Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

ния. Пациенты, состояние которых оценивается в 9 баллов и выше, имеют лучший прогноз, чем те, состояние которых оценивается в 8 баллов и ниже.

6.3.4. Принципы проведения анестезии при повреждении спинного мозга

•Если имеет место повреждение шейного отдела позво ночника или оно предполагается, избегайте при прямой ларингоскопии избыточного выпрямления головы.

•Отсутствие компенсаторной сердечно сосудистой реакции может привести к постуральным реакциям, снижению ОЦК или повышению давления в дыхательных путях.

•Остерегайтесь гипотермии.

•Необходимость применения мышечных релаксантов (см. 3.1.5) зависит от оперативного доступа (применяет ся панкуроний, в течение первых 24 ч после поврежде ния применение сукцинилхолина безопасно, в дальней шем применения деполяризующих миорелаксантов сле дует избегать — риск фатальной гиперкалиемии).

•Предохраняйтесь от автономной гиперрефлексии (об щая анестезия против спинальной; применяйте нитро пруссид натрия сразу же, как только в этом возникнет необходимость).

6.3.5. Проведение анестезии у больных эпилепсией

•При проведении общей анестезии необходимо учиты вать эффект проводимой противосудорожной терапии.

•Выбор препаратов для проведения анестезии основыва ется на их действии на электрическую активность ЦНС:

—метогекситал — может активизировать эпилептиче ский очаг;

—кетамин — невозможно предсказать его действие;

—энфлуран (Этран) — обостряет и изменяет активность;

—атракурий — его метаболит лауданозин может прово цировать судороги.

411

Анестезиология и интенсивная терапия

•Препараты, не вызывающие судорожной активности:

—барбитураты;

—бензодиазепины;

—опиоиды;

—изофлуран (Форан);

—фторотан;

—десфлуран.

•Необходимо учитывать возможность повышения ВЧД.

•Необходимо помнить о возможной начальной внутриче репной гипертензии (псевдотуморозный синдром).

6.4. Синдром сонного апноэ

6.4.1. Этиологические фaкторы и признаки синдрома сонного апноэ

6.4.2. Терапия синдрома сонного апноэ

•Обструктивное сонное апноэ:

—коррекция нарушенного носового дыхания;

—похудание;

—отказ от алкоголя и снотворных препаратов;

—создание постоянного положительного давления в носовых путях;

—трахеостомия;

—увулопалатофарингопластика.

•Сонное апноэ центрального генеза:

—отказ от алкоголя и седативных препаратов;

—электростимуляция диафрагмы.

412

6. Сопутствующие заболевания

6.5. Заболевания печени и желчевыводящих путей

6.5.1. Алгоритм исследования нарушений функции печени, развившихся в послеоперационном периоде

•Проанализировать все применяемые лекарственные пре параты.

•Оценить все вероятные источники сепсиса.

•Определить концентрацию билирубина в плазме.

•Исключить наличие гематомы.

•Исключить гемолиз.

•Проанализировать возможные интраоперационные при чины (артериальная гипотензия, гипоксемия, гиповенти ляция, гиповолемия).

•Выявить внепеченочные нарушения (застойная сердеч ная недостаточность, эмболия легочной артерии, почеч ная недостаточность).

6.5.2. Печеночные функциональные тесты и дифференциальная диагностика

Анестезиология и интенсивная терапия

6.5.3. Характеристика особенностей вирусного гепатита

414

6. Сопутствующие заболевания

6.5.4. Симптомы острого вирусного гепатита

6.5.5. Анестетики и лекарственные гепатиты

•Фторотан (имеет два типа токсичности):

—неспецифический эффект препарата (наиболее веро ятно является следствием изменений печеночного кровотока, в результате чего возникает ухудшение ок сигенации гепатоцитов; характеризуется преходя щим увеличением концентрации аминотрансфе разы);

—фторотановый гепатит (наиболее вероятен в результа те иммунного механизма из за формирования анти тел под действием метаболитов трифлуороацетилово го галлоидного соединения фторотана на печеночные микросомальные белки; характерна метаболическая предрасположенность; может приводить к летальному исходу).

•Энфлуран и изофлуран (Форан):

—неспецифический эффект препаратов (такой же, как у фторотана);

—гепатит (окисление галлоидных метаболитов этих анестетиков сходно с ацетилированием тех же самых печеночных белков в результате антигенного дейст вия метаболитов трифлоуроацетиловых галлоидных метаболитов фторотана; между галогеновыми анесте тиками отмечается перекрестная чувствительность).

415

Анестезиология и интенсивная терапия

6.5.6. Дифференциальные признаки хронического гепатита

6.5.7. Осложнения цирроза печени

•Портальная венозная гипертензия.

•Варикозное расширение вен пищевода.

•Асцит.

•Гипердинамические нарушения кровообращения.

•Кардиомиопатия.

•Анемия.

•Коагулопатия.

•Артериальная гипоксемия.

•Гепаторенальный синдром.

•Гипогликемия.

•Язва двенадцатиперстной кишки.

•Желчекаменная болезнь.

•Иммуносупрессия.

•Печеночная энцефалопатия.

416

6. Сопутствующие заболевания

6.5.8. Принципы проведения анестезии у больных с алкогольным поражением печени

•Применение изофлурана (Форана) улучшает печеноч ный кровоток и оксигенацию печени.

•При применении в/в анестетиков необходимо учиты вать их кумулятивный эффект.

•Необходимо помнить, что у больных возможно наличие алкогольной кардиомиопатии.

•Необходимо учитывать функцию печени при выборе не деполяризирующих мышечных релаксантов.

•Необходимо применение растворов глюкозы.

•У больных с варикозно расширенными венами пищево да необходимо отказаться от манипуляций на пищеводе (введение желудочного зонда, ЭГДС и т.д.).

6.5.9. Причины идиопатической гипербилирубинемии

•Синдром Gilbert (нарушение связывания билирубина в гепатоцитах; отмечается в различной степени у 5—10% населения).

•Синдром Crigler—Najjar (врожденная негемолитическая желтуха в связи со снижением содержания или отсутст вия фермента глюкоронил трансферазы).

•Синдром Dubin—Johnson (конституциональная негемо литическая желтуха с липохромным компонентом).

•Наличие в послеоперационном периоде внутрипеченоч ного холестаза.

6.6. Заболевания желудочно кишечного тракта

6.6.1. Состояния, приводящие к дисфагии

Причины:

•опухолевая стриктура пищевода;

•ахалазия;

417

Анестезиология и интенсивная терапия

•диффузный спазм пищевода;

•лекарственный эзофагит;

•грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

•коллагенозы;

•химический ожог пищевода;

•дивертикул пищевода;

•инфекции пищевода (кандидоз).

Особенности анестезии:

•необходима предоперационная подготовка (коррекция гиповолемии и электролитных расстройств);

•профилактика гипотензии при индукции анестезии (вы бор препарата, снижение дозы анестетика);

•меры профилактики регургитации и аспирации (см. 7.4) во время индукции анестезии (в пищеводе может нахо диться значительное количество остатков пищи).

6.6.2. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно кишечного тракта

418

6. Сопутствующие заболевания

6.6.3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Необходимы меры профилактики регургитации и аспи рации (см. 7.4) (риск регургитации особенно высок у па циентов с ожирением).

Требуется применение антагониста гистаминовых Н2 ре цепторов, например: ранитидин 150 мг вечером накануне операции, затем 150 мг при премедикации вместе с 30 мл 0,3 моль/л цитрата натрия за 5 мин до индукции (снижает риск пневмонита в случае аспирации).

6.6.4. Карциноидный синдром

Карциноидный синдром возникает при высвобождении вазоактивных субстанций (серотонин, калликреины, гиста мин) из клеток карциноидной опухоли (чаще локализую щейся в тонком кишечнике).

6.6.4.1. Признаки карциноидного синдрома

•Бронхоконстрикция: бронхиальная астма.

•Трикусписдальная регургитация и/или стеноз легочной артерии.

•Предсердные экстрасистолы и суправентрикулярная тахикардия, аритмии.

•Эпизодическая гиперемия или цианоз.

•Венозные телеангиоэктазии.

•Хронические абдоминальные боли и диарея.

•Гепатомегалия.

•Гипергликемия.

•Снижение концентрации альбумина в плазме.

6.6.4.2. Принципы проведения анестезии

убольных с карциноидным синдромом

Впредоперационном периоде необходимо применение препаратов, блокирующих высвобождение вазоактивных субстанций (сандостатин, соматостатин, октреотид).

419

Анестезиология и интенсивная терапия

Артериальная гипотензия может стимулировать высво бождение вазоактивных субстанций (необходимо избегать глубокой анестезии, а также препаратов, вызывающих освобождение гистамина и блокады периферической сим патической нервной системы).

Необходимо избегать применения препаратов, акти вирующих симпатико адреналовую систему (в т.ч. кетами на и катехоламинов).

6.7. Анестезия при сопутствующей патологии почек

6.7.1. Тесты функции почек

Величина гломерулярной фильтрации:

•уровень азота мочевины (10—20 мг/дл; зависит от харак тера питания, но когда > 50 мг/дл, то необходимо исклю чить нарушение функции почек; наиболее частая внепо чечная причина увеличения азота мочевины — застой ная сердечная недостаточность);

•креатинин плазмы (0,7—1,5 мг/дл);

•клиренс креатинина (110—150 мл/мин);

•функция канальцевого аппарата;

•способность концентрировать мочу;

•экскрекция натрия;

•протеинурия;

•гематурия;

•осадок мочи;

•объем мочеотделения.

Клиренс креатинина — наиболее достоверный метод оцен ки почечной функции. Клиренс креатинина 40—60 мл/мин соответствует легкой (бессимптомной) степени почечной недостаточности, от 20 до 40 — средней (появление у паци ента жалоб) и < 25 мл/мин — явной почечной недостаточ ности с другими симптомами нарушения функции почек.

420