Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

9. Синдром острого повреждения легких

•Перед началом попытки респираторная поддержка не менее 12 ч должна проводиться одним и тем же респира тором, в одном и том же режиме.

•В течение предыдущих суток ПДКВ должно быть не бо

лее 5 см вод. ст. и FiO2 не более 0,4. В течение суток больной не должен получать миорелаксанты.

•Больной должен прилагать инспираторные усилия. Что бы выяснить это, частоту вентиляции на 5 мин умень шают вдвое.

•Систолическое артериальное давление должно быть не ниже 90 мм рт. ст. без применения вазопрессорных пре паратов или при скорости инфузии допамина (добута мина) менее 5 мкг/кг/мин.

•Если эти условия выдержаны, больного на 5 мин перево дят на самостоятельное дыхание с постоянно положитель ным давлением (СДППД) + 5 см вод. ст. и FiO2 = 0,5.

•Если при этом частота самостоятельного дыхания не превышает 35 уд. в мин, больного переводят на вспомо гательную вентиляцию с поддержкой давления (ВПД).

•Если частота дыхания в условиях СДППД превышает 35 уд. в мин, возобновляют ИВЛ в режиме вспомога тельно управляемой вентиляции или в прежнем режиме респираторной поддержки. На следующее утро попытку возобновляют. (Если учащение дыхания связано с об щим беспокойством, больному вводят седативные пре параты и возобновляют попытку через 4 ч.)

•Если в течение нескольких суток попытки перевода па циента оказываются неудачными, следует рассмотреть вопрос о производстве трахеостомии.

Начальный выбор параметров ВПД

•Если больного перевели на ВПД, начальное давление под держки должно быть равным 5, 10, 15 или 20 см. вод. ст.

•Если частота самостоятельного дыхания была менее 25 уд. в мин при пробе с СДППД, задаваемое давление уста навливают равным 5 см вод. ст. Если частота дыхания была 26—35 уд. в мин, давление устанавливают на уров не 20 см вод. ст. Затем в течение 5 мин подбирают такое

541

Анестезиология и интенсивная терапия

давление поддержки, чтобы частота дыхания была 26— 35 уд. в мин.

•ПДКВ устанавливают на уровне 5 см вод. ст.

•FiO2 должна быть равна 0,5.

Признаки переносимости больным выбранного режима ВПД: a) частота дыхания не менее 5 и не более 35 уд. в мин; б) SpO2 больше 88% (даже меньше 88%, но не более

15 мин); в) нет признаков дыхательной недостаточности (два или

более из следующих признаков):

—частота сердечных сокращений не более 120% от исходной (может быть и более 120%, но не дольше чем на 5 мин);

—выраженное участие в дыхании вспомогательных мышц;

—«абдоминальный парадокс» (втяжение живота при вдохе);

—усиленное потоотделение;

—выраженное субъективное ощущение нехватки воздуха. Если любой из признаков «а», «б» и «в» отсутствует, сле

дует возобновить ИВЛ и провести повторное исследование на следующее утро.

Последующий выбор параметров вентиляции

•В течение 1—3 ч уменьшают давление поддержки при ВПД, но не ниже 5 см вод. ст. Вечером (после 19:00) дав ление не снижают.

•Если больной плохо переносит ВПД с давлением 10, 15 или 20 см вод. ст., возобновляют ИВЛ в режиме Ass/ CMV и определяют, какой VT показан (12 или 6 мл/кг).

•На следующее утро больного вновь переводят на ВПД и начинают с последнего уровня давления, который хоро шо переносился.

•Если больной плохо переносит уровень давления 5 см вод. ст., следует установить 10 см вод. ст. и оставить так до следующего утра.

•Если больной хорошо переносит ВПД с давлением 5 см вод. ст. в течение 2 ч или более, следует оценить возмож

542

9. Синдром острого повреждения легких

ность перевода его полностью на самостоятельное ды хание.

Оценка возможности полного прекращения респираторной поддержки

В условиях СДППД и ингаляции кислорода у больного должны быть следующие показатели:

•SpO2 не менее 90% и/или РаО2 не менее 60 мм рт. ст.;

•спонтанный дыхательный объем не менее 4 мл/кг идеальной массы;

•частота дыхания не более 35 уд. в мин;

•рН не меньше 7,30;

•нет нарушений дыхания (двух или более следующих при знаков):

—частота сердечных сокращений более 120% от исход ной (может быть и более 120%, но не дольше чем на 5 мин);

—выраженное участие в дыхании вспомогательных мышц;

—«абдоминальный парадокс» (втяжение живота при вдохе);

—усиленное потоотделение;

—выраженное субъективное ощущение нехватки воздуха.

Если критерии сохраняются более 2 ч, можно не возоб новлять ВВЛ и произвести экстубацию трахеи. Если необ ходимо, можно продолжить на несколько часов неинва зивную вентиляцию через маску, ингаляцию кислорода — через носовые катетеры или СДППД не более 5 см вод. ст.

Если один из критериев отсутствует, следует вернуться к ВПД с давлением 5 см вод. ст.

543

10Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

В соответствии с принятыми в настоящее время крите риями к нозокомиальной пневмонии (НП) относят лишь случаи инфекционного поражения легких, развившегося не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПИВЛ), — воспалительное поражение легких, развившее ся не ранее чем через 48 ч с момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной ин фекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки.

Эпидемиология

•II место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений у хирургических больных (15—18%).

•Наиболее частое инфекционное осложнение в отделе ниях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — 49%; из них 73% — НПИВЛ.

•Частота развития НП у пациентов хирургических ОРИТ вне ИВЛ — 15%.

•Частота развития НПИВЛ составляет в экстренной абдо минальной хирургии 34,5%, при ОРДС — 55%, а в ОРИТ травматологического профиля — 23—57%.

•Частота развития НП у больных с абдоминальным сеп сисом — 41%.

•Летальность у хирургических больных с НП составляет 19—45%.

•Летальность при НПИВЛ в гнойно септической абдоми нальной хирургии достигает 50—70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности ле чебной тактики.

•Атрибутивная летальность при НПИВЛ составляет 1—23%.

544

10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

Распространенность НПИВЛ в конкретном ОРИТ за оп ределенный период времени рассчитывается по формуле:

Частота развития НПИВЛ × 1000

Общее количество ИВЛ дней

Имеет место зависимость летальности при НПИВЛ от вы деленного возбудителя.

Летальность при НПИВЛ в зависимости от возбудителя

Особенности НП в хирургии

•Раннее развитие (в первые 3—5 суток послеоперацион ного периода — 60—70% всех НП).

•Многофакторное инфицирование.

•Трудности нозологического и дифференциального диаг ноза.

•Сложность назначения эмпирической терапии.

Частота развития НПИВЛ у больных с гнойно воспали тельными очагами в брюшной полости — 64%.

Причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом:

•длительная ИВЛ, повторные операции и анестезии;

•широкое применение «инвазивных» лечебных и диаг ностических процедур;

•выраженность синдрома кишечной недостаточности, предрасполагающего к транслокации патогенных мик роорганизмов и их токсинов из ЖКТ;

•возможность гематогенного и лимфогенного инфици рования из септических очагов в брюшной полости;

•синдром острого легочного повреждения, связанный с абдоминальным сепсисом, — «благодатная» почва для развития НП.

545

Анестезиология и интенсивная терапия

Факторы, способствующие раннему развитию НП у хирургических больных

•Тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II).

•Абдоминальный сепсис.

•Массивная аспирация.

•Возраст старше 60 лет.

•Сопутствующие ХОБЛ.

•Нарушение сознания.

•Экстренная интубация.

•Проведение длительной (более 72 ч) ИВЛ.

•Широкое использование инвазивных лечебных и диаг ностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования.

•Неадекватность предшествующей антибактериальной терапии.

•Развитие ОПЛ/ОРДС.

•Повторная госпитализация в течение шести месяцев.

•Торакальные/абдоминальные операции.

•Назотрахеальная и назогастральная интубация.

•Положение на спине с опущенным головным концом кровати.

Патогенез НПИВЛ у хирургических больных

Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ — экзогенный и эндогенный.

К экзогенным источникам инфицирования легких от носят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

Эндогенный источник инфицирования легких состав ляет микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбу дители из альтернативных очагов инфекции.

Высококонтаминированный секрет ротоглотки прони кает в трахеобронхиальное дерево путем микроаспирации.

546

10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, в силу наличия интуба ционной трубки, повреждающей слизистую оболочку ро тоглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспектора ции мокроты, так и акту глотания. Бактериальная колони зация ротоглотки увеличивает риск развития НПИВЛ из за возможности миграции бактерий вокруг манжеты интуба ционной трубки.

Большую роль в патогенезе НП играет транслокация ус ловно патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов обитает в желудочно кишечном тракте здорового человека — как анаэробов, так и аэробов. Они поддержива ют адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно кишечного тракта. Именно анаэроб ная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колониза ционную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метабо лизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушаются моторная, секре торная и барьерная функции кишечника. Происходит рет роградное заселение кишечной микрофлорой верхних отде лов ЖКТ, а также вследствие нарушения барьерной функ ции энтероцитов — транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровотоки. Полисистемный мно гофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полос ти, ЖКТ, кровяного русла, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.

Развитие инфекционного процесса в легких можно рас сматривать как результат нарушения баланса между факто рами агрессии, способствующими попаданию в дыхатель ные пути большого количества высоковирулентных микро организмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов за щиты возбудители способны проявить свою патогенность и вызвать развитие инфекционного процесса.

547

Анестезиология и интенсивная терапия

Диагностика НПИВЛ

(Рекомендации Health. A. Science Policy Committee of the American College of Chest Physians, 2000)

Уровни доказательств:

•I уровень — данные широких рандомизированных ис

следований с четкими результатами и низким риском ложноположительных (α) и ложноотрицательных (β) ошибок;

•II уровень — данные небольших рандомизированных исследований с нечетким результатом;

•III уровень — нерандомизированные исследования с од новременным контролем;

•IV уровень — нерандомизированные исследования с ретроспективным контролем или мнение эксперта;

•V уровень — серия случаев, неконтролируемые исследо вания, мнение эксперта.

Подозрение на НП при проведении ИВЛ должно возни кать при наличии двух и более из следующих признаков:

•гнойного характера мокроты;

•лихорадки > 38 °С или гипотермии < 36 °С;

•лейкоцитоза > 11 × 103/мл, лейкопении < 4 × 103/мл, сдвига лейкоцитарной формулы влево (> 20% палочко ядерных или любое количество юных форм;

•PaO2/FiO2 (респираторный индекс) < 300.

При отсутствии вышеуказанных симптомов нет необхо димости в дальнейшем обследовании; целесообразно про ведение наблюдения (доказательства II уровня).

При наличии двух и более из вышеуказанных симпто мов необходимо рентгенографическое исследование.

При нормальной рентгенограмме — выяснение альтерна тивных причин симптоматики (доказательства III уровня).

При наличии инфильтратов на рентгенограмме возмож ны два тактических варианта (доказательства III уровня). При наличии инфильтратов на рентгенограмме следует вы полнить микробиологическое обследование (количествен ные методы — эндобронхиальный аспират, БАЛ, защищен ные щетки, бронхоскопические методы) и назначить эмпи рическую антибиотикотерапию (АБТ). Адекватная эмпири

548

10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии

ческая АБТ у пациентов с подозрением на пневмонию сопровождается повышением выживаемости (доказательст ва II уровня). В случае отсутствия бактериологического подтверждения и стабильного состояния пациента АБТ мо жет быть остановлена.

Для объективизации оценки клинических, лаборатор ных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НПИВЛ целесообразно использовать шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score):

•температура, °C:

—36,5— 38,4 : 0 баллов;

—> 38,5 или < 38,9 : 1 балл;

—> 39 или < 36 : 2 балла;

•лейкоциты, 109:

—4—11: 0 баллов;

—< 4 или > 11: 1 балл + 1 балл при наличии юных форм;

•бронхиальная секреция:

—необходимость санации ТБД < 14 раз в сутки = 0 баллов;

—необходимость санации ТБД > 14 = 1 балл + 1 балл, если секреции имеют гнойный характер;

•PaO2/FiO2, mm Hg:

—> 240 или РДСВ = 0 баллов;

—< 240 при отсутствии РДСВ = 1 балл;

•рентгенография легких:

—отсутствие инфильтратов = 0 баллов;

—диффузные инфильтраты = 1 балл;

—локализованный инфильтрат = 2 балла;

•микробиологический анализ трахеального аспирата (по луколичественный метод : 0, 1, 2 или 3 +):

—нет роста или 0—1 = 0 баллов;

—2—3 = балл + 1 балл при выделении того же патогена при окраске по Грамм.

Семь и более баллов по шкале CPIS подтверждают диагноз

НПИВЛ.

Учитывая, что СPIS не удобна в рутинной практике, бо лее приемлемым вариантом является модификация шкалы CPIS в шкалу ДОП (шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии) (табл. 1).

549

Анестезиология и интенсивная терапия

Таблица 1. Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии (шкала ДОП)

Чувствительность шкалы составляет 92%, специфич ность — 88%. Оценка 6—7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8—9 — тяжелой, 10 и более — крайне тяжелой пневмонии. Доказана диагностическая ценность шкалы ДОП. Ее использование целесообразно для динами ческого наблюдения за больными, а также для оценки эф фективности проводимой терапии.

Среди больных с подозрением на НПИВЛ можно выде лить три диагностические группы:

•I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологиче ских критериев. Как показывает клинический опыт, полный комплекс диагностических признаков можно выявить у 31% больных;

550