Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

ный возврат (барбитураты, ингаляционные анестетики, большие дозы фентанила, дроперидол, пропофол).

•Индукцию и поддержание анестезии осуществляют со четанием кетамина с небольшими дозами фентанила на фоне мидазолама (Дормикума).

6.1.12. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

6.1.12.1. Факторы, предрасполагающие к тромбообразованию

•Венозный стаз:

—травма, включая операцию;

—недостаточная двигательная активность;

—беременность;

—синдром низкого сердечного выброса (застойная мио кардиальная недостаточность, инфаркт миокарда).

•Повреждение венозной стенки:

—варикозное расширение вен;

—воздействие лекарственных препаратов при в/в вве дении.

•Гиперкоагуляция:

—применение эстрогенов (оральные контрацептивы);

—новообразования;

—дефицит эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С, протеин S);

—стрессовая реакция, связанная с хирургическим вме шательством.

•Патологическое ожирение.

•Пожилой возраст.

6.1.12.2. Клиника массивной тромбоэмболии легочной артерии

•Классический синдром:

—внезапный коллапс;

—появление болей за грудиной;

—одышка, иногда удушье;

381

Анестезиология и интенсивная терапия

—цианоз верхней половины туловища;

—тахикардия.

•Легочно плевральный синдром:

—одышка;

—боль в задненижних отделах грудной клетки;

—кашель с кровянистой мокротой.

•Церебральный синдром:

—потеря сознания;

—судороги.

•Абдоминальный синдром (редко):

—боли в животе;

—рвота (растяжение купола печени с раздражением диафрагмального нерва).

6.1.12.3. Инструментальные методы исследования при тромбоэмболии легочной артерии

•ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца, признаки ишемии миокарда).

•ЭхоКГ:

—гипертрофия правого желудочка (ПЖ);

—пролабирование МЖП в сторону ЛЖ;

—визуализация тромбов в легочной артерии и правом сердце.

•Перфузионное сканирование с помощью радиоактив ных препаратов (выявление и оценка степени наруше ния легочной перфузии — отсутствие или значительное уменьшение накопления радиофармпрепарата в легких).

•Рентгенография:

—обеднение легочного рисунка;

—высокое стояние диафрагмы;

—треугольные пневмонические тени;

—расширение корня легкого;

—выбухание легочной артерии.

•Комплексное ангиографическое исследование (зонди рование правых отделов сердца, ангиопульмонография, ретроградная илеокаваграфия) — «золотой стандарт»

382

6. Сопутствующие заболевания

диагностики ТЭЛА, если больной не находится в крити ческом состоянии.

Метод выявляет:

•объем и характер эмболического повреждения легочно го артериального русла;

•степень гемодинамических расстройств малого круга кровообращения;

•источник эмболии.

Ангиографическая симптоматика ТЭЛА:

•дефекты наполнения легочной артерии;

•«ампутация» сосуда;

•при наличии открытого овального окна — одновре менное контрастирование и левых отделов сердца.

Осложнения при ангиопульмонографии:

•аллергическая реакция на введение контраста (профи лактика — применение антигистаминных препаратов, преднизолона, СаCl2);

•нарушения ритма сердца (профилактическое и лечебное применение антиаритмических препаратов);

•выраженные расстройства гемодинамики вплоть до асис толии в связи с дополнительным резким повышением давления в ЛА при болюсном введении контраста (го товность к проведению реанимационных мероприятий в полном объеме).

6.1.12.4. Лечение тромбоэмболии легочной артерии

При развитии ТЭЛА в послеоперационном периоде (до 10—14 го дня) проводить лечение прямыми антикоагулян тами: гепарин — начальная доза 5000 ME в/в болюсно с по следующей в/в инфузией из рассчета 1000 МЕ/ч с даль нейшим индивидуальным подбором дозы. Контроль адек ватности гепаринотерапии — АЧТВ, ПТВ, ТВ. Эти показа тели должны быть на 15—20% выше нормальных значений. Длительность гепаринотерапии — 3—10 суток с последую щим переходом на непрямые антикоагулянты.

383

Анестезиология и интенсивная терапия

Лечение ТЭЛА, развившейся вне связи с операцией:

•тромболитическая терапия;

•оперативное вмешательство — тромбэктомия из ЛА (при неэффективности тромболитической терапии или при массивной ТЭЛА). Тромбэктомии осуществляют в усло виях ИК или в условиях временной окклюзии полых вен (операция отчаяния).

Для тромболитической терапии используют препараты:

•стрептокиназы (целиаза, стрептаза, кабикиназа) — вво дят в дозе 350—500 тыс. ЕД в течение 15 мин в/в струй но. Затем в виде непрерывной инфузии по 100 000 ЕД/ч в течение 24—72 ч;

•урокиназы (урокиназа, укидан) — вводят болюсно в те чение 10—15 мин из расчета 450 ЕД/кг, затем в виде не прерывной инфузии в той же дозе в течение 8—24 ч.

6.1.12.5. Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

384

6. Сопутствующие заболевания

6.1.12.6. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

6.1.12.6.1. Риск развития тромбоза глубоких вен после различных хирургических вмешательств (в порядке уменьшения частоты)

6.1.12.6.2. Факторы риска тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии

•ТЭЛА, тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе.

•Варикозные вены.

•Онкологические заболевания.

•Характер и длительность операции.

•Послеоперационные осложнения.

•Общая анестезия.

•Возраст старше 40 лет.

•Ожирение.

•Дегидратация/полицитемия.

•Инфекция/сепсис.

•Лечение эстрогенами.

•Недостаточность кровообращения.

•Дыхательная недостаточность.

•Постельный режим.

•Травма.

•Послеродовой период.

•Тромбофилии.

385

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.12.6.3. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

(по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации)

386

6. Сопутствующие заболевания

6.1.12.6.4. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных

(по E. Salzman и J. Hirsh, 1982)

*Илиокавальный и подколеннобедренный сегменты.

Вчисле общих мер, которые также могут сыграть про филактическую роль, следует упомянуть: обеспечение адек ватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27—29%), применение максимально ща дящей техники оперативного вмешательства, лечение дыха тельной и циркуляторной недостаточности.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (Реополиглюкин, реомакродекс), дезагреган тами (в основном аспирин), обычным нефракционирован ным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное значение имеет метод анестезиологиче ского пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэм болические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее применение в 4 раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств — один из дейст венных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и

387

Анестезиология и интенсивная терапия

характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической комп рессии нижних конечностей.

6.1.12.6.5. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Низкая

Ранняя активизация больных* Эластическая компрессия нижних конечностей*

НМГ (Клексан 20 мг) 1 раз в день п/к или Умеренная НФГ 5000 ЕД 2—3 раза в день п/к или длительная пре;

рывистая пневмокомпрессия ног

НМГ (Клексан 40 мг) 1 раз в день п/к или Высокая НФГ 5000—7500 ЕД 3—4 раза в день п/к +

+ методы ускорения венозного кровотока

Лечебные дозы НМГ или НФГ Особые случаи + парциальная окклюзия нижней полой вены (имплан;

тация фильтра, пликация)

* Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения па; циентов.

У всех больных с умеренным риском необходимо про филактическое применение прямых антикоагулянтов. Традиционным является п/к введение низких доз (5000 ЕД 2—3 раза в день) обычного НФГ. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отда ется НМГ, т.к. многочисленные исследования показали, что они оказывают хорошее профилактическое действие, применять их удобнее, а число геморрагических осложне ний ниже. При умеренном риске широко используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) Клексана (эноксапарин натрия) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 ME Фрагмина (дальтепарин натрия) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл Фраксипа

388

6. Сопутствующие заболевания

рина (надропарин кальция) 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 7—10 дней до полной мобилизации больного. Ингибирующая актив ность в отношении Ха фактора Клексана продолжается в течение 24 ч после однократной инъекции, у Фрагмина и Фраксипарина — 17 ч. Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезнове ния необходимости постельного режима.

Сочетание фармакологической профилактики и эласти ческой компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным рас ширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном поряд ке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не менее 5000 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен по вышаться в 1,5—2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений.

Дозы НМГ также требуют увеличения. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, Фрагмин — по 5000 ME 2 раза в сутки, Фраксипарин — 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота. При этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мера ми ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, т.к. примерно в половине случаев ТГВ на чинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирурги ческого вмешательства. НМГ больным из группы умерен ного риска также вводят за 2 ч до операции. При высоком

389

Анестезиология и интенсивная терапия

риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до опе рации.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности зна чительного интраоперационного кровотечения гепариноте рапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Во время операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока. Применяются также низкомолекулярные декстраны, одна ко убедительных литературных данных, подтверждающих их эффективность для профилактики послеоперационных тромбозов, не имеется.

Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является, видимо, одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность раз вития эпидуральной гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать определенные правила:

•спинальная или эпидуральная пункция возможна толь ко через 10—12 ч после начальной профилактической дозы НМГ;

•необходимо удалить, если возможно, эпидуральный ка тетер перед началом введения антикоагулянтов;

•если катетер остается на месте, его удаляют через 10—12 ч после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей;

•следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции;

•необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (реко мендации FDA США).

Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться в течение не менее 7—10 дней, их введе ние необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

390