Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

5.8.3.Частота инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств

* Профилактика проводится в случае наличия факторов риска (см. выше).

5.8.4. Выбор антибактериального препарата для профилактики

Требования к оптимальному антибиотику:

•препарат должен быть активным в отношении вероят ных возбудителей;

•антибиотик не должен вызывать быстрое развитие ре зистентности патогенных микроорганизмов;

•препарат должен хорошо проникать в ткани с высоким риском инфицирования;

•период полувыведения препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в тече ние всего периода оперативного вмешательства;

•антибиотик должен обладать минимальной токсично стью;

•препарат не должен влиять на фармакодинамику средств, применяемых при анестезии, особенно миорелаксантов;

•препарат должен быть оптимальным с позициии стои мость/эффективность.

311

Анестезиология и интенсивная терапия

5.8.5. Необходимый антибактериальный спектр антибиотика, используемого для профилактики

•Staphylococcus aureus.

•Staphylococcus epidermidis.

•Streptococcus spp.

•Enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp.).

•Анаэробы — при операциях на толстой кишке, органах малого таза, в области головы и шеи.

5.8.6. Наиболее типичные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств

Сердечно>

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

сосудистые

Дифтероиды Грамотрицательные энтеробактерии

Аэробы и анаэробы полости рта

Голова и шея

Staphylococcus aureus Стрептококки Грамотрицательные энтеробактерии

Анаэробы полости рта

Пищевод

Staphylococcus aureus Стрептококки Грамотрицательные энтеробактерии

Верхние отделы

Staphylococcus aureus

ЖКТ

Флора полости рта и глотки Грамотрицательные энтеробактерии

Грамотрицательные энтеробактерии Staphylococcus aureus

Желчные пути Enterococcus faecalis Клостридии Pseudomonas aeruginosa

Нижние отделы

Аэробы и анаэробы кишечника

ЖКТ

312

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

Выбор антибактериального препарата:

•для профилактики не следует применять без особых по казаний антибиотики с широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, уреидо пенициллины);

•нельзя использовать антибиотики с бактериостатиче ским действием (тетрациклины, хлорамфеникол, суль фаниламиды) ;

•нецелесообразно использование препаратов с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампи циллин);

•при продолжительности операции, более чем вдвое пре вышающей период полувыведения препарата, рекомен дуется повторное введение; при длительности операции более 6—7 ч целесообразно применение цефалоспоринов с продолжительным периодом полувыведения (цефтри аксон (Лендацин));

•не следует использовать антибиотики, к которым отме чается высокий уровень резистентности бактерий (пе нициллин, ампициллин, амоксициллин, карбеницил лин, гентамицин);

•не следует использовать токсичные препараты (гента мицин, другие аминогликозиды, полимиксины);

•следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефа мандол, цефотетан, цефоперазон (Цефобид), карбени циллин, пиперацилин и мезло и азлоциллин) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кро вотечение;

•нецелесообразно применять антибактериальные препа раты, к которым быстро развивается резистентность (карбенициллин, пиперациллин, мезло и азлоциллин).

313

Анестезиология и интенсивная терапия

5.8.7. Основные положения антибиотикопрофилактики

314

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

5.8.8.Схемы профилактики в хирургии

5.8.8.1. Операции на органах брюшной полости

Операции на желудке (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии): одна доза цефалоспорина 1 го или 2 го поколения или амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава).

Достаточно одной дозы, т.к. многократное введение не дает никакого преимущества.

Антибиотикопрофилактика не показана при селектив ной проксимальной ваготомии.

Холецистэктомия в плановом порядке (в т.ч. и лапаро скопическая) при хроническом холецистите (микроорга низмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии): одна доза цефалоспо рина 1 го или 2 го поколения или амоксициллина/клавула ната (Амоксиклава). Достаточно одной дозы.

При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе ре комендована антибактериальная терапия.

Оперативное вмешательство на ободочной и прямой кишке

(микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным обра зом, грамотрицательные бактерии).

Состав аэробной и анаэробной микрофлоры ободочной и прямой кишки

Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 2 го поколения в сочетании с метронидазолом или амокси циллином/клавуланатом (Амоксиклавом).

П/о деконтаминация кишечника антибиотиками явля ется обязательной.

315

Анестезиология и интенсивная терапия

При болезни Крона профилактика может быть продол жена в послеоперационном периоде.

Аппендэктомия (микроорганизмы: анаэробные бак терии, кишечная палочка и другие энтеробактерии).

Антибиотикопрофилактика при неперфоративном ап пендиците: одна доза цефалоспорина 2 го поколения в со четании с метронидазолом или амоксициллином/клавула натом (Амоксиклавом).

Антибиотики при перфоративном аппендиците. Антибактериальная терапия обязательна.

Местный перитонит при отсутствии печеночной недос таточности — цефалоспорин 2 го поколения в комбинации

сметронидазолом или амоксициллином/клавуланатом (Амоксиклавом).

При каловом, гнойном или диффузном перитоните (при наличии или отсутствии печеночно почечной недоста точности) — цефалоспорины 3 го поколения в комбинации

сметронидазолом или амоксициллином/клавуланатом (Амоксиклавом).

Антибиотикопрофилактика при лапароскопической аппен дэктомии: одна доза цефалоспорина 2 го поколения или амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава).

Панкреатит (микроорганизмы: золотистый и эпидер мальный стафилококк, кишечная палочка).

Антибактериальная терапия обязательна — цефалоспо рины 3—4 го поколения, карбапенемы, фторхинолоны (особенно — пефлоксацин (Абактал)).

5.8.8.2. Акушерство и гинекология

Кесарево сечение: после пережатия пуповины одна доза цефалоспорина 1 го или 2 го поколения или одна доза амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава).

Прерывание беременности и другие внутриматочные опе рации (гистероскопия, диагностическое выскабливание).

Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 1 го или 2 го поколения в комбинации с метронидазолом при высоком риске инфицирования (см. выше) или одна до за амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава).

316

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная) (мик роорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии — чаще кишечная палочка).

Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 1 го или 2 го поколения (при влагалищной гистерэктомии в комбинации с метронидазолом) или одна доза амокси циллина/клавуланата (Амоксиклава).

При лапароскопических операциях определяющим фак тором является тщательная местная дезинфекция и ква лификация хирурга.

Антибиотикопрофилактика при проведении диагности ческой лапароскопии целесообразна в виде однократного введения цефалоспорина 1 го или 2 го поколения.

5.8.8.3. Ортопедия, травматология

Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела (микроорганизмы: золотистый и эпидер мальный стафилококк, кишечная палочка).

Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 2 го поколения до операции.

Протезирование суставов. Антибиотикопрофилатика: одна доза цефалоспорина 1 го или 2 го поколения до опе рации и еще 2 дозы в течение первых суток (при протезиро вании тазобедренного сустава предпочтение следует отда вать цефуроксиму); ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.

Операции на кисти (микроорганизмы: золотистый и эпи дермальный стафилококк).

Антибиотикопрофилатика: одна доза цефалоспорина 1 го или 2 го поколения, при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях дополнительно назнача ют еще 2 дозы в течение первых суток.

Проникающее ранение сустава (микроорганизмы: зо лотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палоч ка, анаэробные бактерии).

Цефалоспорин 2 го поколения или амоксициллин/кла вуланат (Амоксиклав) интраоперационно с продолжением

317

Анестезиология и интенсивная терапия

антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 72 ч.

Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста ционаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.

При обработке раны позже 4 ч рекомендована анти бактериальная терапия.

Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изо лированных закрытых переломах верхних конечностей (мик роорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк).

Цефалоспорин 1—2 го поколения до операции. Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста

ционаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.

Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изо лированных закрытых переломах нижних конечностей (микро организмы: золотистый и эпидермальный стафилококк).

Цефалоспорин 1—2 го поколения до операции и че рез 8 ч.

Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста ционаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.

Открытый перелом конечностей (микроорганизмы: грам положительные и грамотрицательные бактерии).

Антибиотикопрофилактика показана при I типе от крытого перелома (точечное ранение кожных покровов из нутри костным отломком).

Цефалоспорин 2 го поколения или амоксициллин/кла вуланат (Амоксиклав) однократно до операции. Следует об ращать внимание на сроки обработки раны (см. таблицы «Типы оперативных вмешательств»).

При II типе открытого перелома (малозагрязненная рана, проникающая до костных отломков) показано пов торное введение препарата через 8 и 16 ч после начала операции.

При III типе открытого перелома (обширная загрязнен ная рана с полным обнажением костных отломков и зна чительным повреждением окружающих мягких тканей) по казана антибиотикотерапия.

318

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

5.8.8.4.СердечноFсосудистая хирургия, торакальная хирургия

Кардиохирургия (микроорганизмы: золотистый и эпи дермальный стафилококк, грамотрицательные бактерии).

Операции на клапанах сердца с искусственным крово обращением, аортокоронарное шунтирование.

Антибиотикопрофилактика: цефуроксим — 3 дозы в те чение суток (1,5 г до операции, последующие 750 мг с 8 ча совым интервалом), ввиду высокой стоимости лечения осложнений рекомендуется продолжить профилактику в те чение всего периода пребывания больного в отделении интенсивной терапии; ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.

Имплантация кардиостимулятора. Антибиотикопрофи лактика: цефуроксим 3 дозы в течение 3 суток (1,5 г до опе рации, последующие 750 мг с 8 часовым интервалом); ван комицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.

Сосудистая хирургия (микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палочка).

Флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв (стадия декомпенсации В): одна доза цефалоспорина 2 го поколения; ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при ал лергии к бета лактамам.

При проведении флебэктомии у больных без трофических нарушений (стадия декомпенсации А) и без факторов риска антибиотикопрофилактика не проводится.

Реконструктивные операции на аорте и магистральных со судах.

Хроническая артериальная недостаточность ПБ или Ш ста дии (по классификации Фонтена—Покровского).

Антибиотикопрофилактика: цефуроксим — 3 дозы в те чение первых суток (первая — 1,5 г до операции, последую щие 750 мг с 8 часовым интервалом).

319

Анестезиология и интенсивная терапия

При хронической артериальной недостаточности IV ста дии (по классификации Фонтена—Покровского) рекомен довано введение цефуроксима до операции и проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста ционаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.

Торакальная хирургия (микроорганизмы: стафилокок ки, стрептококки, грамотрицательные бактерии).

Операции на легких без признаков инфекционного вос паления (пневмонэктомия и лобэктомия).

Антибиотикопрофилактика: цефуроксим — 3 дозы в те чение первых суток (первая — 1,5 г до операции, последую щие 750 мг с 8 часовым интервалом).

При наличии бактериальной инфекции показана ан тибактериальная терапия.

5.8.8.5. ЧелюстноFлицевая хирургия

Микроорганизмы: микрофлора рта. Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина

2 го поколения в комбинации с метронидазолом или амок сициллином/клавуланатом (Амоксиклавом).

5.9. Лечение послеоперационной боли

5.9.1. Самооценка выраженности боли

Боль — субъективное ощущение, которое каждый че ловек воспринимает по своему. Следовательно, все цифро вые системы оценки боли имеют пределы надежности. Сравнивать болевые ощущения очень сложно из за боль шого числа индивидуальных различий.

Самым обычным методом количественной характе ристики боли является ее оценка самим пациентом.

320