Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

6.7.3. Изменения различных систем и органов при хронической почечной недостаточности

•Хроническая анемия:

—увеличение сердечного выброса;

—сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и вниз.

•Коагулопатия:

—дисфункция тромбоцитов;

—системная гепаринизация.

•Изменения водно электролитного гомеостаза:

—гиперволемия;

—гиперкалиемия;

—гипермагниемия;

—гипогликемия;

—гипокальциемия.

•Метаболический ацидоз.

•Системная артериальная гипертензия:

—застойная сердечная недостаточность;

—истощение активности симпатической нервной сис темы на фоне терапии антигипертензивными препа ратами.

•Снижение противоинфекционной защиты:

—снижение активности фагоцитов;

—применение иммунодепрессантов.

6.7.4. Первичная патология почек

•Гломерулонефрит (в конечной стадии наиболее частая причина ОПН у взрослых):

—острый нефротический синдром (стрептококковая инфекция у детей, протеинурия и артериальная ги пертензия);

—синдром Goodpasture (легочное кровотечение и гло мерулонефрит);

423

Анестезиология и интенсивная терапия

—нефротический синдром (гипоальбуминемия ведет к развитию отеков и асциту, возможны эпизоды тром боэмболии) — терапия кортикостероидами;

—интерстициальный нефрит (аллергическая реакция на медицинские препараты).

•Поликистозная патология почек.

•Синдром Фанкони (полиурия, метаболический ацидоз, гипокалиемия).

•Синдром Бартера (гипокалиемия, гипохлоремический метаболический алкалоз, повышенная продукция про стагландинов).

•Ренальная артериальная гипертензия (патология со сто роны почек — наиболее частая причина вторичной арте риальной гипертензии).

•Уремическая нефропатия (наиболее вероятна у больных с миелопролиферативной патологией, а также у онколо гических больных, получавших химиотерапию).

•Гепаторенальный синдром (декомпенсированный цир роз печени в сочетании со снижением гломерулярной фильтрации).

6.7.5. ТУР синдром

При трансуретральной резекции (ТУР) жидкость через ложе простаты может абсорбироваться в сосудистое русло. В результате этого может развиться гемолиз с последующим повреждением почек.

Большой объем жидкости, попадающей в сосудистое русло, ведет к гипонатриемии, которая может служить причиной пролонгированного действия недеполяризующих мышечных релаксантов, развития отека легких и мозга, повышения АД, развития острой левожелудочковой недос таточности, остановки сердца, тошноты, рвоты, головной боли, судорог и комы.

Водная интоксикация может привести к брадикардии, увеличению систолического и диастолического АД, нерв ному возбуждению и депрессии.

424

6. Сопутствующие заболевания

Гипонатриемию можно предупредить с помощью про ведения мониторинга концентрации натрия плазмы. При снижении натрия ниже 120 ммоль/л назначают в/в 20 мг фуросемида и 500 мл 1,8% раствор хлористого натрия.

Для коррекции гипонатриемии можно также применить 5% раствор хлористого натрия.

Проявление ТУР1синдрома

Артериальная гипертензия

Двигательное возбуждение

Увеличение ЦВД

Судороги

Брадикардия

Тошнота

Ишемия миокарда

Нарушение зрения

Шок

Эпилептический припадок Кома

6.7.6. Принципы выбора анестезии при трансплантации почек

•Для компенсации хронической почечной недостаточно сти в дооперационном периоде необходим гемодиализ.

•У больных с сахарным диабетом необходимо в динамике определение концентрации сахара в крови.

•Предпочтение отдается регионарной анестезии (нет не обходимости в интубации трахеи, применении мышеч ных релаксантов, однако существует определенный риск при гиповолемии и коагулопатии).

•При проведении общей анестезии предпочтительно при менение изофлурана (Форана) и тракриума.

•При проведении инфузионной терапии отдается пред почтение 5% раствору глюкозы в сочетании с 0,48% рас твором хлористого натрия.

6.7.7. Осложнения после трансплантации почки

•Остановка сердца (внезапная гиперкалиемия после сня тия сосудистого зажима).

425

Анестезиология и интенсивная терапия

•Острое иммунологическое отторжение (может быть свя зано с ДВС синдромом).

•Гематома.

•Угнетение иммунного статуса (лихорадка, олигоурия).

•Лимфома.

6.8. Кровопотеря

6.8.1. Степени кровопотери

6.8.2. Лечение кровопотери

Трансфузия компонентов крови в этих случаях противо показана!

Показанием для возможного начала переливания эрит роцитсодержащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: Hb — 65—70 г/л, Ht — 25—28%, объем кровопотери — 30—40% ОЦК.

При кровопотере в объеме, превышающем 40% ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред следует на значить трансфузию СЗП, а при глубокой тромбоцитопении < 100 × 109/л — переливание концентрата тромбоцитов.

426

6. Сопутствующие заболевания

Переливание свежезамороженной плазмы показано только для восполнения плазменных факторов свертывания.

Показателями адекватности проводимой инфузион но трансфузионной терапии служат почасовой диурез и ЦВД. До тех пор пока ЦВД не достигнет 10—12 см водн. ст., а почасовой диурез не составит > 30 мл/ч (> 0,5 мл/кг/ч), больному необходимо продолжать инфузионно трансфузи онную терапию.

При введении расворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому расворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы желатина вызы вают опосредованные гистамином аллергические реакции.

Основные проблемы при применении препаратов на ос нове декстрана (декстран 70 — Макродекс, Полиглюкин; декстран 40 — Реомакродекс, Реополиглюкин) — высокая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая до зировка декстранов — 1000 мл. Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декст рана способствует пролонгированию состояния гипокоагу ляции за счет их гепариноподобного действия (оказывают антитромбоцитарное действие), приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кро ме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудня ет определение группы крови.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми ос ложнениями: легочными проблемами, дегидратацией тканей, отказом почек вследствие повышения вязкости мо чи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны обладают антигенными свойст вами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилак тоидные и анафилактические реакции. Для предотвраще ния тяжелых анафилактических реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дейст вует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспе цифические антитела.

Применение растворов альбумина человека (5 и 25%) сегодня показано лишь в случае снижения общего белка сы воротки ниже 50 г/л.

427

Анестезиология и интенсивная терапия

Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) — Инфукол ГЭК 6 и 10% высокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают ана филактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1—2 л/сут не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения.

Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют

ввосстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массивной кровопоте ре. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства

винтерстициальное в участках повышенной проницаемос ти стенок капилляров.

6.9. Эндокринные заболевания

6.9.1. Сахарный диабет

6.9.1.1. Критерии диагноза сахарного диабета (Американская диабетологическая ассоциация, 1997)

•Симптомы диабета: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря в весе, повышение уровня глюкозы в плазме кро ви > 11,1 ммоль/л при случайном определении.

•Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 ч голодания) l 7 ммоль/л.

•Уровень глюкозы в плазме крови l 11,1 ммоль/л при проведении теста толерантности к глюкозе через 2 ч после приема 75 г глюкозы.

Примечание:

•уровень глюкозы в плазме крови натощак < 6,1 ммоль/л — норма;

•уровень глюкозы натощак l 6,1 < 7 ммоль/л — наруше ние толерантности к глюкозе;

•уровень глюкозы натощак l 7 ммоль/л — предваритель ный диагноз сахарного диабета.

428

6. Сопутствующие заболевания

6.9.1.2. Классификация сахарного диабета

Выделяют:

•латентный или «скрытый» сахарный диабет (нарушение толерантности к глюкозе);

•патологический тест толерантности к глюкозе;

•предиабет (группы статистического риска) — тест толе рантности к глюкозе — в норме, но в анамнезе была ги пергликемия; женщины, у которых при беременности — сазарный диабет (СД), а потом — норма; родители страдают СД;

•явный диабет — инсулинозависимый (I тип), инсулино независимый (II тип):

—степень тяжести:

легкая;

средняя;

тяжелая;

429

Анестезиология и интенсивная терапия

—состояние компенсации:

компенсация;

субкомпенсация;

декомпенсация.

Отдельно выделяют СД беременных: нарушенная то лерантность к глюкозе, впервые выявленная при бере менности. Характеризуется высокой частотой перинаталь ных осложнений и риском прогрессирования диабета в ближайшие 5—10лет.

Показания для проведения теста толерантности к глюкозе

(в т.ч. у беременных):

•наличие диабета у родственников;

•спонтанные аборты в анамнезе;

•врожденные уродства у детей от предыдущих беремен ностей;

•рождение детей массой > 4,5 кг;

•ожирение;

•глюкозурия (после оценки уровня гликемии — полная реабсорбция при уровне до 8,88 ммоль/л);

•гликемия натощак l 6,1 < 7 ммоль/л.

Легкое течение — компенсация достигается только ди етой. Средняя степень тяжести — компенсация достигается диетой, п/о сахароснижающими препаратами или инсу лином. Тяжелое — компенсация достигается инсулинотера пией, имеют место поздние осложнения (микроангиопа тии, нейропатии).

Компенсация — под влиянием лечения достигается аглюкозурия и нормогликемия в течение суток.

Субкомпенсация — содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, глюкозурия — не более 50 г/ сут при отсутствии ацетонурии.

Декомпенсация — уровень глюкозы > 13,9 ммоль/л, глю козурия > 50 г/сут, различная степень ацетонурии (кетоз).

430