Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

.).pdf
Скачиваний:
1667
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
3.78 Mб
Скачать

6. Сопутствующие заболевания

индукционных доз препаратов с последующей гипертен зией в ответ на интубацию трахеи). Для индукции мож но использовать любые анестетики, кроме кетамина. Предупреждение или нивелирование гипотензии — мед ленное дробное титрование индукционных препаратов.

Мероприятия, позволяющие уменьшить прессорную ре акцию сосудистой системы при ларингоскопии и инту бации трахеи:

достаточная глубина вводной анестезии;

введение перед интубацией опиоидов короткого (фен танил 2—5 мкг/кг, альфентанил — 15—20 мкг/кг) или ультракороткого (ремифентанил) действия;

интубация трахеи на фоне применения препаратов,

обладающих вегетостабилизирующим эффектом (цент ральные α адренопозитивные препараты — клонидин 0,1—0,2 мкг/кг, β блокаторы — пропранолол 1—5 мг, ганглиолитики — нитропруссид натрия 1—2 мг/кг), м/а гортани, связок и трахеи (орошение раствором лидокаина);

быстрая ларингоскопия и интубация трахеи;

использование (где возможно) ларингеальной маски (альтернатива интубации трахеи).

Не установлено преимущество какого либо метода анес тезии у больных с АГ, поэтому выбор зависит от опыта врача:

необходимо поддерживать достаточную глубину анес тезии на протяжении всей операции (наркотические анальгетики в адекватных дозах в сочетании с летучи ми анестетиками, пропофолом, дроперидолом, мида золамом) (Дормикумом);

использование ингаляционных анестетиков (энфлу рана (Этрана), изофлурана (Форана), севофлурана (Севорана)) позволяет лучше контролировать вели чину АД во время операции;

кетамин в анестетических дозировках противопоказан;

при обширных и травматичных операциях — исполь зовать ЭА как компонент интра и послеоперацион ного обезболивания;

371

Анестезиология и интенсивная терапия

релаксантами выбора являются атракурий, векуро ний, мивакурий; при тяжелой гипертензии не следует применять панкуроний;

учитывая большую чувствительность гипертоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого

желудочка, увеличение регидности сосудов, лечение β блокаторами), необходимо быстрое и адекватное возмещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

Лечение интраопрерационной гипертензии:

углубить анестезию;

исключить устранимые причины гипертензии;

применить парентерально гипотензивные препараты — нитроглицерин (снижает АД, предупреждает и устра няет ишемию миокарда), нитропруссид натрия (са мый быстродействующий препарат для лечения тяже лой гипертензии);

блокаторы (показаны при сохранной функции левого желудочка и отсутствии брадикардии).

Лечение интраоперационной гипотензии:

возмещение ОЦК;

при необходимости применения вазопрессоров пред почтительно использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин 25—30 мкг); при высоком то нусе блуждающего целесообразно применять эфед рин (5—10 мг).

6.1.7.7. Препараты, применяемые для терапии артериальной гипертензии

Диуретики:

тиазиды;

калийсберегающие препараты;

комбинация тиазидов и калийсберегающих диуретиков;

петлевые диуретики.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

каптоприл;

эналаприл;

лизиноприл.

372

6. Сопутствующие заболевания

Блокаторы кальциевых каналов:

дилтиазем;

нифедипин;

верапамил.

Вазодилататоры:

гидралазин;

миноксидил.

Симпатолитики:

β антагонисты;

комбинация α и β антагонистов;

лабеталол;

клонидин;

гуанабенз;

метилдопа;

празозин.

6.1.7.8. Риск развития осложнений у больных с артериальной гипертензией

 

Частота

Частота сердечных

АД до операции

артериальной

осложнений

гипертензии

в послеоперацион

 

 

до операции (%)

ном периоде(%)

 

 

 

Нормальное

8*

11

 

 

 

Нормальное давление в ре;

27

24

зультате проведенной терапии

 

 

 

 

 

Сохраняющаяся, несмотря

 

 

на проводимую терапию,

25

7

артериальная гипертензия

 

 

 

 

 

Нелеченая артериальная

20

12

гипертензия

 

 

 

 

 

* P < 0,05 при сравнении с другими группами в том же самом столбце (Goldman L., Caldera D.L. Risk of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patients. Anesthesiology 1979; 50: 285—292).

373

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.7.9. Ожидаемые побочные эффекты антигипертензивных препаратов

Тиазидные диуретики:

гипокалиемия;

гипергликемия;

гипомагниемия;

гиперхолестеринемия;

гиперурицемия;

снижение клиренса лития;

алкалоз;

дерматиты;

фоточувствительность.

Калийсберегающие диуретики:

гиперкалиемия;

гипонатриемия;

мегалобластическая анемия;

дерматиты.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

гиперкалиемия;

гибель плода у беременных;

протеинемия;

дерматиты;

кашель;

отек сосудистой стенки.

β блокаторы:

застойная сердечная недостаточность;

феномен Рейно;

брадикардия;

седация;

бронхоспазм;

преходящая ишемия миокарда;

скрытая гипогликемия;

парестезии.

Блокаторы кальциевых каналов:

брадикардия;

слабость;

тахикардия;

374

6. Сопутствующие заболевания

дисфункция печени;

АВ блокада;

обмороки;

застойная сердечная недостаточность.

Клонидин:

седация;

АВ блокада;

ортостатическая гипотензия;

сухость во рту;

артериальная гипертензия;

брадикардия;

ухудшение толерантности глюкозы.

Метилдопа:

седация;

гепатотоксичность;

ортостатическая гипотензия;

положительный тест Кумбса;

возвратная гипертензия (Ребаунд эффект);

обострение паркинсонизма.

Празозин:

седация;

ортостатическая гипотензия;

слабость;

тахикардия.

Гидралазин:

тахикардия;

волчаночно подобный синдром;

лихорадка.

Миноксидил:

ортостатическая гипотензия;

задержка натрия и воды;

тахикардия;

гиперволемия и гемодилюция;

застойная сердечная недостаточность;

выпотной перикардит;

гипертрихоз;

неспецифическое изменение зубца Т.

375

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.7.10. Причины гипертонического криза

Хроническая выраженная гипертензия.

Реноваскулярная гипертензия.

Внезапная отмена антигипертензивной терапии.

Прием наркотических препаратов и антидепрессантов (кокаин, ЛСД, амфетамин, трициклические антидеп рессанты).

Гипертензия беременных (эклампсия).

Черепно мозговая травма.

Феохромоцитома.

Синдром Guillain—Barre (острый первичный идиопати ческий полирадикулоневрит).

Повреждение позвоночника.

Коллагенозы.

6.1.8. Сердечная недостаточность

6.1.8.1. Механизмы регуляции сердечного выброса

Механизм Франка—Старлинга (увеличение конечноди астолического давления ведет к увеличению ударного объема).

Инотропизм.

Поддержание адекватной преднагрузки.

Частота сердечных сокращений.

Гипертрофия миокарда и дилятация камер сердца.

Активизация симпатической нервной системы.

Гуморально медиаторная реакция.

6.1.8.2. Признаки недостаточности левого желудочка

Утомляемость.

Одышка (интерстициальный отек легких).

Ортопноэ.

Пароксизмальная ночная одышка.

376

6. Сопутствующие заболевания

Острый отек легких (лечение: морфин 5—10 мг в/в, фу росемид 10—40 мг в/в, допамин).

Тахипноэ и хрипы при аускультации легких.

Тахикардия с периферической вазоконстрикцией.

Олигурия.

Выпот в плевральных полостях.

6.1.8.3. Признаки недостаточности правого желудочка

Системный венозный застой (переполненная наружная

яремная вена).

Гепатомегалия.

Асцит.

Периферические отеки.

6.1.8.4. Вазодилататоры, применяемые для терапии застойной сердечной недостаточности

 

Дейст

Дейст

Пик

Продол

 

 

вие на

вие на

житель

 

 

дейст

Дозы и путь

 

веноз

артери

ность

 

ную сис

альную

вия

дейст

введения

 

(ч)

 

 

тему

систему

вия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нитроглицерин

+++

+

0,5—5 мкг/кг/мин в/в

 

 

 

 

 

 

Гидралазин

0

+++

1—2

4—6

25—100 мг per os

 

 

 

 

 

 

Нитропруссид

+++

+++

0,5—5 мкг/кг/мин в/в

натрия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Празозин

++

++

1—2

4—6

1—5 мг per os

 

 

 

 

 

 

Каптоприл

++

+++

1—2

4—8

25—75 мг per os

 

 

 

 

 

 

Эналаприл

++

+++

4—8

18—30

5—40 мг per os

 

 

 

 

 

 

Лизиноприл

++

+++

2—6

18—30

5—40 мг per os

 

 

 

 

 

 

377

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.9. Кардиомиопатии

6.1.9.1. Этиология кардиомиопатий

Инфекции:

вирусные;

бактериальные.

Интоксикации:

алкоголь;

кокаин и другие наркотики.

Системные заболевания:

мышечная атрофия;

миотоническая атрофия;

коллагенозы;

саркоидоз;

феохромоцитома;

акромегалия;

тиреотоксикоз;

микседема;

амилоидоз;

гемохроматоз;

первичная опухоль или ее метастазы.

Нарушения питания.

Ишемия миокарда.

Идиопатическая кардиомиопатия.

6.1.9.2. Клинические признаки гипертрофической кардиомиопатии

Стенокардия.

Гипертрофия левого желудочка (уязвимость к развитию ишемии миокарда).

Быстрое развитие коронарного атеросклероза.

Обмороки.

Тахиаритмии.

Системные эмболии.

Застойная сердечная недостаточность.

Сердечный шум (обструкция выбросу левого желудочка или митральная регургитация).

Внезапная смерть.

378

6. Сопутствующие заболевания

6.1.10. Легочное сердце

6.1.10.1. Признаки и симптомы легочного сердца

Одышка.

При натуживании — потеря сознания.

Среднее давление в легочной артерии > 20 мм рт. ст.

Акцент II тона над легочной артерией.

Появление волны А на кривой давления правого пред сердия при его инвазивной регистрации.

Наличие признаков левожелудочковой недостаточности.

6.1.10.2. Предоперационная подготовка у больных с легочным сердцем

Устранение легочной инфекции и контроль над ее раз витием.

Уменьшение бронхоспазма.

Расправление коллабированных или плохо вентилируе мых альвеол.

Проведение адекватной инфузионной терапии.

Коррекция нарушений электролитного баланса.

6.1.11. Тампонада сердца

6.1.11.1. Причины тампонады сердца

Кровотечение после кардиологических операций.

Перфорация сердца в процессе внутрисердечных иссле дований, введения электрода для ЭКС, катетером для измерения ЦВД, стоящим в правом предсердии.

Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки.

Разрыв стенки миокарда при инфаркте.

Экссудативный перикардит при хронической почечной недостаточности.

Злокачественные новообразования, лучевая терапия сре достения.

6.1.11.2. Клинические признаки тампонады сердца

Гипотензия.

Набухание шейных вен.

379

Анестезиология и интенсивная терапия

Тахикардия.

Глухие тоны.

Снижение артериального пульсового давления.

Выравнивание конечно диастолического давления в пред сердии и легочной артерии на достаточно высоком уров не (до 20 мм Hg).

Снижение вольтажа зубцов ЭКГ, изменение сегмента ST.

Пародоксальная пульсация (снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм Hg).

Жидкость в перикарде при ЭхоКГ.

Увеличение тени средостения на рентгенограмме.

6.1.11.3. Лечение тампонады сердца

Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.

Поддержание адекватного ОЦК.

Инотропная поддержка.

Коррекция метаболического ацидоза.

Применение атропина при наличии преходящей бради кардии (раздражение блуждающего нерва из за увеличе ния давления в перикарде).

Чрескожная пункция перикарда (отсутствие пунктата не исключает наличия сгустков и тромботических масс, сдавливающих сердце).

Перикардотомия (при тампонаде после кардиоторакаль ных вмешательств).

6.1.11.4. Анестезиологическое обеспечение пациентов с тампонадой сердца

Коррегировать гиповолемию на всех этапах анестезии и операции.

Поддерживать ЧСС в диапазоне 90—140 в мин.

Продолжать начатую до операции инотропную под держку.

Избегать применения препаратов, обладающих отрица тельным инотропным эффектом или снижающих веноз

380