Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

Окончание

6.2.2.2.Предоперационная оценка состояния больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Анализ клинико.инструментальных данных, в т.ч. функ ции внешнего дыхания, газов артериальной крови, рентге нографии грудной клетки (снижение ОФВ < 50% от нормы соответствует компенсированной дыхательной недостаточ ности /одышка при физической нагрузке/, при ОФВ < 25% от нормы — тяжелая дыхательная недостаточность /одышка при незначительной физической активности/).

Выявление и лечение инфекции. Необходимо получение мокроты для проведения культуральных исследований и определение чувствительности к антибиотикам для подбо ра терапии. Наиболее часто выявляемыми микроорганиз мами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilias influenzae.

401

Анестезиология и интенсивная терапия

Лечение обструкции дыхательных путей в соответствии с теми же принципами, что и при бронхиальной астме (β2 агонисты, ингибиторы фосфодиэтилестеразы, антихо линэргические препараты).

Для улучшения отхождения мокроты показаны: физи отерапия, перкуссионный дренаж легких, отхаркивающие микстуры, иногда приходится прибегать к стероидам.

После короткого периода интенсивной предоперацион ной подготовки можно ожидать лишь весьма незначитель ного улучшения легочной функции (в отличие от брон хиальной астмы).

Курение должно быть прекращено за 7—8 недель до опе рации.

6.2.2.3. Анестезия у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Методом выбора является регионарная анестезия. Про водниковая анестезия при операциях на верхних и нижних конечностях, низкая СА и ЭА при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях не имеют побочных респираторных эффектов и легочных осложне ний, связанных с общей анестезией. Высокие центральные блокады уменьшают легочные объемы, активность вспомо гательной дыхательной мускулатуры, подавляют кашель и не могут быть рекомендованы в виде моноанестезии. Однако при операциях на верхнем этаже брюшной полости и тора ко абдоминальных вмешательствах применение ЭА в каче стве компонента комбинированной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом и ПЭА в послеоперационном периоде обеспечивает хорошую послеоперационную анал гезию, безболезненное откашливание, снижает вероятность легочных осложнений.

Перед индукцией общей анестезии — обязательное про ведение преоксигенации, что предотвращает снижение SaO2.

В выборе анестетиков необходимо руководствоваться теми же принципами, что и при анестезии у пациентов с бронхиальной астмой (см. 6.2.1 «Бронхиальная астма»).

402

6. Сопутствующие заболевания

Ингаляционные анестетики устраняют только обрати мый компонент обструкции — бронхоспазм; экспираторная обструкция может сохраняться.

ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема и низкой частоты, чтобы избежать «дыхательной ловушки». Дыхательную смесь увлажняют.

Помимо регистрации SaO2 и капнографии, во время опе рации и ИВЛ необходим контроль газов крови. Рекоменду ется поддерживать РаО2 в промежутке от 60 до 100 мм рт. ст., РаСО2 — до 50 мм рт. ст.

При невозможности поддерживать РаО2 > 60 мм рт. ст. при FiO2 50% необходимо применение ПДКВ, однако нуж но помнить, что ПДКВ опасно разрывом булл.

При исходном ОФВ1 < 50% целесообразен перевод на продленную ИВЛ.

6.2.3. Рестриктивные заболевания легких

6.2.3.1. Причины рестриктивной патологии легких

Причины острой рестриктивной патологии:

•отек легких;

•ОРДС;

•аспирация;

•нейрогенный отек;

•передозировка опиоидов;

•застойная миокардиальная недостаточность;

•плевральный выпот;

•пневмоторакс;

•увеличение средостения;

•пневмомедиастинум.

6.2.3.2. Хронические заболевания легких, ведущие к рестриктивным нарушениям

•Саркоидоз.

•Пневмонит.

•Эозинофильная гранулема.

•Альвеолярный протеиноз.

•Фиброз легких.

403

Анестезиология и интенсивная терапия

6.2.3.3. Хроническая внелегочная патология, ведущая к рестриктивным нарушениям

6.2.3.4. Нейромышечные нарушения

•Повреждение спинного мозга.

•Синдром Guillan—Barre (острый первичный идиопати ческий полирадикулоневрит).

•Миастения.

•Синдром Eaton—Lambert.

•Мышечная дистрофия.

•Плевральный фиброз.

•«Болтающаяся» грудная клетка.

6.2.3.5. Рестриктивные заболевания легких и анестезия

•Растяжимость легких уменьшена.

•Легочные объемы снижены, однако ОФВ1/ФЖЕЛ оста ется нормальной.

•Работа дыхания увеличенная.

•Способность к эффективному откашливанию и удале нию мокроты снижена.

•Большой риск послеоперационных легочных осложнений.

•При острых заболеваниях легких, приводящих к рестрик тивным изменениям, плановые операции откладывают.

•Острая хирургическая патология в сочетании с острым заболеванием легких — это критическое состояние.

•При подготовке к экстренной операции необходимо максимально улучшить оксигенацию и вентиляцию пу тем активного лечения сопутствующей патологии (ку пирование отека легких, лечение сердечной недостаточ ности, удаление плеврального выпота или асцитической жидкости и т.д.).

•Выбор анестетика не имеет принципиального значения.

404

6. Сопутствующие заболевания

•ИВЛ при сниженной растяжимости легких характеризу ется высоким пиковым давлением вдоха, что увеличива ет риск баротравмы. Давление в дыхательных путях не

должно превышать 40 см Н2О. Дыхательный объем со кращают до 8—10 мл на кг, компенсаторно увеличивая частоту (до 14—18 в мин).

•Часто возникает необходимость в высоком FiO2 во вды хаемой смеси и ПДКВ.

•При тяжелом респираторном дистресс синдроме взрос лого для ИВЛ целесообразно использовать респирато ры, специально предназначенные для работы в ОИТ, а не наркозные аппараты, не обеспечивающие необхо димый режим вентиляции у этих больных.

6.2.4. Острый респираторный дистресс синдром

6.2.4.1. Причины острого респираторного дистресс синдрома

•Шок.

•Сепсис.

•Полиорганная недостаточность.

•Острый панкреатит.

•Токсическое действие высоких вдыхаемых концентра ций кислорода.

•Отравление дымом.

•ДВС синдром.

•Применение некоторых лекарственных препаратов.

•Аспирация, в т.ч. воды, при утоплении.

•Жировая эмболия.

•Ушиб легких.

•Искусственное кровообращение.

6.2.4.2. Проявления острого респираторного дистресс синдрома

•Прогрессирующая тахикардия.

•Артериальная гипоксемия, даже несмотря на ингаляцию кислорода.

405

Анестезиология и интенсивная терапия

•Гиперкапния.

•Снижение легочной податливости.

•Снижение прозрачности легочной ткани (при R графии легких).

•Пневмония.

•Тромбоцитопения.

•Полиорганная недостаточность.

6.2.4.3. Лечение острого респираторного дистресс синдрома

•Ингаляция кислорода.

•ИВЛ при РаО2 < 60 мм рт. ст. при дыхании 50% кисло родом.

•ПДКВ (может привести к снижению венозного воз врата).

•Диуретики.

•Инотропная поддержка.

6.2.4.4. Проявления аспирационной пневмонии

•Артериальная гипоксемия.

•Тахипноэ.

•Бронхоспазм.

•Легочная вазоконстрикция.

•В течение 6—12 ч после аспирации рентгенологическая картина может оставаться в пределах нормы.

6.2.4.5. Проявления повреждения плевры и средостения

•Выпот в плевральной полости.

•Пневмоторакс (выраженная боль в грудной клетке, одыш ка; артериальная гипоксемия; при развитии напряжен ного пневмоторакса — артериальная гипотензия).

•Увеличение границы средостения (синдром верхней по лой вены наиболее часто обусловлен опухолью).

•Острый медиастинит.

•Пневмомедиастинум (может развиваться после трахеос томии).

406

6. Сопутствующие заболевания

6.2.5. Острая легочная патология

6.2.5.1. Диагностика острой дыхательной недостаточности

•Артериальная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст., несмот ря на проведение огсигенотерапии).

•Гиперкапния (РаСО2 > 50 мм рт. ст.).

•Снижение функциональной остаточной емкости легких.

•Уменьшение податливости легких.

•Двусторонние диффузные затемнения при R графии грудной клетки.

6.2.5.2. Терапия острой дыхательной недостаточности

•Оксигенотерапия (РаО2 необходимо поддерживать на уровне 60—80 мм рт. ст.).

•При необходимости интубация трахеи.

•Искусственная вентиляция легких (параметры устанав ливаются на основании газового состава артериальной крови и показателя рН).

•ПДКВ (при РаСО2 < 60 мм рт. ст. на фоне FiO2 — 0,5).

•Оптимизация внутрисосудистого объема жидкости (ре гистрация ЛКДЗ, мочевыделения, массы тела).

•Применение диуретиков (фуросемид).

•Инотропная поддержка сердечной функции (коррекция побочного эффекта ПДКВ).

•Санация дыхательных путей (бронхоскопия).

•Контроль инфекционных осложнений.

•Нутритивная поддержка.

•Профилактическое применение антацидов и/или Н2 анта гонистов.

407

Анестезиология и интенсивная терапия

6.2.6. Механизмы артериальной гипоксемии

6.3. Заболевания нервной системы

6.3.1. Симптомы увеличения внутричерепного давления

•Головная боль.

•Тошнота, рвота.

•Изменение психики.

•Нарушение сознания.

408

6. Сопутствующие заболевания

•Артериальная гипертензия.

•Брадикардия.

•Смещение средней линии (> 0,5 см), выявленное при ультразвуковом сканировании или компьютерной томо графии.

6.3.2. Причины паралича

Анестезиология и интенсивная терапия

6.3.3. Кома

Причины развития коматозного состояния:

•церебральные:

—кровотечение;

—инсульт;

—опухоль головного мозга;

—абсцесс головного мозга;

—инфекция (энцефалит, менингит);

—ЧМТ (ушиб, сдавление головного мозга);

•нарушение метаболизма:

—аноксия или ишемия мозга;

—гипер или гипогликемия;

—истощение;

—полиорганная недостаточность;

—нарушение электролитного баланса;

—алкогольная интоксикация;

—лекарственная интоксикация (нейролептики, сно творные препараты и т.д.);

—гипотермия;

—отравление окисью углерода.

Перед проведением анестезии больному, находящемуся в коме, необходимо попытаться выяснить причину бессоз нательного состояния. С этой целью необходимо:

•выполнить рентгенограмму костей черепа, позвоночни ка, легких, ЭКГ;

•исключить возможность интоксикации барбитуратами, бензодиазепинами, алкоголем;

•исследовать кислотно основное состояние и газовый состав крови;

•исследовать уровень глюкозы крови, мочевины, элек тролитов, креатинина и т.д.;

•исследовать функцию печени и почек.

Оценка по шкале Глазго (см. 4.3.5) применяется в ка честве прогностического теста у больных с травмой головы, а также позволяет контролировать эффективность терапии. Ежечасная оценка тяжести комы по шкале позволяет выявить тенденцию к улучшению или ухудшению состоя

410