой операции:

•инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующий оперативному вмешательству месяц;

•некомпенсированная сердечная недостаточность;

•выраженный аортальный или митральный стеноз.

6.1.1. Факторы риска возникновения сердечно сосудистых осложнений при внесердечных операциях

Предоперационный период:

•протодиастолический ритм галопа;

•набухание шейных вен;

•инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес;

•желудочковая экстрасистолия > 5/мин на предопера ционной ЭКГ;

•несинусовый ритм или частая предсердная экстрасисто лия на предоперационной ЭКГ;

•выраженный аортальный стеноз;

•возраст > 70 лет;

•экстренный характер операции;

•тяжелое общее состояние.

335

Анестезиология и интенсивная терапия

Интраоперационный период:

•операции на органах грудной и брюшной полости, опе рации на аорте;

•продолжительность операции > 3 ч;

•гемодинамическая нестабильность.

6.1.2. Функционально диагностические методики в кардиологии

•ЭКГ проба с физической нагрузкой.

•ЭКГ мониторинг (позволяет выявить нарушения ритма и проводимости).

•Эхокардиография (позволяет определить подвижность стенки желудочков, размеры их камер, функцию кла панного аппарата, фракцию выброса, сердечный выброс (при наличии пищеводного датчика возможен интра операционный мониторинг). Нарушение локальной со кратимости и ФВ коррелируют с результатами коронар ной ангиографии. Добутаминовая стресс эхокардиогра фия — тест, позволяющий достоверно предсказать риск сердечно сосудистых осложнений. Появление новых или прогрессирование имеющихся нарушений локаль ной сократимости при введении добутамина свидетель ствует о выраженной ишемии миокарда.

•Сканирование с таллием (позволяет оценить кровоток в миокарде левого желудочка, определить дефект крово тока в области старого инфаркта миокарда).

•Радионуклеидная ангиокардиография с технецием (оцен ка внутрисердечного и легочного кровотока, сократи мости желудочков, выявление области дискенезии, при меняется также для расчета фракции выброса).

•Ангиография:

— коронарная ангиография (дигитальная субтракцион ная ангиография, отражает состояние коронарных артерий). Гемодинамически значимым стенозом счи тают сужение просвета коронарной артерии более чем на 50—75%. Тяжесть заболевания часто выража ют числом пораженных коронарных артерий (одно ,

336

6. Сопутствующие заболевания

двух , трехсосудистое поражение). Выраженный сте ноз главного ствола левой коронарной артерии наи более опасен, т.к. этот сосуд кровоснабжает почти весь левый желудочек. В связи с этим стеноз, не превышающий 50—75%, может быть гемодинамиче ски значимым);

—ангиография левого желудочка (позволяет провести расчет фракции выброса и оценить сократимость). К показателям выраженной дисфункции миокарда левого желудочка относится:

ФВ < 50%;

КДД ЛЖ — 18 mm Hg после введения контраста;

СИ < 2,2л/мин/м2;

значительные или множественные нарушения локальной сократимости.

6.1.3. Ишемическая болезнь сердца

6.1.3.1. Основные клинические синдромы ишемической болезни сердца

•Стенокардия напряжения.

•Нестабильная стенокардия.

•Острый инфаркт миокарда.

Безболевая форма ишемии миокарда чаще встречается у больных с сахарным диабетом.

6.1.3.2. Функционально диагностические методики, применяемые при ишемической болезни сердца

ЭКГ

Между ангинальными приступами ЭКГ может быть нор мальной. Однако у 80% больных с ИБС существуют неспе цифические изменения на ЭКГ:

•гипертрофия левого желудочка;

•нарушения ритма;

•диффузные изменения миокарда.

337

Анестезиология и интенсивная терапия

Специфические изменения характерны как для перене сенного (рубцы, аневризма левого желудочка), так и острого инфаркта миокарда (наличие признаков зоны некроза).

Холтеровский мониторинг

ЭКГ мониторирование в течение 24 ч позволяет вы явить эпизоды скрытой ишемии и (или) нарушения ритма.

Эхокардиография

Эхокардиография (метод визуализации полостей серд ца) дает представление:

•о размере полостей сердца;

•о нарушении кинетики стенок желудочков;

•о сократимости миокарда и его функциональных воз можностях.

Нормальные показатели эхокардиограммы:

•фракция выброса — 55—65%;

•конечно диастолический объем ЛЖ — 3,5—5,6 см;

•толщина стенки ЛЖ — до 1 см;

•толщина стенки ПЖ — до 0,3 см.

Признаки ИБС:

•пародоксальное движение межжелудочковой перего родки;

•акинезия одной из стенок ЛЖ с гиперкинезией проти воположной стенки;

•снижение систолической экскурсии перегородки.

Эхокардиографическая проба с нитроглицерином: поло жительная проба (уменьшение или исчезновение гипокине зии) свидетельствует об обратимости процесса.

Эхокардиографическая проба с нагрузкой: ↓ фракции выброса и ↑ дискинезии стенок желудочков — свидетельство сердечной недостаточности и ограничения компенсаторных возможностей.

Велоэргометрия

Велоэргометрия — проба с дозированной нагрузкой. Тест положителен на наличие ИБС в случае:

338

6. Сопутствующие заболевания

•горизонтального или дугообразного смещения сегмента SТ вверх или вниз;

•депрессии зубца Т;

•падения вольтажа;

•изменения комплекса QRS;

•возникновения частой политопной экстрасистолии и других нарушений ритма;

•нарушения внутрижелудочковой и предсердно желудо чковой проводимости;

•возникновения ангинального приступа с или без изме нений на ЭКГ;

•повышения АД до 220 мм рт. ст. или наоборот падения давления;

•выраженной одышки или удушья.

Тест предназначен для провокации ишемии и может быть небезопасен!

Сканирование с таллием

•Отражает состояние перфузии миокарда.

•Выявляет наличие и распространенность локальных на рушений перфузии.

•Проба с дипиридамолом выявляет функциональные ре зервы перфузии миокарда.

Коронарная ангиография

Позволяет оценить состояние коронарного русла:

•число пораженных артерий;

•характер поражения;

•наличие регионарного кровотока.

Гемодинамически значимым стенозом считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 50—75%. Тя жесть заболевания выражают числом пораженных артерий (одно , двух , трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии наиболее опасен, т.к. этот сосуд снабжает почти весь ЛЖ.

339

Анестезиология и интенсивная терапия

Частота выявления стенозов в коронарных артериях

(в %) в зависимости от наличия факторов риска (S. Paul)

* Возраст более 70 лет, стенокардия, ИМ в анамнезе, недостаточность кровообращения, сахарный диабет.

6.1.3.3. Изменения ЭКГ в различных отведениях в зависимости от области ишемии

340