Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р
.).pdf
8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок
Продолжение
Локали |
|
|
|
|
зация |
Характер |
Средства |
Альтернативные |
|
первич |
инфекции |
1 го ряда |
средства |
|
ного очага |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нозокоми; |
Левофлоксацин |
Имипенем |
|
|
альная пнев; |
(Таваник) |
Меропенем |
|
|
мония вне |
|
||
|
Цефотаксим |
Офлоксацин |
||
|
ОРИТ |
|||
|
Цефтриаксон |
|||
|
|
Цефепим |
||
|
|
(Лендацин) |
||
|
|
Эртапенем |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нозоко; |
Цефепим |
Имипенем |
|
|
миальная |
Цефтазидим + |
Меропенем |
|
|
пневмония |
|||
|
амикацин |
Цефоперазон/сульбак; |
||
Легкие |
в ОРИТ, |
|||
|
||||
APACHE <15, |
|
там (Сульперазон) +/– |
||
|
|
|||
|
без ПОН |
|
амикацин |
|
|
|
|
Ципрофлоксацин +/– |
|
|
|
|
амикацин |
|
|
|
|
|
|
|
Нозоко; |
Имипенем |
Цефепим +/– амикацин |
|
|
миальная |
Меропенем |
|
|
|
пневмония |
|
||
|
|
|
||
|
в ОРИТ, |
|
|
|
|
APACHE > 15 |
|
|
|
|
и/или ПОН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III уровень |
Амоксициллин/ |
Имипенем |
|
|
поражения |
клавуланат |
Меропенем |
|
|
(кожа, под; |
(Амоксиклав) |
||
|
Цефепим + клиндамицин |
|||
|
кожная клет; |
Левофлоксацин |
||
|
или метронидазол |
|||
Кожа, |
чатка, фас; |
(Таваник)+/– |
||
ции, мышцы) |
Цефотаксим/цефтриак; |
|||
мягкие |
клиндамицин или |
|||
ткани, |
|
метронидазол |
сон + клиндамицин или |
|
кости |
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
||
|
|
|
Ципрофлоксацин/офлок; |
|
|
|
|
сацин + клиндамицин или |
|
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
Эртапенем |
|
|
|
|
|
501
Анестезиология и интенсивная терапия
|
|
|
Продолжение |
|
|
|
|
Локали |
|
|
|
зация |
Характер |
Средства |
Альтернативные |
первич |
инфекции |
1 го ряда |
средства |
ного очага |
|
|
|
|
|
|
|
|
С вовлече; |
Имипенем |
Левофлоксацин (Тава; |
|
нием костей |
Меропенем |
ник) + метронидазол |
|
|
Цефепим + мет; |
Цефотаксим/цефтриак; |
Кожа, |
|
сон + клиндамицин или |
|
|
ронидазол или |
||
мягкие |
|
клиндамицин |
метронидазол |
ткани, |
|
|
Цефоперазон/сульбак; |
кости |
|
|
там (Сульперазон) |
|
|
|
Ципрофлоксацин/офлок; |
|
|
|
сацин + клиндамицин или |
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
Некроти; |
Имипенем |
Цефепим + клиндамицин |
|
зирующие |
Меропенем |
Цефотаксим/цефтриак; |
|
инфекции |
||
|
|
сон (Лендацин) + клинда; |
|
|
|
|
|
|
|
|
мицин |
|
|
|
|
|
Укусы |
Амоксициллин/ |
Доксициклин |
|
|
клавуланат |
|
|
|
(Амоксиклав) |
|
|
|
|
|
|
На фоне |
Предложить однозначные рекомендации по |
|
|
трофиче; |
лечению данной группы инфекций не пред; |
|
|
ских нару; |
ставляется возможным в связи с крайним |
|
|
шений |
разнообразием клинических форм и этиоло; |
|
|
|
гии. Для выбора режима антибактериальной |
|
|
|
терапии необходима консультация специ; |
|
|
|
алистов по антибактериальной терапии |
|
|
|
|
|
|
Внеболь; |
Офлоксацин |
Левофлоксацин (Таваник) |
Почки |
ничный |
Цефотаксим |
Моксифлоксацин |
|
Цефтриаксон |
(Авелокс) |
|
|
|
||
|
|
(Лендацин) |
Ципрофлоксацин |
|
|
|
|
|
Нозоко; |
Левофлоксацин |
Имипенем |
|
миальный |
(Таваник) |
Меропенем |
|
|
Офлоксацин |
Цефепим |
|
|
Ципрофлоксацин |
|
|
|
|
|
502
8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок
Окончание
Локали |
|
|
|
зация |
Характер |
Средства |
Альтернативные |
первич |
инфекции |
1 го ряда |
средства |
ного очага |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавула; |
|
|
|
нат (Амоксиклав) |
После |
|
Цефотаксим |
Имипенем |
спленэк; |
— |
Цефтриаксон |
Левофлоксацин (Тава; |
томии |
|
(Лендацин) |
ник) |
|
|
|
Меропенем |
|
|
|
Цефепим |
|
|
|
|
|
Внебольнич; |
|
|
|
ные инфек; |
|
|
|
ции, в т.ч. |
Цефотаксим |
Меропенем |
|
открытые |
Цефтриаксон |
Хлорамфеникол |
|
травмы че; |
(Лендацин) |
|
ЦНС |
репа и по; |
|
|
звоночника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нозоко; |
Меропенем |
Пефлоксацин (Абактал) |
|
миальные |
Цефепим |
Хлорамфеникол |
|
инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оксациллин + гентами; |
|
|
|
цин |
|
|
|
Цефазолин + гентамицин |
Катетер; |
|
Ванкомицин |
Рифампицин + ципро; |
ассоции; |
— |
(Эдицин) |
флоксацин (ко;тримок; |
рованный |
|
Линезолид |
сазол) |
|
|
|
Фузидовая кислота + |
|
|
|
ципрофлоксацин |
|
|
|
(ко;тримоксазол) |
|
|
|
|
503
Анестезиология и интенсивная терапия
Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса
Микроорганизмы |
|
Средства 1 го ряда |
Альтернативные средства |
|
|
|
|
Грамположительные |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавула; |
Staphylococcus aureus, |
|
|
нат (Амоксиклав) |
|
Оксациллин |
Цефуроксим |
|
Staphylococcus epidermi; |
|
||
|
Цефазолин |
Левофлоксацин(Таваник) |
|
dis (ОЧ1) |
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
(Авелокс) |
|
|
|
|
|
|
|
Рифампицин + ко;три; |
Staphylococcus aureus, |
|
Ванкомицин |
моксазол (ципрофлокса; |
|
цин) |
||
Staphylococcus |
|
(Эдицин) |
|
|
Фузидовая кислота + |
||
epidermidis (ОР2) |
|
Линезолид |
|
|
ко;тримоксазол |
||
|
|
|
|
|
|
|
(ципрофлоксацин) |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин |
Ванкомицин (Эдицин) |
Streptococcus viridans |
|
Бензилпеницил; |
Цефотаксим |
|
|
лин |
Цефтриаксон (Лендацин) |
|
|
|
|
|
|
|
Ампициллин |
|
|
|
Бензилпенициллин |
|
|
Цефотаксим |
Ванкомицин (Эдицин) |
Streptococcus |
|
Цефтриаксон |
Имипенем |
pneumoniae |
|
(Лендацин) |
Левофлоксацин(Таваник) |
|
|
Цефепим |
Меропенем |
|
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
(Авелокс) |
|
|
|
|
|
|
Ампициллин + |
Ванкомицин (Эдицин)+/– |
Enterococcus faecalis |
|
гентамицин |
|
|
гентамицин |
||
|
|
Линезолид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enterococcus faecium |
|
Линезолид |
Ванкомицин (Эдицин) + |
|
гентамицин |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грамотрицательные |
||
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/ |
|
|
|
клавуланат |
Имипенем |
E. coli, |
|
(Амоксиклав) |
Меропенем |
P. mirabilis |
|
Цефотаксим |
Фторхинолон3 |
|
|
Цефтриаксон |
Цефепим |
|
|
(Лендацин) |
|
|
|
|
|
504 |
|
|
|
8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок
Окончание
Микроорганизмы |
Средства 1 го ряда |
Альтернативные средства |
|
|
|
|
|
|
|
Амикацин |
|
|
|
Цефепим |
|
K. pneumoniae, |
Имипенем |
Цефоперазон/сульбак; |
|
там (Сульперазон) |
|||
P. vulgaris |
Меропенем |
||
Цефотаксим |
|||
|
|
||
|
|
Цефтриаксон (Лендацин) |
|
|
|
Ципрофлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
Амикацин |
|
Enterobacter spp., |
Имипенем |
Цефотаксим |
|
Citrobacter spp., |
Меропенем |
Цефтриаксон (Лендак; |
|
Serratia spp. |
Цефепим |
цин) |
|
|
|
Ципрофлоксацин |
|
|
|
|
|
|
Имипенем |
Ампициллин/сульбактам |
|
|
Меропенем |
||
|
Цефтазидим + амикацин |
||
Acinetobacter spp. |
Цефоперазон/ |
||
Ципрофлоксацин + ами; |
|||
|
сульбактам |
||
|
кацин |
||
|
(Сульперазон) |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Меропенем |
Имипенем |
|
|
Цефоперазон/сульбак; |
||
|
Цефтазидим +/– |
||
|
там (Сульперазон) +/– |
||
P. aeruginosa |
амикацин |
||
амикацин |
|||
|
Цефепим +/– |
||
|
Ципрофлоксацин +/– |
||
|
амикацин |
||
|
амикацин |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Меропенем |
Цефтазидим |
|
Burkholderia cepacia |
Цефоперазон (Цефобид) |
||
Ципрофлоксацин |
|||
|
|
Ко;тримоксазол |
|
|
|
|
|
Stenotrophomonas |
Ко;тримоксазол |
Тикарциллин/клавуланат |
|
maltophilia |
Доксициклин |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Флуконазол |
|
|
Candida spp. |
(Дифлюкан) |
Каспофунгин |
|
|
Амфотерицин В |
|
|
|
|
|
1 |
ОЧ — оксациллиночувствительные штаммы. |
2 |
ОР — оксациллинорезистентные штаммы. |
3 |
Левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс), офлоксацин, |
пефлоксацин (Абактал), ципрофлоксацин. |
|
|
505 |
Анестезиология и интенсивная терапия
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
|
Пенициллины |
|
|
Бензилпенициллин |
1 —2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококко; |
|
вые инфекции), 4 млн ЕД 6—8 раз в сутки |
|
(газовая гангрена, менингит) |
Ампициллин |
2 г 4—6 раз в сутки |
Оксациллин |
2 г 4—6 раз в сутки |
|
|
Цефалоспорины I—III поколения без антисинегнойной активности
Цефазолин |
2 |
г 2—3 раза в сутки |
Цефотаксим |
2 |
г 3—4 раза в сутки1 |
Цефтриаксон (Лендацин) |
2 |
г 1 раз в сутки1 |
Цефуроксим |
1,5 г 3 раза в сутки |
|
|
|
|
Цефалоспорины III—IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим |
|
2 |
г 2 раза в сутки |
Цефтазидим |
|
2 |
г 3 раза в сутки |
Цефоперазон (Цефобид) |
|
2—3 г 3 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Карбапенемы |
|
|
|
|
|
Имипенем |
|
0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки |
|
Меропенем |
|
0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки |
|
Эртапенем |
|
1 г 1 раз в сутки |
|
|
|
||
Комбинации β лактамов с ингибиторами β лактамаз |
|||
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
|
1,2 г 3—4 раза в сутки |
|
(Амоксиклав) |
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
|
1,5 г 3—4 раза в сутки |
|
Тикарциллин/клавуланат |
|
3,2 г 3—4 раза в сутки |
|
Цефоперазон/сульбактам |
|
4 |
г 2 раза в сутки |
(Сульперазон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Аминогликозиды |
||
|
|
|
|
Амикацин |
|
15 мг/кг в сутки2 |
|
Гентамицин |
|
5 |
мг/кг в сутки2 |
Нетилмицин |
|
4—6 мг/кг в сутки2 |
|
|
|
|
|
506 |
|
|
|
|
8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок |
|
|
|
Окончание |
|
|
|
Фторхинолоны |
|
|
Левофлоксацин (Таваник) |
500—1000 мг 1 раз в сутки |
Моксифлоксацин |
400 мг 1 раз в сутки |
(Авелокс) |
|
Офлоксацин |
400 мг 2 раза в сутки |
Пефлоксацин (Абактал) |
400 мг 2 раза в сутки |
Ципрофлоксацин |
400—600 мг 2 раза в сутки |
|
|
Препараты с антистафилококковой активностью |
|
|
|
Ванкомицин (Эдицин) |
1 г 2 раза в сутки |
Линезолид |
600 мг 2 раза в сутки |
Рифампицин |
300—450 мг 2 раза в сутки |
Фузидовая кислота |
500 мг 4 раза в сутки |
|
|
Препараты с антианаэробной активностью |
|
|
|
Клиндамицин |
600—900 мг 3 раза в сутки |
Линкомицин |
600 мг 3 раза в сутки |
Метронидазол |
500 мг 3—4 раза в сутки |
|
|
Препараты с противогрибковой активностью |
|
|
|
Флуконазол (Дифлюкан) |
6—12 мг/кг/сутки — в/в инфузия со скоро; |
|
стью не более 10 мл/мин |
Амфотерицин В |
0,6—1 мг/кг/сут— в/в инфузия в 400 мл 5% |
|
раствора глюкозы со скоростью |
|
0,2—0,4 мг/кг/ч |
Амфотерицин В липосо; |
3 мг/кг 1 раз в сутки |
мальный |
|
Каспофунгин |
В первый день — 70 мг 1 раз в сутки, |
|
затем — по 50 мг 1 раз в сутки |
|
|
1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в 2 раза. 2 Суточная доза может вводиться в 1 или 2—3 введения.
Терапия грибкового сепсиса: возможности адекватной те рапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время тремя препаратами — амфотерицином В, флуконазолом (Дифлюканом) и каспофунгином. Для практических целей важно иметь представление о родовой принадлежности
507
Анестезиология и интенсивная терапия
кандид, т.к. некоторые из них (C. glabrata, C. krusei) могут быть резистентны к азолам (флуконазол), однако остаются чувствительными к амфотерицину В и каспофунгину.
Амфотерицин В может применяться в виде оригиналь ного препарата или его липосомальной формы. Последний препарат обладает существенно более низкой токсичностью по сравнению с оригинальным препаратом.
Каспофунгин является новым препаратом, обладающим высокой активностью в отношении возбудителей острого диссеминированного кандидоза.
Применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения противогриб ковых препаратов с целью профилактики инфекции, вы званной грибами (категория доказательности С). Приме нение антимикотиков для первичной профилактики инва зивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким риском возникновения этого осложнения, в частности у хирургических пациентов с повторной перфо рацией кишечника.
Активность азолов равна активности амфотерицина В (категория доказательности А). При этом необходимо учитывать наличие резистентности к азолам у С. krusei (природная) и у C. glabrata (приобретенная). У пациентов, которые получают продолжительные повторные курсы ан тигрибковой терапии, часто выделяют C. albicans, резис тентные к азолам. Имеются данные о целесообразности на значения амфотерицина В в режиме стартовой терапии у пациентов с нестабильными гемодинамическими показате лями (категория доказательности С).
Комбинированное применение азолов и амфотерицина В не улучшает результатов лечения инвазивного кандидоза (категория доказательности B).
Хирургическое лечение сепсиса: необходимо выявить очаг инфекции и, если возможно, провести его хирурги ческую санацию.
Инфузионная терапия: см. «Начало интенсивной тера пии».
508
8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок
Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего — сердечного выброса. Для инфузионной терапии практи чески с одинаковым результатом применяют кристаллоид ные и коллоидные инфузионные растворы. Необходимо проведение инфузии коллоидов (300—500 мл) или кристал лоидов (500—1000 мл) в течение 30 мин. При сохраняющих ся явлениях гипотензии и олигоурии целесообразно повто рить инфузионную нагрузку при отсутствии клиники ост рой миокардиальной недостаточности.
Вазопрессоры: низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих со судистый тонус. Допамин или норадреналин являются пре паратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Нецелесообразно назначе ние допамина в низких дозировках с нефропротективной целью.
Вазопрессин назначается в случаях неэффективности инфузионной терапии и использования вазопрессоров. Этот препарат не является заменой вазопрессорам и не может использоваться как препарат выбора для увеличения перфузионного давления.
Инотропная поддержка: добутамин — препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки.
Алгоритм выбора адренергических средств
Сердечный индекс |
|
|
Сердечный индекс |
3,5—4 л/мин/м2 |
|
|
< 3,5 л/мин/м2 |
SvO2 > 70% |
|
|
SvO2 < 70% |
|
|
|
|
| |
|
| |
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
Добутамин |
Допамин или норадреналин |
|
|
(если САД < 70 мм рт. ст., |
|
|
в комбинации с норадре; |
|
|
|
|
|
|
|
|
налином или допамином) |
|
|
|
|
|
509 |
||
Анестезиология и интенсивная терапия
Кортикостероиды: необходимо отказаться от необосно ванного эмпирического назначения преднизолона и декса метазона.
Использование гидрокортизона в дозах 240—300 мг/сут на протяжении 5—7 дней в комплексе терапии септическо го шока позволяет ускорить момент стабилизации гемоди намики, отмены сосудистой поддержки и снизить леталь ность у больных с сопутствующей относительной надпочеч никовой недостаточностью. В отсутствие лабораторных до казательств о развитии относительной надпочечниковой недостаточности к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на 3—6 введений) следует прибегать при рефрак терном СШ или при необходимости введения для поддержа ния эффективной гемодинамики высоких доз катехоламинов.
Активированный протеин С, Зигрис: введение АПС (дрот рекогин альфа (Зигрис) активированный) в дозировке 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч снижает риск летального исхода. Показания — сепсис, сопровождающийся острой ПОН, с высоким риском смерти, при отсутствии риска кровоте чения (противопоказание).
Трансфузия эритроцитарной массы: концентрация гемо глобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90—100 г/л.
Респираторная поддержка: необходимо использовать концепцию «безопасной» ИВЛ, в соответствии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий:
•пиковое давление в дыхательных путях (PIP) ниже 35 см водн. ст.;
•давление плато (Pplateau) ниже 30 см водн. ст.;
•инспираторная фракция кислорода (FiO2) ниже 60%;
•ДО (Vt) менее 10 мл/кг;
•неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;
•оптимальное ПДКВ (выше 10 см водн. ст.);
•применение вспомогательных режимов респираторной поддержки;
•применение маневров открытия альвеол.
Прон позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов.
510