Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

—гипертрофия мягких тканей: конечности, язык, над гортанник, голосовые складки;

—избыточность соединительной ткани (паралич воз вратного нерва);

—висцеромегалия;

—плохая переносимость глюкозы;

—артрит;

—остеопороз;

—гипергидроз.

•Слабость скелетной мускулатуры.

6.10. Метаболические и нутритивные расстройства

6.10.1. Степень ожирения

6.10.2. Побочные эффекты ожирения

•Системная артериальная гипертензия.

•Гиперхолестеринемия.

•Гипертриглицеридемия.

•Сахарный диабет.

•ИБС.

•Кардиомегалия.

•Легочная гипертензия.

•Рестриктивные нарушения легких.

•Артериальная гипоксия.

•Синдром сонного апноэ.

•Жировая инфильтрация печени.

•Остеоартриты.

441

Анестезиология и интенсивная терапия

6.10.3. Принципы анестезиологического пособия у больных с ожирением

•Тщательная предоперационная оценка состояния.

•Особенности индукции в анестезию:

—увеличен риск аспирации;

—уменьшена подвижность нижней челюсти и разгиба ние головы в шейном отделе (приготовиться к труд ной интубации);

—необходимо уменьшить рН желудочного сока с по мощью предварительного применения Н2 блокаторов;

—анестезию начинать на фоне ингаляции 100% кисло рода.

•Поддержание анестезии.

Необходимо помнить, что:

•из за жировой инфильтрации печени может быть увели чен метаболизм летучих анестетиков;

•техническое выполнение регионарной анестезии из за нечеткости анатомических ориентиров затруднено;

•у больных с ожирением болевой порог вдвое ниже, чем у людей с нормальной массой тела, что связано с дефици том эндогенных опиатов.

Особенности ИВЛ:

•большой дыхательный объем;

•положение на операционном столе на животе с опущен ным головным концом может еще больше снизить РаО2.

Осложнение в послеоперационном периоде:

•инфекционные осложнения (антибактериальная про филактика);

•тромбоз глубоких вен голени (профилактику ТГВ см. 6.1.12.6);

•респираторные нарушения — рекомендуется полусидя чее положение в постели (ранняя активизация, активная респираторная терапия).

442

6. Сопутствующие заболевания

6.10.4. Осложнения, связанные с полным парентеральным питанием

•Гипергликемия.

•Некетонемическая, гиперосмоляльная, гипергликеми ческая кома.

•Гипогликемия.

•Гиперхлоремический метаболический ацидоз.

•Гиперволемия.

•Увеличение продукции углекислоты.

•Катетерный сепсис.

•Нарушение электролитного баланса.

•Нарушение функции почек.

•Нарушение функции печени.

•Венозный тромбоз.

6.11. Патология системы коагуляции

6.11.1. Причины нарушений гемокоагуляции

•Врожденные:

—гемофилия А;

—гемофилия В;

—болезнь Виллебранда;

—афиброиногенемия;

—дефицит V фактора свертывания крови;

—дефицит XIII фактора свертывания крови;

—врожденные геморрагические телеангиоэктазии;

—дефицит протеина С;

—дефицит антитромбина III.

•Приобретенные:

—дефицит витамина К;

—лекарственно индуцированные кровотечения;

—массивная гемотрансфузия;

—период послеперенесенного искусственного кровооб ращения;

—синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

443

Анестезиология и интенсивная терапия

•идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

•тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

•катетериндуцируемая тромбоцитопения.

6.11.2. Показатели системы гемокоагуляции

6. Сопутствующие заболевания

6.11.3. Оценка свертываемости крови до операции

•Анамнез (выяснить, имели ли место нарушения свер тываемости крови во время предыдущих оперативных вмешательств).

•Осмотр (наличие петехий, экхимозов).

•Данные лабораторных исследований (исследования вы полняются в том случае, когда они показаны):

—определение количества тромбоцитов (время крово течения из кожного дефекта может не соответствовать времени кровотечения из других частей тела);

—определение протромбинового времени (12—14 сек);

—определение частичного тромбопластинового време ни (25—35 сек);

—определение тромбинового времени (12—20 сек);

—тромбоэластография (позволяет определить функцию прокоагулянтов и тромбоцитов).

6.11.4. Концентрация фактора VIII, необходимая для гемостаза

6.11.5. Причины разития ДВС синдрома

•Тяжелые травматические повреждения.

•Геморрагический шок.

•Выраженная внутричерепная травма.

•Обширные оперативные вмешательства.

•Отслойка плаценты.

445

Анестезиология и интенсивная терапия

•Ожоги.

•Гемолитические трансфузионные реакции.

•Злокачественная гипертермия.

•Длительное искусственное кровообращение.

•Граммотрицательный сепсис.

•Продукты злокачественной опухоли.

•Змеиный яд.

6.11.6. Компоненты трансфузионной терапии

•Переливание эритроцитарной массы (применяется толь ко для увеличения кислородной емкости крови).

•Переливание тромбоцитарной массы (показана только при доказанной тромбоцитопении и нарушении функ ции тромбоцитов; 1 доза тромбомассы увеличивает ко личество тромбоцитов на 5000 клеток в мм3).

•Переливание свежезамороженной плазмы (применяется только при доказанном дефиците прокоагулянтов).

•Переливание криопреципитата (применяется при высо кой концентрации VIII фактора и фибриногена).

•Восстановление объема циркулирующей плазмы:

—применение раствора альбумина;

—переливание плазменных белков;

—переливание растворов декстрана;

—переливание растворов крахмала;

—переливание кристаллоидных растворов (3—4 мл на каждый мл потерянной крови).

6.11.7. Осложнения гемотрансфузии

•Передача вирусной инфекции.

•Трансфузионные реакции:

—аллергия (кожные высыпания, зуд, повышение тем пературы тела);

—лихорадка (повышение температуры тела выше 38° С; терапия с помощью антипиретиков);

—гемолитическая реакция (переливание разногрупп ной крови, внутрисосудистый гемолиз, артериальная гипотензия, синдром внутрисосудистого диссемини рованного свертывания).

446

6. Сопутствующие заболевания

•Нарушение метаболизма.

•Появление микроагрегатов в системе циркуляции.

•Подавление иммунного статуса.

6.12. Скелетно мышечные заболевания

6.12.1. Признаки миастении гравис

•Птоз и диплопия (наиболее общие первоначальные симптомы).

•Слабость мускулатуры глотки и гортани (высокий риск аспирации).

•Асимметрическая слабость мускулатуры на конечности (атрофия отсутствует).

•Кардиомиопатия.

•Гипотиреоидизм.

6.12.2. Лечение миастении гравис

•Антихолинестеразная терапия (пиридостигмина бромид).

•Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикостероид ная (преднизолон, метилпреднизолон).

•Иммуносупрессивная терапия — цитостатическая (аза тиоприн, циклофосфан и циклоспорин).

•Тимэктомия и лучевая терапия.

•Сорбционные методы.

•Иммуностимулирующая и иммуномодулирующая тера пия (препараты иммуноглобулина).

•Неспецифическая терапия, усиливающая действие па тогенетических средств.

6.12.3. Принципы проведения анестезии у больных с миастенией гравис

•Предоперационная подготовка:

—избегайте назначения опиоидов;

—проинформируйте больного о возможной ИВЛ в пос леоперационном периоде.

447

Анестезиология и интенсивная терапия

•Мышечные релаксанты:

—возможное изменение фармакологического эффекта применяемого препарата, которое может быть связа но с самой болезнью.

•Индукция анестезии:

—для индукции применяйте короткодействующие в/в гипнотики;

—интубацию трахеи выполняйте на фоне сохраненного самостоятельного дыхания.

•Поддержание анестезии:

—применяйте летучие анестетики;

—для мышечной релаксации применяйте препараты короткого или среднего действия.

•Послеоперационный период:

—имейте в виду, что тонус скелетной мускулатуры мо жет внезапно уменьшиться.

6.12.4. Сравнительные признаки миастенического синдрома и миастении гравис

6. Сопутствующие заболевания

6.12.5. Нарушения со стороны скелета и сердечно сосудистой системы, обусловленные синдромом Марфана

•Высокое расположение небных дужек.

•Кифосколиоз.

•Спонтанный пневмоторакс.

•Отслойка сетчатки.

•Митральная регургитация (выявляется с помощью ЭхоКГ).

•Расслоение грудного отдела аорты (профилактически применяются β антагонисты).

6.12.6. Принципы проведения анестезии у больных с кифосколиозом

•Необходимо провести оценку выраженности деформа ции скелета:

—проведение легочного функционального теста;

—исследование газового состава артериальной крови.

•Интраоперационные проблемы:

—необходимо поддерживать удовлетворительную окси генацию;

—необходимо помнить, что закись азота может увели чивать сосудистое сопротивление малого круга крово обращения;

—возможны признаки злокачественной гипертермии.

•Хирургическая коррекция дефекта позвоночника:

—возможно развитие артериальной гипотензии;

—необходимо вовремя диагностировать повреждение спинного мозга (тест при пробуждении, соматосен сорный индуцированный потенциал).

•Проблемы послеоперационного периода:

—необходимо обеспечить адекватную ИВЛ.

449

Анестезиология и интенсивная терапия

6.13. Алкоголизм

6.13.1. Проблемы, обусловленные алкоголизмом

•Нейропсихические нарушения:

—психиатрические нарушения (депрессия);

—нарушение питания (синдром Вернике—Корсакова);

—абстинентный синдром;

—психическая дегенерация;

—церебральная атрофия.

•Сердечно сосудистые нарушения:

—дилятационная кардиомиопатия;

—нарушение сердечного ритма;

—артериальная гипертензия.

•Нарушения со стороны ЖКТ и печени:

—эзофагит;

—гастрит;

—панкреатит;

—цирроз печени (портальная гипертензия с развитием варикознорасширенных вен и кровотечения).

•Проявления со стороны мускулоскелетной системы и кожи:

—звездчатые ангиомы;

—миопатия;

—остеопороз.

•Проявления со стороны эндокринной системы и мета болические нарушения:

—снижение концентрации тестостерона в плазме (им потенция);

—снижение глюконеогенеза (гипогликемия);

—кетоацидоз;

—гипоальбуминемия;

—гипомагниемия.

•Проявления со стороны крови:

—тромбоцитопения;

—лейкопения;

—анемия.

450