Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

10.Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

•II группа — вероятный диагноз пневмонии при наличии лишь клинических и лабораторных, или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологи ческих критериев. Такой «диагностический набор» мож но выявить у 47% больных;

•III группа — сомнительный диагноз пневмонии — выяв ляются только клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмонии. Эта диагностическая группа составляет 22% среди всех

больных с подозрением на НПИВЛ.

Антимикробная терапия обязательна больным I и II ди

агностических групп. При сомнительном диагнозе НП це лесообразно дальнейшее динамическое наблюдение.

Особенности микробиологической диагностики

Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) антибактери. альной терапии.

Методы забора материала из трахеобронхиального дерева для микробиологического исследования:

•диагностическая бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж. Исследование предваряется преоксигенацией с

FiО2 = 1,0 в течение 10—15 мин. Процедура проводится в условиях тотальной внутривенной анестезии, так как применение местных анестетиков ограничено, учитывая их возможное бактерицидное действие. Забор пробы про изводят из зоны наибольшего поражения, определяемой по данным рентгенограммы и визуально. В случае диффуз ного инфильтративного поражения легких пробы мате риала забирают из средней доли правого легкого или из язычкового сегмента левого легкого. Отделяемое (лаваж ная жидкость) нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедлен но доставляют в микробиологическую лабораторию;

•техника использования «слепого» защищенного катетера.

После пятиминутной преоксигенации с FiO2 = 1,0 наи более дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. После этого выдвигают внутренний катетер (при этом разрушается защитная

551

Анестезиология и интенсивная терапия

пленка, защищающая внутренний катетер от контамина ции). Аспирацию производят с использованием 20 мил лиметрового стерильного шприца, присоединенного к проксимальному концу внутреннего катетера. Затем приспособление удаляют из эндотрахеальной трубки, а отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедлен но доставляют в микробиологическую лабораторию.

Таблица 2. Чувствительность и специфичность количественных методов диагностики НПИВЛ

Диагностическая значимость количественных культур эндотрахеальных аспиратов зависит от степени бактериаль ной контаминации и предшествующего применения анти биотиков.

Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют при менения специального оборудования, привлечения допол нительного персонала и обладают низкой воспроизводи мостью. «Инвазивная» диагностика НПИВЛ не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения.

Этиологическая структура НП

Спектр возбудителей НП зависит от «микробиологиче ского пейзажа» определенного лечебного учреждения и ОРИТ. Кроме того, на этиологическую структуру НП ока

552

10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

зывают влияние сопутствующие заболевания (особенно ХНЗЛ) и характер основного патологического процесса, потребовавшего применение ИВЛ (травматический шок с аспирацией, тяжелый сепсис, оперативные вмешательства у больных высокой степени риска) и терапии. В целом при НПИВЛ у хирургических больных преобладают грамотри цательные микроорганизмы: синегнойная палочка, аци нетобактер, представители семейства Entеrоbасtriасеае, зна чительно реже отмечается Н. Inf1uеnzае. Среди грамполо жительных кокков в развитии НП особое место занимает золотистый стафилококк, по этиологической роли значи тельно превосходящий S. Рneumoniae. В ряде случаев (4—6%) определенную роль в поддержании пневмонии играют гри бы рода Candida.

Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии:

•выраженная дыхательная недостаточность (ЧД >30 в мин);

•развитие сердечно сосудистой недостаточности (САД < 100 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст.);

•температура тела > 39 °C или < 36 °С;

•нарушение сознания;

•мультилобарное или билатеральное поражение;

•клинические признаки дисфункции органов;

•гиперлейкоцитоз (> 30 × 109/л) или лейкопения (< 4 × 109/л);

•гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт. ст.).

Антибактериальная терапия НП у хирургических больных

Для назначения адекватной эмпирической терапии сле дует принимать во внимание следующие основополагаю щие факторы:

•влияние на предполагаемую этиологию заболевания, сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжитель ность проведения ИВЛ;

•особенности видового состава возбудителей НПИВЛ и их чувствительности к антимикробным препаратам в конк ретном лечебном учреждении;

553

Анестезиология и интенсивная терапия

•влияние предшествовавшей антибактериальной терапии

на этиологический спектр НПИВЛ и на чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам.

Таблица 3. Cхемы эмпирической антибактериальной терапии

1 При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть до; полнена ванкомицином или линезолидом.

2 При высоком риске аспирации или ее верификации клинико;диагнос; тическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей, целесообразно ком; бинировать метронидазолом или клиндамицином.

554

10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

Причины неэффективности антибактериальной терапии НП в хирургии

•Несанированный очаг хирургической инфекции.

•Тяжесть состояния больного (APACHE II > 25).

•Высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ.

•Персистенция проблемных возбудителей (MRSA, P. Аeru ginosa, Acinetobacter spp., S. Мaltophilia).

•Микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической

терапии (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp.,

P. Сarinii).

•Развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudоmonas spp., грибы, Clostridium difficile).

•Неадекватный выбор препаратов.

•Позднее начало адекватной антибактериальной терапии.

•Несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями).

•Низкие дозы и концентрация в плазме и тканях.

Профилактика НПИВЛ

Профилактика НПИВЛ может быть эффективной, только если она проводится в рамках общей системы инфекцион ного контроля, охватывающей все элементы лечебно диаг ностического процесса и направленной на профилактику различных типов ВБИ. В данном документе приводятся лишь некоторые мероприятия, прямо ориентированные на профилактику именно НП. Такие мероприятия, как, на пример, изоляция пациентов, имеющих инфекционные ос ложнения, внедрение принципа «одна сестра — один боль ной», сокращение предоперационного периода, своевре менное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции и т.д., сохраняют, безу словно, важное значение для предупреждения НП, как и других форм ВБИ, однако имеют более универсальный ха рактер и в данном документе не рассматриваются.

Все требования, изложенные в этом разделе, основаны на результатах научных исследований и практического

555

Анестезиология и интенсивная терапия

опыта, учитывают требования законодательства Россий ской Федерации и данные международной практики. В дан ном документе применяется следующая система ранжиро вания мероприятий по степени их обоснованности:

•требования, обязательные для исполнения и убеди тельно обоснованные данными методически совершен ных экспериментальных, клинических или эпидемиоло гических исследований (метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испыта ний (РКИ), отдельные, хорошо организованные РКИ). В тексте обозначаются 1А;

•требования, обязательные для исполнения, обоснован ные данными ряда заслуживающих внимания экспе риментальных, клинических или эпидемиологических исследований с незначительной вероятностью систе матической ошибки и высокой вероятностью наличия причинно следственной связи (когортные исследова ния без рандомизации, исследования случай—контроль и т.п.) и имеющие убедительное теоретическое обосно вание. В тексте обозначаются 1Б;

•требования, обязательность выполнения которых дик туется действующим федеральным или местным зако нодательством. В тексте обозначаются 1В;

•требования, рекомендуемые для исполнения, основанные на предположительных данных клинических или эпидемио логических исследований и имеющие определенное тео ретическое обоснование (опираются на мнение ряда авто ритетных экспертов). В тексте обозначаются цифрой 2;

•требования, традиционно рекомендуемые для исполне ния, однако при этом не существует убедительных дока зательств ни за, ни против их выполнения, а мнения экс пертов расходятся. В тексте обозначаются цифрой 3.

Приведенная система ранжирования не подразумевает оценку эффективности мероприятий и отражает лишь каче ство и количество исследований, данные которых легли в основу разработки предлагаемых мероприятий.

556

10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

Борьба с эндогенным инфицированием

Профилактика аспирации:

•следует удалять инвазивные устройства, такие как эндо трахеальные, трахеостомические и (или) энтеральные (назо , орогастральные, интестинальные) трубки, не медленно по устранении клинических показаний для их использования (1Б);

•при септическом остром повреждении легких (ОПЛ) или остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС) — проведение неинвазивной ИВЛ неэффективно и жизне опасно;

•насколько это возможно, следует избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ (1Б);

•риск развития НПИВЛ при назотрахеальной интубации выше, чем при оротрахеальной (1Б);

•целесообразна постоянная аспирация секрета из над манжеточного пространства (1Б);

•перед экстубацией трахеи (сдутие манжеты) следует убе диться, что секрет удален из надманжеточного про странства (1Б);

•у пациентов с высоким риском аспирационной пневмо нии (находящихся на ИВЛ с назогастральной, назоин тестинальной трубкой) головной конец кровати должен быть поднят на 30—45° (1Б);

•для профилактики орофарингеальной колонизации сле дует проводить адекватный туалет ротоглотки — аспира цию слизи специальным катетером, а также обработку антисептическими растворами (например, 0,12 % р р хлор гексидина глюконата) — у пациентов, перенесших кар диохирургические операции (2), и других пациентов, имеющих высокий риск развития пневмонии (3).

557

Анестезиология и интенсивная терапия

Борьба с экзогенным инфицированием

Гигиена рук медицинского персонала1:

•при загрязнении руки необходимо вымыть водой и мы лом и провести гигиеническую антисептику рук2 с по мощью спиртового антисептика (1А);

•следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (1А);

•следует проводить гигиеническую антисептику рук пе ред непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке цент рального внутрисосудистого катетера; перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катете ров или других инвазивных устройств, если эти манипу ляции не требуют хирургического вмешательства; после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекла дывании пациента и т.п.); после снятия перчаток (1Б);

•следует проводить гигиеническую антисептику рук при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым (при выполнении манипуляций по уходу за пациентом); после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящи мися в непосредственной близости от пациента (2);

•не следует применять для антисептики рук салфетки/ шарики, пропитанные антисептиком (1Б);

•мероприятия по совершенствованию гигиены рук долж ны быть неотъемлемой частью программы инфекцион ного контроля в лечебно профилактическом учрежде нии и иметь приоритетное финансирование (1Б).

Уход за пациентами с трахеостомой:

1 Гигиена рук медицинских работников — общее понятие, обо значающее ряд мероприятий, включающих мытье рук, антисептику рук и косметический уход за кожей рук медицинского персонала.

2 Гигиеническая антисептика рук — антисептика рук медицин ского персонала, целью которой является удаление или уничтоже ние транзиторной микрофлоры.

558

10.Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

•трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях

(1Б);

•замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях; трахеостомические трубки необ ходимо подвергать стерилизации или дезинфекции вы сокого уровня (1Б).

Санация дыхательных путей:

•при выполнении санации трахеобронхиального дерева (ТБД) следует надевать стерильные или чистые однора зовые перчатки (3);

•при использовании открытых систем для аспирации сек рета дыхательных путей следует применять стерильные катетеры однократного применения (2).

Уход за дыхательной аппаратурой:

•не следует без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т.п.) производить за мену дыхательного контура при использовании у одного пациента исходя только из продолжительности его при менения (1А);

•перед использованием дыхательных контуров много кратного применения следует подвергать их стерилиза ции или дезинфекции высокого уровня (1Б—В);

•следует своевременно удалять любой конденсат в конту ре (1А);

•рекомендуется использование бактериальных фильтров при проведении ИВЛ (2);

•для заполнения резервуаров увлажнителей следует ис пользовать стерильную или пастеризованную дистилли рованную воду (1Б);

•рекомендуется использование тепловлагообменников (ТВО) (2).

559

11 Профилактика стресс повреждения верхне

го отдела желудочно кишеч ного тракта у больных в критических состояниях

Факторы риска желудочно1кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии (D.J. Cook, 1994)

Решение вопроса о выборе средств и продолжитель ности профилактики синдрома острого повреждения верх него отдела ЖКТ базируется на комплексном анализе клини.

ческой ситуации:

•оценке факторов риска и их значимости: для больных, находящихся в ОИТ, особое значение в качестве этио патогенетических факторов развития острого поврежде ния верхнего отдела ЖКТ имеют следующие: острая ды хательная недостаточность, коагулопатия, артериальная гипотензия любого генеза, сепсис (особенно тяжелый). При ведении больных с ожоговой травмой особое зна чение имеет площадь ожога более 30%. Наличие этих нарушений является категорическим показанием для немедленного назначения средств профилактики стресс повреждений;

560