Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

4. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии

талкивание эндотрахеальной трубки, попытки удалить катетеры, приподнимается над поручнями кровати, де рется с персоналом, мечется из стороны в сторону.

4.3.12. Шкала пробуждения (Aldrete)

251

5Вопросы общей и частной анестезиологии

5.1.Премедикация

5.1.1. Применяемые в клинике дозы препаратов для премедикации

5.1.2. Премедикация мидазоламом (Дормикумом)

Премедикация мидазоламом (Дормикумом) за 20—30 мин до процедуры оказывает седативное действие (возникнове ние сонливости и устранение эмоционального напряже

252

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

ния), а также вызывает предоперационную амнезию. Дор микум можно применять в сочетании с антихолинергиче скими средствами.

В/м введение: взрослые — 0,07—0,1 мг/кг массы тела, в зависимости от общего состояния больного, обычная до за — 5 мг. Больные старше 60 лет, ослабленные и хрониче ские: 0,025—0,05 мг/кг, обычная доза — 2—3 мг. Дети от 1 до 14 лет: относительно более высокие дозы (из расчета на кг массы тела), чем для взрослых, — 0,15—0,2 мг/кг.

Ректальное введение детям: 0,35—0,45 мг/кг массы тела производится с помощью пластмассового аппликатора, ук репленного на конце шприца. Если вводимый объем слиш ком мал, можно добавить воды до общего объема 10 мл.

Рекомендации по дозированию мидазолама (Дормикума) для в/м премедикации у детей

Анестезиология и интенсивная терапия

5.1.3. Премедикация на основе кетамина

Взрослым достаточно ввести кетамин в дозе 1—1,5 мг/кг в сочетании с диазепамом (0,2 мг/кг) или дроперидолом (0,1 мг/кг). Детям требуются большие дозы: кетамин — 2,3 мг/кг, диазепам — 0,25—0,3 мг/кг. Атропин в боль шинстве случаев используется также в общепринятой дозе. Спустя 5—7 мин после такой премедикации больные впада ют в дремотное состояние и могут быть доставлены в опера ционную без каких либо эмоциональных реакций.

Фактически этот вид премедикации одновременно пред ставляет собой щадящий вариант индукции в палате. По следующие манипуляции по подготовке к операции боль ные сознательно не воспринимают, а дозы общих анестети ков на фоне созданного базиса значительно сокращаются.

5.2. Индукция анестезии

5.2.1. Индукция мидазоламом (Дормикумом)

Взрослые больные, получившие премедикацию мидазо ламом (Дормикумом): 0,13—0,2 мг/кг, суммарная доза — не более 15 мг. Взрослые больные, не получившие премедика ции мидазоламом (Дормикумом): до 0,3—0,35 мг/кг массы тела, суммарная доза обычно не более 20 мг. Больным стар ше 60 лет, ослабленным или хроническим больным требу ются меньшие дозы. Индукционная доза вводится медлен но, дробно. Каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20—30 сек, делая интервалы в 2 мин между введениями. Продолжительность седации со ставляет от 10 до 30 мин.

5.2.2. Индукция кетамином

Основной методический принцип анестезии кетами ном — обязательная комбинация с другими фармаколо гическими компонентами, устраняющими его побочные

254

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

эффекты. Лучшим базисным агентом для кетаминовой анес тезии являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам), тормозящее действие которых направлено на возбуждаемые калипсолом лимбические структуры мозга, ответственные за чрезмерные сердечно сосудистые и психо моторные побочные эффекты кетамина. Средствами про филактики побочных реакций кетамина наряду с бензоди азепинами могут быть любые общие анестетики и препара ты для нейролептаналгезии, но эти препараты значительно изменяют эффект кетамина, не позволяя в ряде случаев ис пользовать его особые преимущества.

Для премедикации обязательно использовать транк вилизатор типа диазепама (0,2 мг/кг), лучше в комбинации с дроперидолом (0,08 мг/кг). В большинстве случаев целе сообразно применять атропин в общепринятой дозе, одна ко при исходно повышенной возбудимости миокарда, склонности к тахикардии и аритмии, особенно у пожилых больных, снижение дозы атропина до или полное его иск лючение из премедикации уменьшает либо полностью пре дотвращает кетаминовую тахикардию. Использование анальгетика в премедикации не обязательно, а при анесте зии с самостоятельным дыханием нецелесообразно из за возможной депрессии дыхания во время анестезии.

Моноанестезия кетамином в настоящее время практи чески не применяется, т.к. даже у грудных и новорожден ных детей она сопровождается симпатомиметическими сер дечно сосудистыми реакциями. Анестезию начинают с в/в введения диазепама, при слабой индивидуальной реакции больного на диазепам целесообразно использовать дополни тельный компонент — дроперидол (0,01—0,12 мг/кг) и че рез 3—5 мин после этого приступить к введению калипсола.

Клинический опыт свидетельствует о значительной вари абельности индивидуальной реакции на кетамин, поэтому одномоментное введение традиционной дозы (2 мг/кг), особенно старым пациентам, не оправдано. Первоначаль ная доза 0,5 мг/кг, вводимая со скоростью 1—2 мг/сек, дает возможность оценить выраженность основного эффекта и уловить начальные признаки побочных симптомов, после

255

Анестезиология и интенсивная терапия

чего продолжить введение анестетика, при необходимости приняв дополнительные меры (увеличение дозы диазепама, дроперидола). Так называемая субнаркотическая доза кета мина (0,5 мг/кг) может быть пригодна для достижения хи рургической стадии анестезии.

5.2.3. Индукция пропофолом

С целью премедикации за 40 мин вводится седуксен 0,15 мг/кг, промедол — 0,03 мг/кг, атропин — 0,01 мг/кг. Индукция осуществляется путем медленного в/в введения по 40 мг до момента выключения сознания (средняя доза 2,3 мг/кг) с дополнительным введением фентанила (0,05 мг).

5.2.4. Индукция метогекситалом натрия (Бриеталом)

Перед проведением наркоза рекомендуется полноценная премедикация. Метогекситал натрия (Бриетал) применяется в/в в дозе 1—1,5 мг/кг для индукции анестезии у здоровых взрослых пациентов; для ослабленных и пожилых требуют ся меньшие дозы. Метогекситал натрия (Бриетал) вводится в/в в концентрации, не превышающей 1%. Препарат можно растворять в стерильной воде для инъекций, 5% глюкозе или физиологическом растворе. Не рекомендуется исполь зовать в качестве растворителя раствор Рингера—Локка (т.е. лактированный раствор Рингера). Для вводного наркоза вводится 1 % раствор со скоростью 1 мл/5 сек. Дозировки очень индивидуальны: доза для вводного наркоза может со ставлять от 50 до 120 мг или более, но в среднем 70 мг. Эта доза обычно обеспечивает наркоз на 5—7 мин.

5.2.5. Индукция натрия оксибутиратом

Важным условием успешного проведения анестезии натрия оксибутиратом является полноценная преднаркоз ная подготовка с включением психотропного, анальгети ческого и ваголитического компонентов для смягчения

256

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

присущих ему побочных эффектов. Нецелесообразно при менять натрия оксибутират для моноанестезии.

Для вводной анестезии и ее поддержания натрия оксибу тират вводят в дозе 70—100 мг/кг в/в медленно, лучше ка пельно. Во избежание нежелательных побочных эффектов (судороги, рвота) всю дозу можно развести в 50 мл изотони ческого раствора глюкозы или натрия хлорида и ввести в те чение 5 мин. Сократить время индукции до 1—2 мин и избе жать побочных эффектов можно, применяя натрия оксибу тират в дозе 40—100 мг/кг в сочетании с барбитуратами ко роткого действия (тиопентал натрий в дозе 2 мг/кг) или сомбревином.

5.2.6. Индукция этомидатом

Всвязи с чрезвычайной кратковременностью действия

иотсутствием аналгезии и арефлексии этомидат целесо образно применять после полноценной премедикации, включающей психотропный, анальгетический и холиноли тический компоненты, а в периоде индукции сочетать с препаратами для нейролептаналгезии. С целью моноанес тезии препарат практически не используется, исключая анестезиологическое пособие при кардиоверсии, когда тре буется не полноценная общая анестезия, а лишь выключе ние сознания.

Доза для индукции составляет в среднем 0,2 мг/кг и вво дится в течение 60 сек. При введении этомидата примерно в 50% случаев возникают боли по ходу вены.

Методика индукции этомидатом в сочетании с препара тами для нейролептаналгезии заключается в предваритель ном введении дроперидола и фентанила, а затем этомидата (0,2 мг/кг) и миорелаксанта, что обеспечивает общую анес тезию достаточной эффективности и длительности для выполнения интубации трахеи без существенной реакции кровообращения. Во избежание сочетанного гипотензив ного эффекта этомидата и дроперидола последний лучше вводить после индукции, непосредственно перед началом операции. Введение фентанила перед этомидатом целесо

257

Анестезиология и интенсивная терапия

образно из соображений чрезвычайно кратковременного гипнотического действия этомидата и для профилактики вызываемых им болей при введении и миоклоний. Такой вариант индукции имеет преимущество как перед клас сической нейролептаналгезией, так и перед комбинациями последней с другими в/в анестетиками (барбитураты, сомб ревин) благодаря отсутствию депрессии кровообращения. В клинической практике не отмечено несовместимости и непереносимости этомидата при сочетании его с другими широко применяемыми средствами общей анестезии (бар битураты, фторотан, закись азота).

5.3. Интубация трахеи

5.3.1. Анатомические причины трудной интубации

При ларингоскопии дол жен быть четким обзор голо совых связок. Трудности мо гут встречаться, если: голосо вые связки (1), верхние зубы

(2) или язык (3) смещены в указанном на рисунке 41 на правлении. Это может быть обусловлено анатомическими особенностями и не является

5.3.2. Классификация верхних дыхательных путей по S.R. Mallampati (1985)

Класс I — мягкое небо, зев, миндалины и язычок визуали- зируются.

Класс II — мягкое небо, зев и язычок визуализируются. Класс III — мягкое небо и основание язычка визуали-

зируются.

Класс IV — мягкое небо не визуализируется.

258

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

Рис. 39. Классификация верхних дыхательных путей

Причины трудной интубации трахеи

259

Анестезиология и интенсивная терапия

Окончание

Синдом Klippel—Feil (врожденный си> ностоз шейных позвонков или «человек

Снижение подвижности

без шеи»)

в атланто>окципитальном

Анкилозирующий спондилит

сочленении и в челюстных

Ревматоидный артрит

суставах (сопротивление

Травма (перелом верхней или нижней

выравниванию)

челюсти)

Ожог дыхательных путей Повреждение шейного отдела позвоночника

5.3.3. Трудная интубация трахеи

5.3.3.1. Прогнозируемая трудная интубация трахеи

• При предоперационном осмотре дыхательные пути имеют вид, соответствующий классу II—IV по Mallampati.

• Другие анатомические особенности, затрудняющие ин тубацию.

5.3.3.2. Непрогнозируемая трудная интубация трахеи

Интубация не удалась после 2 попыток, предпринятых опытным анестезиологом.

5.3.3.3. Набор оборудования при прогнозируемой трудной интубации трахеи

•Клинки ларингоскопа различной формы и размера.

•Проводники для эндотрахеальных трубок, светящийся проводник, щипцы для манипулирования дистальным концом эндотрахеальной трубки.

•Оборудование для ретроградной интубации трахеи.

260