Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

6.13.2. Абстинентный синдром при алкоголизме

•Раннее проявление (через 6—8 ч после снижения в кро ви концентрации алкоголя):

—генерализованный термор;

—гиперактивность вегетативной нервной системы;

—бессонница;

—тревожное возбуждение.

•Делирий (развивается через 2—4 дня после прекраще ния приема алкоголя; развивается у 5% больных и жиз ненно опасен):

—галлюцинации;

—драчливость;

—гипертермия;

—тахикардия;

—артериальная гипотензия/гипертензия;

—эпилептический припадок.

•Терапия:

—диазепам (5—10 мг в/в каждые 5 мин до достижения успокоительного эффекта);

—эсмонол до достижения ЧСС < 100 в мин;

—коррекция электролитных (магний) и метаболиче ских (тиамин) нарушений;

—лидокаин;

—изоляция от общества.

451

7Осложнения

анестезии

7.1.Острые проблемы во время анестезии

7.1.1. Осложнения интубации трахеи

•Интубация пищевода.

•Эндобронхиальная (правосторонняя) интубация.

•Аспирация.

•Обструкция дыхательных путей.

•Отсутствие герметичности системы «аппарат—больной».

•Отек гортани.

•Эрозии трахеи.

•Паралич голосовых связок.

•Вегетативные рефлексы (профилактика — атропин 1 мг в/в, местная анестезия глотки 10% раствором лидокаина).

7.1.2. Пневмоторакс

Механизмы развития:

•разрыв легочных альвеол с распространением воздуха по периваскулярным пространствам;

•повреждение висцеральной плевры и поступление воз духа в плевральную полость;

•повреждение париетальной плевры с поступлением воз духа из соседних анатомических структур.

Гемодинамические эффекты:

•нарушение венозного притока;

•снижение сердечного выброса;

•артериальная гипоксемия;

•артериальная гипотензия.

452

7. Осложнения анестезии

Симптоматика:

•ослабление дыхания, голосового дрожания;

•увеличение сопротивления в контуре вдоха;

•цианоз;

•тахикардия;

•рентгенологические данные.

Терапия:

•неотложная пункция плевральной полости с последу ющим ее дренированием;

•при подозрении на пневмоторакс ингаляцию закиси азота прекратить!

7.2. Анафилактические и анафилактоидные реакции во время анестезии

Анафилактические реакции развиваются у сенсибили зированных к конкретному веществу пациентов как ре зультат реакции антиген—антитело. Наиболее часто вызы вают: антибиотики, яды насекомых, местные анестетики, некоторые продукты (цитрусовые и др.).

Анафилактоидные — возникают вследствие непо средственного высвобождения агрессивных медиаторов. Наиболее часто вызывают: рентгенконтрастные вещества, салицилаты, НСПВП, коллоиды и препараты для паренте рального питания.

Клиническое проявление анафилактических и анафи лактоидных реакций практически не отличается.

7.2.1. Возможные механизмы

•Выброс гистамина из циркулирующих базофилов, не за висящий от дозы применяемых препаратов (не связан с их предварительным введением).

•Активация комплемента и выброс на этом фоне гистамина.

•Реакция гиперчувствительности, зависящая от предше ствующего введения препарата.

453

Анестезиология и интенсивная терапия

Извращенная чувствительность к применяемым препара. там или их растворителям может быть следствием:

•идиосинкразии, в т.ч. врожденной;

•аллергии, гиперчувствительности, анафилаксии или вы броса гистамина на первое или повторное введение пре парата;

•анафилактической реакции в виде гиперчувствитель ности (клинически аналогична анафилаксии, только без образования антител). В этом случае у больных может отмечаться лихорадка, бронхоспазм, экзема и аллерги ческая реакция на другие препараты.

7.2.2. Наиболее частые признаки анафилактических и анафилактоидных реакций

•Кожные:

—эритема;

—отек (особенно век);

—сыпь (крапивница);

—зуд.

•Сердечно сосудистые:

—тахикардия;

—артериальная гипотензия.

•Дыхательные:

—бронхоспазм;

—лярингоспазм;

—цианоз.

•Абдоминальные:

—боль в животе;

—явления перитонизма;

—кишечная колика.

•Повышение температуры.

Анафилактический шок (как правило, критическое со

стояние с максимально выраженными перечисленными признаками) — полиорганная недостаточность, развива ющаяся вследствие повреждения жизненно важных органов медиаторами агрессии, выделяющимися при анафилакти ческеских/анафилактоидных реакциях.

454

7. Осложнения анестезии

Терапия:

•немедленно прекратить введение препарата, вызвавшего реакцию;

•струйное введение инфузионных растворов до стабили зации гемодинамических показателей;

•при бронхоспазме эуфиллин 240—300 мг в/в (до 6 мг/кг) в течение 10—15 мин на физиологическом растворе, за тем капельно 0,4—0,7 мг/кг/ч;

•преднизолон 20—30 мг/кг в/в;

•антигистаминные препараты в случае развития отека гортани или кожной сыпи;

•адреналин 0,5—1 мг в/в;

•при необходимости — интубация трахеи, ИВЛ;

•в случае остановки сердечной деятельности — сердечно легочная реанимация.

Некоторые препараты, применяемые в анестезиологиче ской практике, обладают гистаминогенным эффектом и могут спровоцировать аллергическую реакцию. К ним относятся:

•барбитураты (введение препаратов этой группы иногда приводит к появлению сыпи, возможна также анафи лактическая реакция);

•недеполяризующие мышечные релаксанты (минималь ный гистаминогенный эффект у гипекурония);

•пропанидид (эпонтол, сомбревин);

•местные анестетики эфирного типа.

7.2.3. Диагностика анафилактических реакций при проведении регионарной и общей анестезии

Анестезиология и интенсивная терапия

7.2.4. Препараты, применяемые для лечения анафилаксии

7.2.5. Принципы терапии анафилактического шока во время анестезии

Терапия первой очереди:

•прекратить введение антигена;

•обеспечить проходимость дыхательных путей, наладить ингаляцию 100% кислорода;

•прекратить введение всех анестетических препаратов;

457

Анестезиология и интенсивная терапия

•катетеризировать вену, лучше центральную, начать ин фузионную терапию (2—4 л кристаллоидных/коллоид ных растворов (25—50 мл/кг) при гипотензии) до стаби лизации гемодинамических показателей;

•применение адреналина (5—10 мкг в/в при гипотензии, необходимую дозу подбирают с помощью титрования; при коллапсе 0,5—10 мг препарата вводят в/в1, при от сутствии венозного доступа — в трахею);

•кортикостероиды (0,25—1 г гидрокортизона или 1—2 г метилпреднизолона /25 мг/кг/)2.

Терапия второй очереди:

•инфузия катехоламинов (первоначальная доза);

•адреналин 4—8 мкг/мин (0,05—0,1 мкг/кг/мин)3;

•норадреналин 4—8 мкг/кг/мин (0,05—0,1 мкг/кг/мин)3;

•изопротеренол 0,5— 1 мкг/мин3;

•антигистаминные препараты (0,5—1 мг/кг дифенгидра мина);

•бикарбонат натрия (0,5—1 мэкв/кг при прогрессиру ющем ацидозе или гипотензии);

•при бронхоспазме — эуфиллин 240—300 мг (до 6 мг/кг) в/в в течение 10—15 мин на физическом растворе, затем постоянная инфузия 0,4—0,7 мг/кг/ч.

7.3. Послеоперационная тошнота и рвота

7.3.1. Факторы, предрасполагающие к возникновению послеоперационной тошноты и рвоты

Связанные с пациентом:

•женский пол;

•беременность;

•дети;

1 Увеличение дозы показано при отсутствии ожидаемого эф фекта или при спинальной или эпидуральной анестезии.

2 При наличии реакции освобождения комплемента в качестве пре- парата выбора можно рекомендовать метилпреднизолон.

3 Можно рекомендовать высокие дозы.

458

7. Осложнения анестезии

•хирургическая операция в дни менструации и овуляции;

•послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) в анамнезе;

•укачивание в транспорте в анамнезе;

•парез ЖКТ;

•предоперационное беспокойство.

Связанные с хирургическим вмешательством:

•дети:

—хирургия среднего уха;

—глазная хирургия;

—грыжесечение;

—тонзиллэктомия;

—аденоидэктомия;

—отопластика;

—орхиопексия;

•взрослые:

—лапароскопическая гинекологическая хирургия;

—экстракорпоральная ударно волновая литотрипсия;

—аборт;

—хирургия головы и шеи;

—гастроинтестинальная хирургия;

—хирургия уха.

Встречаемость ПОТР уменьшается при уменьшении вре мени операции.

Связанные с анестетиками:

•премедикация опиоидами;

•некорректная масочная вентиляция;

•ингаляционная анестезия;

•анестезия N2O — опиоид релаксант;

•индукция и поддержание кетамином;

•индукция этомидатом;

•применение антихолинэстеразных (прозерин) препаратов.

Связанные с послеоперационным периодом:

•боль;

•головокружение;

•изменение положения;

•гипотензия;

•введение опиоидов;

•ранняя выписка;

•ранний прием жидкости и пищи.

459

Анестезиология и интенсивная терапия

7.3.2. Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде

•Аспирация.

•Асфиксия.

•Попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути.

•Нарушение гемодинамики:

—аритмия;

—рефлекторная остановка сердца;

—артериальная гипотензия.

•Повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления.

•Расхождение швов операционной раны.

•Кровотечение.

•Дегидратация и нарушения электролитного баланса.

•Невозможность п/о приема лекарств.

•Истощение.

•Увеличение длительности постельного режима.

7.3.3. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

•Неспецифичного действия:

—бензодиазепины (могут оказывать противорвотное действие, обусловленное седативными свойствами);

—антигистаминные препараты;

—бутерофеноны (дроперидол в дозе 10 мкг/кг).

•Специфичного действия:

—метоклопрамид (менее эффективен, чем дроперидол);

—5НТ3 блокаторы (ондансетрон, трописетрон, дола сетрон, гранисетрон).

7.4. Аспирация желудочного содержимого в трахею

7.4.1. Профилактика аспирации

Предположить наличие синдрома полного желудка можно:

•при приеме пищи или жидкости менее чем за 6 ч до операции;

460