Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р
.).pdf
|
7. Осложнения анестезии |
|
|
7.12.9. Контрацептивы |
|
|
|
Препараты |
Возможные осложнения |
|
|
Инфекундин, |
Потенциирование эффекта центральных депрессан; |
бисекурин |
тов |
|
|
7.12.10. Цитостатические препараты |
|
|
|
Препараты |
Возможные осложнения |
|
|
Циклофосфан, |
Антихолинэстеразное действие, удлинение эффекта |
5;фторурацил |
деполяризующих релаксантов |
|
|
7.13. Осложнения, возможные в связи с проявлением основной или сопутствующей патологии, особого состояния больного
Заболевание |
Возможные осложнения |
|
|
Сердечно сосудистые |
|
заболевания, |
|
сопровождающиеся: |
|
снижением сердечного |
Артериальная гипотензия, особенно |
выброса (стеноз выход; |
в сочетании с препаратами, ведущими |
ных отверстий полостей |
к артериальной гипотензии, усилению |
сердца, полная попереч; |
вредного эффекта ИВЛ на гемодинамику |
ная блокада, перикардит, |
|
гиповолемия) |
|
коронарной недостаточ; |
Интраоперационный инфаркт миокарда, |
ностью (стенокардия, |
особенно на фоне недавнего инфаркта |
инфаркт миокарда) |
|
сердечной недостаточно; |
Нарастание недостаточности, артериаль; |
стью |
ная гипотензия, вредные эффекты ИВЛ |
тяжелой анемией |
Гемическая гипоксия, артериальная ги; |
|
потензия, вредные эффекты ИВЛ |
|
|
|
491 |
Анестезиология и интенсивная терапия
|
Продолжение |
|
|
|
|
Заболевание |
Возможные осложнения |
|
|
|
|
аритмией |
Выраженная аритмия вплоть до фибрил; |
|
|
ляции и остановки сердца |
|
гипертензией |
Гипотензия при неадекватной анестезии, |
|
|
резкая артериальная гипертензия, нару; |
|
|
шение мозгового кровообращения |
|
|
|
|
Заболевания дыхатель |
Гиповентиляция с нарушением газообме; |
|
ной системы (рестриктив; |
на при спонтанном дыхании во время |
|
ные, обструктивные, вос; |
анестезии, послеоперационные легочные |
|
палительные) |
осложнения |
|
|
|
|
|
Кровотечение из слизистой при интуба; |
|
Кровоточивость |
ции, особенно через нос; гематомы в |
|
|
месте инъекций |
|
|
|
|
Эндокринные |
|
|
заболевания: |
|
|
Сахарный диабет |
Гипо; или гипергликемическая кома |
|
Микседема |
Артериальная гипотензия, высокая чувст; |
|
|
вительность к анестетикам и аналгетикам |
|
Феохромоцитома |
Резкая гипертензия во время выделения |
|
|
опухоли, гипотензия после ее удаления |
|
Тиреотоксикоз |
Тиреотоксический криз в п/о периоде |
|
|
с расстройствами кровообращения |
|
Надпочечниковая недо; |
Артериальная гипотензия, выраженные |
|
статочность (болезнь |
нарушения кровообращения |
|
Аддисона—Бирмера, |
|
|
длительная терапия кор; |
|
|
тикоидами) |
|
|
|
|
|
|
Повышенная чувствительность к деполя; |
|
|
ризующим и сниженная к недеполяри; |
|
|
зующим релаксантам; тенденция к крово; |
|
|
точивости; повышенная чувствительность |
|
Заболевания печени |
к анальгетикам, фенотиазинам, парооб; |
|
|
разным анестетикам; послеоперацион; |
|
|
ный гепатит после анестезии фторота; |
|
|
ном, метоксифлураном; гепатореналь; |
|
|
ный синдром |
|
|
|
|
|
Замедление свертывания крови, повы; |
|
Обтурационная желтуха |
шенная чувствительность к гепатотокси; |
|
ческим препаратам, гепаторенальный |
||
|
||
|
синдром |
|
|
|
492
|
7. Осложнения анестезии |
|
|
|
|
|
Продолжение |
|
|
|
|
Заболевание |
Возможные осложнения |
|
|
|
|
|
Послеоперационная почечная недоста; |
|
|
точность после анестезии метоксифлура; |
|
Заболевание почек |
ном, искусственного кровообращения на |
|
фоне выраженной гиповолемии и деги; |
||
|
||
|
дратации; продленный эффект недеполя; |
|
|
ризующих релаксантов |
|
|
|
|
|
Повышенная чувствительность к вредным |
|
Ожирение |
эффектам ИВЛ во время анестезии, труд; |
|
ная интубация, п/о дыхательная недоста; |
||
|
||
|
точность |
|
|
|
|
Врожденные |
|
|
заболевания: |
|
|
Порфирия |
Паралич при применении барбитуратов |
|
Серповидно;клеточная |
Криз, особенно на фоне гипоксии, выра; |
|
анемия |
жающийся во множественных инфарктах |
|
|
и кровоизлияниях в жизненно важных |
|
|
органах |
|
Злокачественная гипер; |
Гипертермический криз во время или |
|
термия |
реже непосредственно после операции |
|
Аномалии развития шеи, |
Затрудненная интубация; трудности под; |
|
головы, дыхательных |
держания газообмена при спонтанном |
|
путей |
дыхании через маску |
|
|
|
|
Повышение внутричереп |
Отек, набухание мозга, особенно на фоне |
|
артериальной гипертензии, гипоксемии, |
||
ного давления |
||
гиперкапнии |
||
|
||
|
|
|
|
Повышенная чувствительность печени |
|
Алкоголизм |
и почек к анестетикам и другим препара; |
|
там, метаболизирующимся в печени |
||
|
||
|
и выделяющимся через почки |
|
|
|
|
Алкогольное опьянение |
Опасность полного желудка (рвота, ре; |
|
гургитация, аспирация) |
||
|
||
|
|
493
Анестезиология и интенсивная терапия
|
Продолжение |
|
|
Заболевание |
Возможные осложнения |
|
|
|
Непредсказуемые реакции на анестети; |
Наркотическое |
ки, склонность к развитию респираторно; |
опьянение |
го дистресс;синдрома взрослого у лиц, |
|
принимающих героин |
Нервно мышечные заболевания (миастерия,
раковая нейропатия, миото; Непредсказуемые реакции ническая дистрофия, семей; на релаксанты ный периодический паралич и т.д.)
Непроходимость кишеч |
Регургитация, рвота, аспирация, гипово; |
|
лемия, расстройства водно;электролит; |
||
ника, пищеводные и же |
||
ного баланса, повышенная чувствитель; |
||
лудочные кровотечения |
||
ность к мышечным релаксантам |
||
|
||
|
|
|
Заболевания глаз: |
|
|
Проникающая травма |
Опасное повышение внутриглазного |
|
|
давления при применении деполяри; |
|
|
зующих релаксантов |
|
Косоглазие |
Выраженная брадикардия при тракции |
|
|
за глазные мышцы |
|
|
|
|
Беременность: |
|
|
Первая треть |
Врожденные заболевания плода при эпи; |
|
|
зодах гипоксии у матери |
|
При родах |
Аспирация при рвоте или регургитация — |
|
|
синдром Мендельсона; депрессия плода |
|
|
под влиянием гипоксии, гипотензии, ле; |
|
|
карственных препаратов, вводимых мате; |
|
|
ри; гипотензия у роженицы в положении |
|
|
на спине из;за сдавления нижней полой |
|
|
вены; угнетение сократимости матки под |
|
|
влиянием паров фторотана |
494
7. Осложнения анестезии
Окончание
Заболевание |
Возможные осложнения |
Повышенная чувствительность к антиде; поляризующим релаксантам, резистент;
Новорожденные ность к деполяризующим релаксантам, повышенная чувствительность к гипо; термии
Деформация костей лицевого черепа (опухоли
Затрудненная интубация, нарушение га;
и травмы головы)
зообмена (гипоксия, гиперкапния)
Ожоги
Гиповолемия, непредсказуемые реакции на анестетики и релаксанты
Опасность полного желудка (регургита; Травмы при несчастных ция, рвота), гиповолемия, шок, повышен; случаях, катастрофах ная чувствительность к анестетикам,
анальгетикам, релаксантам
495
8Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок
Критерии диагностики и классификация сепсиса
Методические рекомендации комитета по сепсису Рос сийской ассоциации специалистов по хирургической инфек ции (РАСХИ), принятые на Калужской согласительной конференции в июне 2004 г. под руководством академика В.С. Савельева.
Патологический процесс |
Клинико лабораторные признаки |
|
|
|
|
Синдром системной воспа; |
Характеризуется двумя или более из сле; |
|
лительной реакции (SIRS) — |
дующих признаков: |
|
системная реакция организ; |
температура l 38° С или m 36° С |
|
ма на воздействие различ; |
ЧСС l 90/мин |
|
ных повреждающих факто; |
ЧД > 20/мин или гипервентиляции |
|
ров (инфекция, травма, |
(РаСО2 m 32 ммрт. ст.) |
|
операция и др.) |
лейкоциты крови > 12 × 109/мл, или |
|
|
< 4 × 109/мл, или незрелых форм > 10% |
|
|
|
|
Сепсис — синдром систем; |
Наличие очага инфекции и двух или более |
|
ной воспалительной реак; |
||
признаков синдрома системного воспа; |
||
ции на инвазию микроорга; |
||
лительного ответа |
||
низмов |
||
|
||
|
|
|
|
Сепсис, сочетающийся с органной дис; |
|
|
функцией, гипотензией, нарушениями |
|
Тяжелый сепсис |
тканевой перфузии. Проявлением по; |
|
следней, в частности, является повы; |
||
|
||
|
шение концентрации лактата, олигурия, |
|
|
острое нарушение сознания |
|
|
|
|
|
Сипсис с признаками тканевой и орган; |
|
|
ной гипоперфузии и артериальной гипо; |
|
Септический шок |
тензией, не устраняющейся с помощью |
|
|
инфузионной терапии и требующей при; |
|
|
менения катехоламинов |
|
|
|
496
|
8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок |
|
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
Патологический процесс |
Клинико лабораторные признаки |
|
|
|
|
Дополнительные определения |
||
|
|
|
Синдром полиорганной |
Дисфункция по двум и более системам |
|
дисфункции |
||
|
||
|
|
|
|
Сохраняющаяся артериальная гипотен; |
|
Рефрактерный септический |
зия, несмотря на адекватную инфузию, |
|
шок |
применение инотропной и вазопрессор; |
|
|
ной поддержки |
|
|
|
|
Критерии органной дисфункции при сепсисе
Система/орган |
Клинико лабораторные критерии |
|
|
Сердечно; |
Систолическое АД m 90 mm Hg или среднее |
сосудистая |
АД m 70 mm Hg в течение не менее 1 ч, несмотря |
система |
на коррекцию гиповолемии |
|
|
|
Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при |
Мочевыделительная |
адекватном волемическом восполнении или |
система |
повышение уровня креатинина в 2 раза от нор; |
|
мального значения |
PaO2/FiO2 m 250, или наличие билатеральных Дыхательная система инфильтратов на рентгенограмме, или необхо;
димость проведения ИВЛ
|
Увеличение содержания билирубина выше |
|
Печень |
20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение |
|
|
уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы |
|
|
|
|
|
Число тромбоцитов < 100 000 мм3, или их сни; |
|
Свертывающая |
жение на 50% от наивысшего значения в тече; |
|
система |
ние 3 дней, или увеличение протромбинового |
|
|
времени выше нормы |
|
|
|
|
Метаболическая |
рН m 7,3 |
|
Дефицит оснований l 5 мэкв/л |
||
дисфункция |
||
Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы |
||
|
||
|
|
|
ЦНС |
Балл по шкале Глазго менее 15 |
497
Анестезиология и интенсивная терапия
Начало интенсивной терапии: интенсивная терапия на чинается безотлагательно у пациентов с гипотензией или признаками органной гипоперфузии.
Целями терапии являются:
•ЦВД 8—12 мм рт. ст.;
•АД ср. l 65 мм рт. ст.;
•диурез l 0,5 мл/кг/ч;
•насыщение кислородом (сатурация) смешанной веноз ной крови l 70%.
Вслучае если не удается добиться сатурации смешанной венозной крови l 70% при ЦВД 8—12 мм рт. ст., начинайте трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита l 30% и/или начинайте инфузию дофамина/ добутамина.
Диагностика: кровь для микробиологического исследо вания необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимым минимумом забора являются 2 пробы, взя тые из вен верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимальным является забор 3 проб крови, что существен но повышает возможность выявления бактериемии. При необходимости осуществляется забор материала для микро биологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жидкость, моча, секрет нижних дыхательных путей и пр.).
Антибактериальная терапия: проводится в первые часы после установления диагноза «сепсис», базируется на осно ве следующих принципов:
•спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;
•уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга конкрет ного ЛПУ;
•условия возникновения сепсиса — внебольничный или нозокомиальный;
•тяжесть состояния больного, оцененная по наличию ПОН или APACHE II.
Оценка эффективности проводимой антибактериаль ной терапии осуществляется не ранее чем через 48—72 ч.
498
8. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
Условие |
Средства |
Альтернативные |
|
возникновения |
1 го ряда |
средства |
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавула; |
Ципрофлоксацин +/– |
|
|
нат (Амоксиклав) +/– |
метронидазол |
|
|
аминогликозид |
Офлоксацин +/– мет; |
|
|
|
||
|
Ампициллин/сульбак; |
ронидазол |
|
|
там +/– аминогликозид |
Пефлоксацин (Абак; |
|
Сепсис, манифести; |
|
||
Цефтриаксон (Ленда; |
тал) +/– метронида; |
||
ровавший во вне; |
|||
цин) +/– метронидазол |
зол |
||
больничных условиях |
|||
|
|
||
|
Цефотаксим +/– метро; |
Левофлоксацин (Та; |
|
|
нидазол |
ваник) +/– метрони; |
|
|
|
дазол |
|
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
(Авелокс) |
|
|
|
|
|
Сепсис, манифести; |
Цефепим +/– метрони; |
Имипенем |
|
ровавший в условиях |
дазол |
Меропенем |
|
стационара, |
|
||
Цефоперазон/сульбак; |
|
||
APACHE < 15, |
Цефтазидим +/– мет; |
||
там (Сульперазон) |
|||
без ПОН |
ронидазол |
||
|
|||
|
|
Ципрофлоксацин +/– |
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
Сепсис, манифести; |
Имипенем |
Цефепим +/– метро; |
|
ровавший в условиях |
Меропенем |
нидазол |
|
стационара, |
|
||
|
Цефоперазон /суль; |
||
APACHE > 15 |
|
||
|
бактам (Сульперазон) |
||
и/или ПОН* |
|
||
|
|
||
|
|
Ципрофлоксацин +/– |
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
* При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесо; образность присоединения ванкомицина (Эдицина) или линезолида к любому режиму терапии.
499
Анестезиология и интенсивная терапия
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом
Локали |
|
|
|
|
зация |
Характер |
Средства |
Альтернативные |
|
первич |
инфекции |
1 го ряда |
средства |
|
ного очага |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внеболь; |
Амоксициллин/ |
Ампициллин/сульбактам |
|
|
ничная |
клавуланат (Амок; |
+/– аминогликозид (ген; |
|
|
|
сиклав) +/– амино; |
тамицин, нетилмицин) |
|
|
|
гликозид (гента; |
Левофлоксацин (Тава; |
|
|
|
мицин, |
||
|
|
ник) + метронидазол |
||
|
|
нетилмицин) |
||
|
|
Моксифлоксацин |
||
|
|
Цефотаксим + |
||
|
|
(Авелокс) |
||
|
|
метронидазол |
||
|
|
Офлоксацин + метрони; |
||
|
|
Цефтриаксон |
||
|
|
дазол |
||
|
|
(Лендацин) + мет; |
||
|
|
Пефлоксацин (Абактал) + |
||
|
|
ронидазол |
||
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат |
|
|
|
|
Цефуроксим + метрони; |
|
|
|
|
дазол +/– аминогликозид |
|
|
|
|
(гентамицин, нетилмицин) |
|
Брюшная |
|
|
Эртапенем |
|
|
|
|
||
полость |
|
|
|
|
Нозоко; |
Цефепим + метро; |
Имипенем |
||
|
||||
|
миальная |
нидазол |
Левофлоксацин (Тава; |
|
|
APACHE < 15, |
|
||
|
Цефоперазон/ |
ник) + метронидазол |
||
|
без ПОН |
сульбактам |
Меропенем |
|
|
|
|||
|
|
(Сульперазон) |
||
|
|
Цефтазидим + метрони; |
||
|
|
|
||
|
|
|
дазол |
|
|
|
|
Ципрофлоксацин + мет; |
|
|
|
|
ронидазол |
|
|
|
|
|
|
|
Нозоко; |
Имипенем |
Цефепим + метронида; |
|
|
миальная |
Меропенем |
зол |
|
|
APACHE > 15 |
Цефоперазон/сульбактам |
||
|
и/или ПОН |
|
||
|
|
(Сульперазон) +/– амика; |
||
|
|
|
||
|
|
|
цин |
|
|
|
|
Ципрофлоксацин + мет; |
|
|
|
|
ронидазол +/– амикацин |
|
|
|
|
|
500