Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

6.9.1.3. Тактика периоперационного ведения больных с сопутствующим сахарным диабетом

Желательно выделять 5 групп хирургических больных:

•больные с легкой формой СД — обычная подготовка к операции, если дефицит массы тела > 20—25% от долж ного — компенсация энтерально парентеральным пита нием;

•больные, компенсация СД у которых достигается п/о пре. паратами. Обратить внимание, какой дозой достигается компенсация — насыщающей (токсичность — консуль тация эндокринолога) или поддерживающей (правиль

но). При выполнении полостных операций — перевод на простой инсулин ≈ за неделю до операции. Малые операции (если будет сохранена возможность приема пищи) выполняют при наличии состояния компенса ции от приема таблетированных средств;

•больные с СД средней степени тяжести или тяжелым, ком пенсация которого достигается введением инсулина. Малые операции (сохранение возможности приема пи щи) проводят на обычной для больного инсулинотера пии. При выполнении полостных операций — перевод на простой инсулин;

•больные без диабетического анамнеза, т.е. больные, у ко торых диабет выявлен при поступлении в хирургическое отделение. Плановую операцию отменяют, полное об следование, лечение. При достижении компенсации больной попадает в одну из 3 вышеперечисленных групп;

•больные со скрытой инсулиновой недостаточностью — ла тентный СД и/или предиабет. Необходим мониторинг гликемии и глюкозурии, в раннем послеоперационном периоде и во время операции возможны гипергликемия и глюкозурия.

Общие положения:

•все операции у больных СД проводят только в ста ционаре;

•плановые операции выполняют утром в начале недели.

431

Анестезиология и интенсивная терапия

У больных в состоянии компенсации:

•биогуаниды (глибутид и др.) отменяют за неделю до пла новой операции (опасность метаболического ацидоза);

•после полостных операций больные с СД должны на блюдаться в ОРИТ;

•при дефиците массы тела до 25—20% от должного необ ходимо энтерально парентеральное питание, содержа щее до 375 г глюкозы в сутки в соответствии с дозой ин сулина;

•чем выше гликозилированного Hb, тем больше угроза гипоксического повреждения органов и тканей во время операции;

•тяжелое течение СД сопровождается хроническим ДВС синдромом.

В дооперационном периоде необходимо:

•провести осмотр окулиста (глазное дно — зеркало мик роциркуляции), кардиолога, эндокринолога;

•добиться нормализации всех видов обмена — углевод ного, белкового и жирового;

•определить содержание гликозилированного Нb (не об ладает О2 транспортной функцией);

•при возможности:

— поддерживать уровень глюкозы крови между 5—10 ммоль/л;

— нормализовать нарушения водного баланса, добиться нормоволемии;

— наладить мониторинг уровня глюкозы крови в до и послеоперационном периоде;

— избегать гипо и гипергликемии.

Накануне и в день оперативного вмешательства необходимо:

•назначить обычную дозу инсулина на ночь накануне операции;

•начать введение 10% глюкозы, содержащей на каждый

литр 10 ммоль калия хлорида и 8—32 ЕД инсулина со скоростью ≈ 125 мл/ч. Откорректировать дозу инсулина в соответствии с рекомендациями, приведенными ниже.

432

В послеоперационном периоде необходимо определить концентрацию глюкозы крови и при необходимости про вести коррекцию выявленных нарушений.

6.9.1.4. Осложнения сахарного диабета

•Кетоацидоз.

•Атеросклероз:

—цереброваскулярная форма;

—инфаркт миокарда;

—кардиомиопатия.

•Микроангиопатия:

—ретинопатия;

—нефропатия.

•Автономная нейропатия:

—ортостатическая гипотензия;

—тахикардия в покое;

—парез желудка (тошнота, рвота);

—импотенция;

—асимптоматическая гипогликемия;

—синдром внезапной смерти (может встречаться в п/о периоде).

•Сенсорная нейропатия:

—ночной дискомфорт в конечностях;

—синдром запястного канала.

•Синдром тугоподвижности сустава (трудно показать язык).

•Отечная склеродермия.

433

Анестезиология и интенсивная терапия

6.9.1.5. Коррекция гипергликемии в послеоперационном периоде с помощью постоянной инфузии инсулина

•Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического рас твора (1 ЕД/ч = 10 мл/ч).

•Первоначальная скорость введения — 0,5—1 ЕД/ч.

•Регистрация концентрации глюкозы в крови при необ ходимости (обычно ежечасно) и выбор скорости введе ния инсулина согласно полученным результатам:

—< 3,7 ммоль/л — инфузию прекращают на 30 мин. В/в вводят 25 мл 50% раствора глюкозы. Концентра цию глюкозы в крови измеряют повторно через 30 мин;

—3,7—5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсу лина на 0,3 ЕД/ч;

—5,5—8,3 ммоль/л — скорость введения инсулина не изменяют;

—8,3—10 ммоль/л — скорость введения инсулина уве личивают на 0,3 ЕД/ч;

—10 ммоль/л — инфузию инсулина увеличивают на

0,5 ЕД/ч.

•Необходимо обеспечить достаточный уровень глюкозы (5—10 г/ч) и натрия (2—4 мэкв/ч).

6.9.1.6. Гипергликемическая, гиперосмоляльная, некетоацидотическая кома

•Гиперосмоляльность > 330 мОсм/кг.

•Гипергликемия > 27,5 ммоль/л.

•Нормальный показатель рН крови.

•Осмотический диурез (гипокалиемия).

•Гиповолемия (гемоконцентрация).

•Нарушение функций ЦНС.

434

6. Сопутствующие заболевания

6.9.2. Патология щитовидной железы

6.9.2.1. Оценка функции щитовидной железы

6.9.2.2. Дифференциальная диагностика дисфункции щитовидной железы

Анестезиология и интенсивная терапия

6.9.2.3. Признаки гипертиреоза

6.9.2.4. Терапия гипертиреоза

•Антитиреоидные препараты:

—профитиоурацил;

—метимезон;

—β блокаторы (пропранолол).

•Субтотальная тиреоидэктомия:

—при подготовке к операции применение β антаго нистов;

—во время оперативного вмешательства возможно по вреждение возвратного нерва (дисфагия, аспирация);

—обструкция верхних дыхательных путей (трахеомаля ция, гематома);

—гиперпаратиреоидизм (гипокальциемия проявляется лярингоспазмом).

•Применение радиоактивного йода:

—позволяет уменьшить риск анестезии и хирургиче ского вмешательства;

—для проведения терапии выбирают больных старше 40 лет.

436

6. Сопутствующие заболевания

6.9.2.5. Принципы проведения анестезии у больных с гипертиреозом

•До оперативного вмешательства необходимо гипертире оз перевести в эутиреоидное состояние.

•Необходимо избегать применения антихолинэргиче ских препаратов в премедикации.

•До операции необходимо оценить состояние верхних дыхательных путей, степень их возможной обструкции увеличенной щитовидной железой (компьютерная то мография, ЛОР осмотр).

•Использование при индукции и поддержании анестезии препаратов с минимальным влиянием на сердечно со судистую систему.

•Наблюдение в послеоперационном периоде за призна ками тиреотоксического криза (регистрация температу ры тела, ЧСС, АД).

6.9.2.6. Признаки и симптомы гипотиреоза

•Летаргия.

•Неустойчивость к холоду.

•Брадикардия.

•Периферическая вазоконстрикция.

•Атрофия коры надпочечников.

•Гипонатриемия.

6.9.2.7. Проявления гипотиреоза

•Повышенная чувствительность к депрессантам.

•Гиподинамическая реакция со стороны сердечно со судистой системы, проявляющаяся:

—снижением частоты сердечных сокращений;

—снижением сердечного выброса.

•Ухудшение метаболизма лекарственных препаратов.

•Ухудшение реакции дыхательной системы на артериаль ную гипоксемию и гиперкапнию.

•Гипонатриемия.

•Гиповолемия.

•Замедленное опорожнение желудка.

437

Анестезиология и интенсивная терапия

•Анемия.

•Гипогликемия.

•Недостаточность надпочечников.

6.9.3. Заболевания паращитовидных желез

6.9.3.1. Признаки гиперкальциемии, развившейся при гиперпаратиреоидизме

438

6. Сопутствующие заболевания

6.9.3.2. Признаки гипокальциемии, обусловленной гипопаратиреоидизмом

•Острая гипокальциемия, связанная с хирургическим удалением паращитовидных желез:

—парестезия вокруг рта;

—беспокойство;

—положительные симптомы Хвостека и Труссо;

—испираторный стридор.

•Хроническая гипокальциемия:

—повышенная утомляемость;

—слабость скелетной мускулатуры;

—удлинение интервала Q—T;

—катаракта.

6.9.4. Патология надпочечников

6.9.4.1.Признаки гиперадренокортицизма

•Артериальная гипертензия.

•Гипокалиемия.

•Гипергликемия.

•Слабость скелетной мускулатуры.

•Остеопорозы.

•Ожирение.

•Гирсутизм.

•Нарушение менструального цикла.

•Плохое заживление раны.

•Повышенная восприимчивость к инфекции.

6.9.4.2. Признаки гипоадренокортицизма

•Потеря веса.

•Слабость скелетной мускулатуры.

•Артериальная гипотензия, практически неотличимая от гиповолемического шока.

•Гиперкалиемия.

•Гипогликемия.

•Гиперпигментация ладоней.

439

Анестезиология и интенсивная терапия

6.9.4.3. Экскреция катехоламинов с мочой в норме и при феохромоцитоме

6.9.4.4. Особенности проведения анестезии у больных с феохромоцитомой

•Постоянное применение α и β антагонистов.

•В/в введение кортикостероидов.

•Постоянный инвазивный мониторинг АД.

•Индукция в анестезию и ее поддержание с помощью ин галяционных анестетиков.

•Использование недеполяризирующих релаксантов, ли шенных отрицательного воздействия на гемодинамику.

•Выполнение прямой ларингоскопии и интубации тра хеи на фоне глубокой медикаментозной седации.

•По возможности катетеризация легочной артерии.

•Мониторинг газового состава артериальной крови, кон центрации электролитов и глюкозы крови.

•Постоянный мониторинг гемодинамических показате лей и газообмена в послеоперационном периоде.

•Адекватная аналгезия после оперативного вмешательст ва.

6.9.5. Проявления акромегалии

•Патология гипофиза:

—увеличение размеров турецкого седла;

—головная боль;

—ринорея.

•Избыточная секреция гормона роста:

—гигантизм;

440