Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

11.Профилактика стресс1повреждения верхнего отдела ЖКТ

•возрасте больного: учитывая возрастные изменения сер дечно сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокато

ров Н2 рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием;

•наличии сопутствующих заболеваний или органных рас стройств, влияющих на фармакодинамику и фармако кинетику применяемых лекарственных средств: энцефа лопатия любого генеза также является относительным

противопоказанием для применения блокаторов Н2 ре цепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистамино подобные рецепторы в ЦНС. Сопутствующая печеноч ная и почечная недостаточности являются дополнитель ными факторами развития стресс поражений ЖКТ и, следовательно, являются дополнительным фактором, определяющим показания к применению фармакологи ческой профилактики стресс повреждений.

Учитывая изложенное, следует признать, что оптималь

ным фармакологическим средством профилактики является применение ингибиторов протонной помпы. Продолжитель ность профилактического применения этих препаратов за висит от длительности действия фактора риска. Дозировка препаратов зависит от «повреждающей значимости» факто ра риска. В частности, при дыхательной недостаточности, коагулопатии, тяжелом сепсисе доза омепразола (Лосека) должна составлять 40 мг 2 раза в сутки в/в. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости (RR < 2) доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки.

Для профилактики стресс язв чаще используют болюс ное в/в введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилак тики рецидива или лечения кровотечения — непрерывное в/в введение: 80 мг омепразола (Лосека) в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 ч, затем 20 мг per os до эндоско пического заживления.

Профилактика желудочно кишечных кровотечений дает значительный экономический эффект. При развившемся кровотечении на одного больного дополнительно требуется в среднем 6,6 гематологических исследований, 10,8 флаконов компонентов крови, проведение эндоскопических процедур

561

Анестезиология и интенсивная терапия

и, возможно, выполнение хирургического вмешательства. Все это увеличивает срок пребывания больных в ОИТ в сред нем до 11,4 суток и более, а общая противоязвенная терапия составляет 23,6 суток. Протокол лечения больных с развив шимся кровотечением должен включать применение инги биторов протонной помпы, т.к. блокаторы Н2 рецепторов при кровотечении неэффективны. Наш клинический опыт свидетельствует об эффективности и целесообразности ис пользования этого протокола в лечебной практике.

Лечение кровотечений из верхнего отдела ЖКТ:

•защита дыхательных путей:

—мониторинг дыхания;

—обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация трахеи);

•поддержание гемодинамики:

—адекватный венозный доступ;

—инфузионная терапия;

—гемотрансфузия (при Hb ниже 70 г/л);

—препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям);

•ингибиторы протонной помпы в/в (блокаторы Н2 ре цепторов неэффективны):

—назогастральная интубация и лаваж желудка;

—клинико лабораторный мониторинг;

—эндоскопическое обследование/лечение.

Стресс повреждения верхнего отдела ЖКТ играют важ ную роль в патогенезе и исходах у больных с критическими состояниями. Клиническая настороженность и выявление факторов риска развития синдрома острого повреждения желудка позволяют своевременно начать профилактиче ские мероприятия в отношении этих нередко фатальных расстройств. Эта профилактика должна носить комплекс ный характер, направленный на поддержание и оптимиза цию всех факторов, обеспечивающих структурную и функ циональную целостность ЖКТ. Среди этих профилакти ческих мероприятий особое значение имеет применение эффективных антисекреторных препаратов. В настоящее время такими лекарственными средствами являются инги биторы протонной помпы и прежде всего, учитывая осо бенности фармакотерапии критических состояний, омеп разол (Лосек) для парентерального введения.

562

12Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

Методы экстракорпорального очищения крови (ЭКОК) являются одним из направлений терапии больных, находя щихся в критическом состоянии. В процессе детоксикации из организма пациента элиминируются различные метабо литы и биологически активные вещества (БАВ), что важно при снижении или полном отсутствии естественного пече ночно почечного клиренса. В зависимости от способа мас сопереноса можно удалять из циркуляции вещества различ ной молекулярной массы, корригировать вводно электро литные и кислотно основные нарушения и, таким образом, воздействовать на функциональное состояние миокарда, нервной системы, респираторные нарушения, систему ге мостаза и фибринолиза. Одновременно создается возмож ность для проведения большеобъемной инфузионно транс фузионной терапии и высококалорийного питания без ог раничения экзогенного аминоазота.

Методы ЭКОК различаются по способу массопереноса, физическому воздействию на кровь, качественному составу удаляемых веществ, длительности процедур, адаптивным реакциям организма.

Способы массопереноса:

•диффузия — наиболее простой способ массопереноса, который зависит от молекулярного веса веществ (50— 5000 Д), концентрационного градиента и площади ис пользуемой мембраны. Перемещение веществ происхо дит из стороны с большей концентрацией в сторону с меньшей. Этому процессу в основном подвержены ве щества малой и средней молекулярных масс (мочевина, креатинин, билирубин, электролиты, вода, «средние молекулы» и др.);

563

Анестезиология и интенсивная терапия

•конвекция зависит от молекулярного веса веществ (5000— 50 000 Д) и площади мембраны, а также трансмембран ного давления, проницаемости мембраны и коэффици ента ультрафильтрации. Конвекцией хорошо выводятся

анафилатоксины C3a и С5а, провоспалительные цито кины (TNF α, IL 1β, IL 6, IL 8), продукты цитолиза, ферменты, амилаза, циркулирующие иммунные комп лексы и др.;

•сорбция состоит из трех компонентов: адсорбции — взаи модействия между поверхностью сорбента и БАВ, мета болитами и др., абсорбции — непосредственного погло щения БАВ всем массивом сорбента и йонообмена — процесса замещения ионов на поверхности сорбента.

Методы заместительной почечной терапии. Наиболее перспективными в своем развитии, имеющими определен ную доказательную базу являются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ). Наряду с коррекцией уремиче ских нарушений и контроля жидкостного гомеостаза мето ды ЗПТ позитивно воздействуют на эндотоксемию, обус ловленную генерализованным воспалением, массивным цитолизом, выраженным протеинолизом. В связи с этим лечение в ряде случаев применяется с превентивными це лями в отличие от более ранних традиционных подходов. В настоящее время среди методов экстракорпорального очищения крови получили распространение такие методы ЗПТ, как гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация и гемодиафильтрация.

Гемодиализ (ГД) основан на диффузии веществ преиму щественно малой и средней молекулярных масс (до 5000 Д) через полупроницаемую мембрану и на удалении избыточ ного количества жидкости из организма пациента по гради енту давления. Метод широко применяется у больных как с хронической, так и с изолированной острой почечной недо статочностью. ГД имеет ограничения у больных с сепсисом и септическим шоком, так как может вызывать гемодина мическую нестабильность, лишь частично корригирует азо

564

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

темию и практически не влияет на степень генерализован ного воспаления.

Ультрафильтрацией (УФ) определяется лечение, при ко тором основной целью является удаление избытка жидкос ти из организма пациента в результате конвекции через вы сокопроницаемые мембраны. Это один из лучших способов коррекции гипергидратации. Положительное воздействие УФ хорошо проявляется на показателях системной гемо динамики у больных с сердечной недостаточностью и час тично на показателях газообмена при паренхиматозном повреждении легких. Ультрафильтрация является состав ляющей при проведении гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации, но может быть использована в изоли рованном виде.

Гемофильтрация (ГФ) основана на конвекционном спо собе массопереноса и модулирует работу клубочка здоровой почки. Эффективность лечения ГФ зависит от объема жид кости, проходящей через искусственную мембрану. При ГФ элиминируются не только патологические, но и полезные вещества — преальбумин, аминокислоты, — что крайне значимо в условиях гиперкатаболизма при сепсисе и делает необходимым проведение активной трансфузионной тера пии и нутритивной поддержки. Современные высокобио совместимые мембраны обладают дополнительной адсорб тивной активностью в отношении провоспалительных цитокинов преимущественно в первые часы от начала про цедуры, что позволяет применять ГФ в лечении синдрома системного воспалительного ответа у больных с сепсисом и септическим шоком.

Гемодиафильтрация (ГДФ) основана на комбинации двух способов массопереноса — конвекции + диффузии — и охватывает весь спектр веществ, удаляемых при ГД и ГФ.

Показания

Основным показанием для проведения методов ЗПТ яв ляется острая почечная недостаточность. В 2001 году пока зания были расширены и конкретизированы для начала ЗПТ у больных в интенсивной терапии с внесением в этот

565

Анестезиология и интенсивная терапия

список так называемых внепочечных показаний (Burchardi H., 2001):

•необструктивная олигурия (темп мочеотделения < 200 мл за 12 ч), или анурия;

•метаболический ацидоз (рН < 7,1);

•азотемия (концентрация мочевины в крови > 30 ммоль/л);

•гиперкалиемия (К плазмы > 6,5 ммоль/л или быстрый его прирост);

•уремическая полиорганопатия (перикардит, энцефало патия, нейропатия, миопатия);

•прогрессирующая тяжелая диснатриемия (Na плазмы > > 160 или < 115 ммоль/л);

•гипертермия (температура тела > 39,5 °С);

•клинически значимая гипергидратация (включая отек легких);

•лекарственные интоксикации;

•коагулопатия, требующая большого объема кровезаме щения у больных с риском развития или признаками отека легких/ОРДС.

Любой из представленных критериев является достаточ ным для начала ЗПТ у критически тяжелого больного. На личие двух из этих критериев делает такую терапию необхо димой, а нарушения со стороны нескольких органных сис тем предполагают безотлагательное начало.

В 2003 году ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) сфор мулированы первые согласительные критерии для оценки острой почечной дисфункции — RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction (Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage Renal Disease)/критерии для острой почечной дисфункции (риск, повреждение, недостаточность, утрата, конечная стадия по чечной болезни), основанные на:

•оценке скорости клубочковой фильтрации или измене нии концентрации креатинина в плазме крови;

•определении темпа мочеотделения из расчета мл/ч/кг/ массы тела пациента.

566

12. Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

Критерии острой почечной дисфункции (RIFLE1критерии)

Учитывая современные тенденции, касающиеся не только коррекции азотемии, но и возможности воздейство вать на генерализованное воспаление у больных с сепсисом и септическим шоком, актуальным стало применение высо кообъемной гемофильтрации. Существует деление ГФ в за висимости от дозы терапии (Honore P. et al., 2000).

Дозы терапии при высокообъемной гемофильтрации

Анестезиология и интенсивная терапия

При невозможности проведения ГФ в высокообъемном варианте клиренс процедуры может быть увеличен за счет комбинации способов массопереноса (конвекция + диффу зия = гемодиафильтрация). В процессе проведения ГФ/ГДФ, особенно при большом объеме замещения, у 70% больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком выявлены стаби лизация артериального давления и числа сердечных сокра щений, увеличение сердечного индекса, индекса общего периферического сопротивления, улучшение работы правых и левых отделов сердца на фоне уменьшения или полной отмены инотропной поддержки. У 50—55% больных с рес пираторным дистресс синдромом такая терапия способст вует улучшению показателей газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения, но такая динамика отмеча ется лишь к третьим четвертым суткам постоянного интен сивного лечения больного. Благоприятные эффекты ГФ/ГДФ основаны на элиминации различных метаболитов и БАВ, а также избытка жидкости из организма пациента.

При выборе метода ЗПТ и режима лечения у критически тяжелых больных акцент делается на следующие поло жения.

Факторы, определяющие выбор метода диализной те рапии:

•особенности больного:

—остаточная функция почек;

—состояние сердечно сосудистой системы;

—состояние функции легких;

568

12.Экстракорпоральное очищение крови в интенсивной терапии

—волемический статус;

—жидкостная нагрузка;

—хирургическое вмешательство;

—коагулопатия;

—кровотечение;

—сепсис;

—нарушения питания;

—диабет;

—травма;

—медикаментозная терапия предшествующего заболе вания;

•основные параметры заместительной почечной терапии, выбор которых зависит от состояния больного:

—метод заместительной почечной терапии;

—характеристика мембраны (материал, площадь);

—коэффициент УФ;

—состав диализата или замещающего раствора;

—объемная скорость кровотока, диализирующего и за мещающего растворов;

—продолжительность и частота процедур;

—сосудистый доступ;

—метод антикоагуляции.

В зависимости от продолжительности лечебного воздей ствия все методы можно разделить на три группы:

•интермиттирующее (периодическое) лечение — короткие процедуры с определенным интервалом времени;

•полупродленное лечение — длительность процедуры мо жет достигать 8—24 ч с последующим перерывом;

•постоянное (продленное) лечение проводится без пере рыва на протяжении нескольких суток.

По способу перфузии методы делятся на проводимые с

веновенозной насосной перфузией и артериовенозной спон. танной, или насосной, перфузией. Проведение ГФ/ГДФ/ГД в условиях спонтанной артериовенозной перфузии (в отли чие от насосной веновенозной перфузии) позволяет про должить лечение больного в операционной, не прерывая его при транспортировке.

569

Анестезиология и интенсивная терапия

У больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком абсолютным показанием будет проведение ГФ/ГДФ в пос тоянном режиме, в крайнем случае — полупродленном, так как наличие нестабильной гемодинамики, нарушений газо обмена и метаболизма делает коротковременное лечение в интермиттирующем режиме несовместимым с общим со стоянием пациента. Постоянное лечение позволяет:

•избежать опасной жидкостной перегрузки, возникаю щей обычно в период между интермиттирующими про цедурами;

•исключить обострение эндотоксемии и приспособить скорость очищения крови к условиям гемодинамики и метаболизма у больных с грубыми органными на рушениями;

•уменьшить до минимума риск осложнений, связанный с экстракорпоральной перфузией и антикоагуляцией;

•сделать возможной большеобъемную инфузионно транс фузионную терапию и высококалорийное питание без ограничения вводимого аминоазота (1,5—2 г/кг).

При стабилизации состояния больного лечение может

быть продолжено в интермиттирующем режиме в виде ГД. При отсутствии фильтрационных методов лечения у кри

тически тяжелых больных возможно проведение ГД при со блюдении следующих требований (Schortgen F. et al., 2000):

•использования диализного концентрата с бикарбонат ным буферным основанием и диализаторов с высоко биосовместимой мембраной;

•низкого фильтрационного числа или ГД без ультра фильтрации, что позволит избежать усугубления гипо тензии;

•применения охлажденного диализирующего раствора, что способствует снижению температуры тела больного и увеличению общего периферического сопротивления;

•удлинения диализного времени вплоть до гемодиализа в постоянном режиме.

570