Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

6. Сопутствующие заболевания

6.1.3.4. Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС

6.1.3.5. Лечение ишемической болезни сердца в периоперационном периоде

Принципы лечения ИБС, которыми руководствуется анестезиолог реаниматолог в пред , интра и послеопера ционном периоде:

•устранение состояний, провоцирующих развитие ише мии миокарда (артериальной гипертензии, анемии, ги поксемии, тиреотоксикоза, лихорадки, инфекций, по бочного действия лекарственных препаратов, избыточ ной симпатической активности);

•медикаментозная оптимизация симпатического тонуса

и соотношения потребности и доставки О2 миокарду, что достигается рациональной терапией, позволяющей перевести гипо и гиперкинетические типы гемодина мики в эукинетический;

•хирургическое лечение — чрескожная баллонная ангио пластика, стентирование или коронарное шунтиро вание.

Причина периоперационного ИМ — остро возникаю щее несоответствие между ПО2 и его доставкой.

341

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.3.6. Факторы, способствующие уменьшению доставки кислорода к миокарду и увеличению потребления кислорода во время операции

Для медикаментозного лечения ИБС в предоперацион ном периоде чаще всего применяют:

•нитраты;

•β адреноблокаторы;

•антагонисты кальция;

•ингибиторы АПФ:

—верапамил, дилтиазем и β адреноблокаторы назна чают с осторожностью больным с дисфункцией/недо

статочностью миокарда ЛЖ (после согласования с кар диологом), β адреноблокаторы — больным с ХОБЛ, больным с нарушениями ритма сердца и миокарди

342

6. Сопутствующие заболевания

альной недостаточностью назначают гликозиды и ан тиаритмические препараты;

—больные с дисфункцией миокарда ЛЖ плохо перено сят сочетание β адреноблокаторов с АК.

Медикаментозная терапия должна проводиться вплоть до самой операции. В день операции препараты принимают внутрь (не запивая), сублингвально, вводят в/м или в виде аппликации (например, нитраты).

Резкая отмена препаратов (особенно β адреноблокато ров) может спровоцировать усиление симптомов ишемии миокарда (синдром рикошета).

6.1.3.7. Принципы проведения анестезии у больных с ишемической болезнью сердца

•Необходима адекватная премедикация, предотвраща

ющая активацию САС и повышение потребности мио карда в О2 (бензодиазепины, центральные α адрености муляторы).

•Интраоперационный мониторинг:

—ЭКГ мониторинг. Признаки ишемии миокарда — от рицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия — косонисходя щая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъем сегмента ST над изолинией — спазм коронар ных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда. Информативность мониторинга ЭКГ в порядке убы

вания чувствительности — V5, V4, II, V2 и V3. Наиболее информативен мониторинг в 2 отведениях. II отв. —

нижняя стенка ЛЖ, V5 — передняя стенка ЛЖ, жела тельно добавить пищеводное отведение — задняя стенка ЛЖ;

—инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжелой ИБС (дисфункция ЛЖ — ФВ < 40—50%), на личии факторов риска развития сердечно сосудистых осложнений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря);

343

Анестезиология и интенсивная терапия

—двухмерная чреспищеводная эхокардиография позво ляет выявить нарушения локальной сократимости — ранний и более чувствительный, чем ЭКГ, признак, индикатор ишемии миокарда. Уменьшение систоли ческого утолщения стенки ЛЖ — иногда более досто верный признак ишемии, чем сократимость.

•Индукция анестезии. Основной принцип во время анес тезии — избегать факторов, приводящих к дисбалансу между миокардом и его доставкой (см. 6.1.3.6 «Факто ры, способствующие уменьшению доставки кислорода к миокарду и увеличению потребления кислорода во время операции»). Большинству пациентов с ИБС индукцию проводят в соответствии с принципами, соблюдаемыми у больных с АГ, поскольку чаще всего эти болезни — са теллиты. Выбор препарата не имеет решающего значе ния, главный принцип — медленное дробное их введе ние. Наиболее часто используют следующие препараты и их сочетания:

—барбитураты;

—бензодиазепины;

—пропофол;

—опиоиды.

•При выраженной дисфункции миокарда ЛЖ — возмож но сочетание бензодиазепинов с кетамином.

•Поддержание анестезии. При сохраненной функции миокарда ЛЖ применяют ингаляционные анестетики, НЛА, наркотические анальгетики на фоне гипнотиков, при дисфункции миокарда ЛЖ — методику на основе опиоидов. При ФВ меньше 40—50% — кардиодепрес сивный эффект ингаляционных анестетиков максима лен. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, может существенно угнетать системное кровообраще ние. Изофлуран (Форан) (самый мощный коронароди лятатор) может вызывать «синдром обкрадывания», что провоцирует ишемию миокарда. Миорелаксантами вы

344

6. Сопутствующие заболевания

бора при ИБС являются рокуроний, векуроний, пипеку роний и доксакурий. В редких случаях векуроний и ат ракурий могут вызывать значительную брадикардию, но практически всегда она возникает при одновременном применении наркотических анальгетиков. Сочетанное применение β блокаторов и сукцинилхолина может приводить к брадикардии.

•Интраоперационное применение нитроглицерина: эпизоды гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

•В послеоперационном периоде необходимы:

—ингаляция О2 до достижения адекватной оксигенации;

—устранение мышечной дрожи применяют клофелин (0,1—0,2 мг в/в), кетансерил (10 мг в/в), буторфанол (1—2 мг в/в);

—адекватное обезболивание;

—поддержание гемодинамических показателей на адек ватном уровне;

—продолжение терапии ИБС.

•ЭКГ.мониторинг в течение 72—90 ч. Большинство пери операционных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q — в первые сутки (мони торинг ЭКГ). Следует отметить, что загрудинную боль испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая ар териальная гипотензия, за которой идут СН и измене ния психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения МВ фракции КФК. При тяжелой форме ИБС рекомендуют провести превентивную баллонную дилатацию коронарных артерий, стентирование или даже аортокоронарное шунтирование.

345

Анестезиология и интенсивная терапия

6.1.4. Заболевания клапанного аппарата сердца (приобретенные)

Перед операцией необходимо оценить тяжесть и гемо динамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени.

Митральный стеноз — почти всегда отсроченное ослож нение ревматизма (помнить о возможности наличия миксо мы в левом предсердии). Симптомы митрального стеноза по являются при площади митрального отверстия менее 2 см2 (норма — 4—6 см2) только при физической нагрузке. При площади отверстия 1—1,5 см2 симптомы заболевания на блюдаются при умеренной физической нагрузке. Площадь отверстия < 1 см2 называют критическим стенозом — одыш ка появляется при незначительной физической нагрузке. Митральный стеноз почти не влияет на функцию ЛЖ, однако на практике дисфункцию миокарда ЛЖ выявляют в 25% случаев, что обусловлено явлениями ревмокардита, АГ или ИБС.

Острое повышение давления в левом предсердии быстро передается ретроградно в легочные капилляры. Если сред нее давление в легочных капиллярах резко превысит 25 mm Hg — развивается отек легких.

Длительное повышение давления в легочных капилля рах приведет к повышению легочного сосудистого сопро тивления и легочной гипертензии. Увеличение постнагруз ки миокарда ПЖ (ЛСС) способствует развитию правожелу дочковой недостаточности с присоединением трикуспи дальной недостаточности или недостаточности клапанов легочной артерии.

Сочетание митрального стеноза и мерцательной арит мии сопровождается высоким риском развития тромбоэм болических осложнений.

Наличие выраженной декомпенсации является показа нием к хирургическому лечению (открытая комиссурото мия). Если после открытой комиссуротомии наступает рецидив — показано протезирование митрального клапана.

346

6. Сопутствующие заболевания

Чрезкожная баллонная вальвулопластика показана мо лодым, беременным и пожилым пациентам (у которых риск открытой операции высок).

6.1.4.1. Предосторожности при проведении анестезии у больных с митральным стенозом

При обширных операциях, сопровождающихся значи тельными жидкостными сдвигами, показан полный инва зивный мониторинг (АД, ДЛА и т.д.). В остальных случаях — стандартный мониторинг.

•Больные чрезвычайно чувствительны к вазодилатации, обусловленной субарахноидальной и эпидуральной анес тезией.

•Избегайте синусовой или, при фибрилляции предсер дий, желудочковой тахикардии.

•Избегайте брадикардии.

•Абсолютно противопоказаны сердечные гликозиды, если нет особых показаний.

•Избегайте увеличения циркулирующего объема крови, связанного как с гиперинфузией, так и с опусканием го ловного конца операционного стола.

•Избегайте уменьшения системного сосудистого сопро тивления.

•Избегайте артериальной гипоксемии и/или гиповенти ляции, которые могут усилить легочную гипертензию и привести к недостаточности правого желудочка.

•Кетамин применяют только в сочетании с препаратами, нивелирующими его симпатомиметический эффект.

•Панкуроний применять с осторожностью — вызывает тахикардию.

•Закись азота может увеличить легочное сосудистое со противление (ЛСС), лучше применять галотан, этран, изофлюран.

6.1.4.2. Предосторожности при проведении анестезии у больных с недостаточностью митрального клапана

Митральная недостаточность может быть острой (ише мия или инфаркт миокарда — дисфункция папиллярных

347

Анестезиология и интенсивная терапия

мышц, разрыв хорд, инфекционный эндокардит, травма) и хронической — ревматизм (часто в сочетании со стенозом), дилятация, разрыв или кальциноз митрального кольца, врожденная патология клапанов.

Особенностью является снижение эффективного УО ЛЖ вследствие регургитации крови в левое предсердие во время систолы.

Острая митральная недостаточность в случае развития значительной регургитации крови в левое предсердие ведет к значительному ухудшению состояния больных, вплоть до выраженного отека легких или кардиогенного шока. УЗИ сердца позволяет быстро уточнить диагноз. В случае выяв ления разрыва папиллярной мышцы показано хирургиче ское восстановление целостности мышцы, летальность при вмешательстве 20—25%.

При хронической митральной недостаточности разви вается эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, про грессирующая миокардиальная недостаточность (сниже ние ФВ < 50%). При тяжелой митральной недостаточности объем регургитации может быть больше эффективного УО.

Объем регургитации зависит от площади митрального отверстия (которая, в свою очередь, зависит от изменений объема полости ЛЖ) и ЧСС (которая определяет продолжи тельность систолы), градиента давления между левым пред сердием и ЛЖ во время систолы. Градиент давления зависит от ОПСС и растяжимости левого предсердия. Снижение ОПСС уменьшает объем регургитации. Растяжимость лево го предсердия определяет основные клинические проявле ния. Для нормальной или низкой растяжимости (острая митральная недостаточность) характерны застой в легочных сосудах и отек легких. Для повышенной растяжимости (хроническая недостаточность) характерны симптомы ма лого СВ. В большинстве случаев растяжимость ЛП проме жуточная: сочетание симптомов застоя в легких и малого СВ. При фракции регургитации < 30% от УО — симптомы выражены незначительно; при 30—60% — их выраженность умеренная; если она составляет > 60% — речь идет о тяже лой митральной недостаточности.

348

6. Сопутствующие заболевания

Медикаментозное снижение постнагрузки (↓ ОПСС) благоприятно действует на всех больных, а при острой митральной недостаточности может спасти их жизнь. При этом вследствие ↓ ОПСС увеличивается УО, уменьшается объем регургитации.

Хирургическое лечение показано больным со среднетя желым и тяжелым течением митральной недостаточности.

Интраоперационный мониторинг: при развернутой карти не заболевания, интраоперационном снижении постнагруз ки вазодилататорами необходим полный инвазивный мо ниторинг гемодинамики. Чреспищеводное цветное допле ровское картирование позволяет оценить выраженность ре гургитации. В остальных случаях проводится стандартный мониторинг.

•Избегайте резкого уменьшения ЧСС.

•Избегайте внезапного увеличения системного сосудис того сопротивления.

•Избегайте применения препаратов, способствующих деп рессии сократительной способности миокарда.

6.1.4.3. Анестезия и пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана — распространенная па тология (около 5% всей популяции, у женщин — в 15% наб людений). Наиболее частым патоморфологическим факто ром первичного (идиопатического) ПМК является миксо матозное перерождение структур клапанного аппарата. Частой причиной являются врожденные заболевания, обус ловленные системной патологией соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса—Дакласа и др.), врожденных костных дисплазий. Вторичный ПМК развивается вслед ствие первичных и вторичных изменений миокарда (мио кардиодистрофия, ИБС, гипертрофическая кардиомиопа тия и т.д.).

ПМК характеризуется мезосистолическим щелчком над верхушкой сердца. Течение заболевания, как правило, бес симптомное. При манифестации — боль в груди, аритмия, тромбоэмболия, митральная недостаточность, инфекцион

349

Анестезиология и интенсивная терапия

ный эндокардит, редко — внезапная смерть. Наиболее рас пространенным видом устойчивой аритмии является па роксизмальная наджелудочковая тахикардия, хотя сообща лось и о брадиаритмиях. Риск возникновения вышепере численных осложнений высок, если помимо щелчка выслушивается систолический шум.

Интраоперационный мониторинг — см. 6.1.4.2 «Недоста точность митрального клапана».

Анестезия: необходима предоперационная антибактери альная профилактика. Необходимо избегать гиповолемии и действия факторов, способствующих опорожнению ЛЖ, — симпатическая стимуляция (повышение тонуса) и сниже ние постнагрузки.

6.1.4.4. Предосторожности при проведении анестезии у больных с аортальным стенозом

Этиология аортального стеноза: врожденная патология, ревматизм, дегенеративные изменения. Изменение числа створок (двустворчатый клапан) или их архитектуры обуславливает формирование турбулентного потока крови, что травмирует створки, приводя к стенозу. Ревматическо му стенозу часто сопутствуют аортальная недостаточность или пороки митрального клапана. Наиболее распростра ненный вид дегенеративных изменений — кальциноз кла пана.

Если площадь отверстия аортального клапана составляет 0,7—0,9 см2, заболевание характеризуется легкой или сред нетяжелой симптоматикой. Площадь аортального отверс тия 0,5—0,7 см2 (норма — 2,5—3,5 см2) является крити ческим стенозом: трансклапанный градиент давления в покое составляет ≈ 50 mm Hg (при нормальном сердечном выбросе) и при нагрузке адекватно не увеличивается.

Классическая клиника тяжелого стеноза: одышка при фи зической нагрузке, стенокардия, обмороки (ортостатиче ские или при физической нагрузке).

Интраоперационный мониторинг: больным с тяжелым стенозом показан инвазивный мониторинг АД, ДЛА и

350