Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

5. Вопросы общей и частной анестезиологии

* Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении — 650—1000 мл.

•Трансфузия СЗП может быть заменена введением плаз менных факторов свертывания крови.

•Трансфузия эритроцитарной массы — при снижении Hb < 80 г/л и Ht < 25%.

•Показания для трансфузии тромбоцитарной массы — уменьшение количества тромбоцитов < 70 × 103/мл.

•Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг.

•Основная цель коррекции кислотно основного состоя ния при гемморагическом шоке — предупреждение сни жения КОД ниже 15 mm Hg и увеличение дискримента осмоляльности более 40 мОсм/кг.

Растворы глюкозы интраоперационно применяют только у беременных с риском развития гипогликемии. На личие сопутствующих заболеваний сердечно сосудистой системы и дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.

291

Анестезиология и интенсивная терапия

5.6.11. Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Задачи анестезиолога:

•сохранение беременности;

•поддержание маточно плацентарного кровотока;

•исключение препаратов с тератогенным действием (инга ляционные анестетики опасны для беременных, рабо тающих в операционной, т.к. возможны множественные пороки развития. Тератогенными свойствами обладают также бензодиазепины (хлозепид, диазепам, лоразепам и др.) и местный анестетик прилокаин).

Рекомендации:

•отложить плановую операцию до 6 й недели после родов, а более срочные вмешательства — на II и III триместры;

•при любых хирургических вмешательствах — консульта ция акушера гинеколога;

•по возможности использовать различные варианты ре гионарной анестезии, особенно — спинальную анесте зию (действие м/а на плод, риск аспирации и наруше ния проходимости дыхательных путей минимальны);

•после 16 й недели беременности в зависимости от лока лизации операционного поля можно проводить монито ринг состояния плода;

•для диагностики преждевременных родов использовать токодинамометр.

5.6.12. СердечноFлегочная реанимация во время беременности

Трудности при проведении реанимационных мероприятий:

•после 24 й недели беременности сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой значительно снижает венозный возврат, так что закрытый массаж сердца может оказаться неэффективным;

•увеличенная потребность в кислороде повышает вероят ность гипоксии даже при адекватной перфузии;

292

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

•увеличенные молочные железы и смещение органов брюшной полости кверху делают адекватный закрытый массаж сердца трудно выполнимым (или менее эффек тивным).

Действия при остановке кровообращения у беременных:

•немедленно интубировать трахею;

•отклонить матку влево (этот прием обязателен в случае остановки кровообращения при сроке беременности

>24 недель и сразу после родов);

•немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рож дения соматически тяжелого и, возможно, недоношен ного ребенка;

•стандартная схема поддержания сердечной деятель ности и других жизненно важных функций;

•если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной ком прессии и увеличения шансов выживания матери и пло да рассмотреть возможность выполнения кесарева сече ния (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются);

•при неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца;

•при тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосу дистым введением бупивакаина или массивной тромбо эмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить пока зания к ИК.

293

Анестезиология и интенсивная терапия

5.7. Анестезия у детей и новорожденных

5.7.1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар*

* Шкала отражает степень родового стресса, а также эффективность первичной реанимации. По каждому из 5 показателей устанавливают балл. Максимальная сумма баллов равна 10. Шкала Апгар на 1>й минуте характеризует внутриутробное состояние, на 5>й и 10>й минутах она по> зволяет прогнозировать клинический исход.

5.7.2. Анатомические различия между новорожденными и взрослыми пациентами

5.7.3. Алгоритм действий при трудной интубации у новорожденных и детей младшего возраста

Простые методы

•Вытягивание языка

•Боковой доступ

•Двуручная методика

•Непрямая ларингоскопия

•Интубация в положении лицом вниз

•Интубация по пальцу

Комплексные методы

•Оро трахеальная интубация «вслепую» ± стилет

•Назо трахеальная интубация «вслепую» ± стилет

•Ретроградная интубация

•Фибробронхоскоп ± проводник

•Интубация при помощи ларингоскопа Булларда

•Использование тубусного фаринголарингоскопа

•Интубация с использованием световода

Трахеостомия

295

Анестезиология и интенсивная терапия

5.7.4. Правила выбора размера клинка ларингоскопа и интубационной трубки

296

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

5.7.5.Предполагаемые размеры интубационных трубок и бронхоскопов для детей

5.7.6. Клинические проблемы при остром эпиглоттите

•Анатомическая обструкция:

—отек, воспаление;

—секреция.

•Респираторные расстройства:

—гипоксия;

—респираторный ацидоз.

•Усталость (зависит от длительности и выраженности по вышенного респираторного усилия).

297

Анестезиология и интенсивная терапия

•Циркуляторный статус:

—дегидратация;

—метаболический ацидоз.

•Интоксикация и гипертермия:

—повышает кислородный ответ.

•Угнетение функций центральной нервной системы.

5.7.7. Дифференциальный диагноз ларинготрахеобронхита и эпиглоттита

* Бывают случаи, осложненные бактериальным трахеитом (группа pseudomembranosis).

298

5.Вопросы общей и частной анестезиологии

5.7.8.Нормальные газы крови

у новорожденных

5.7.9. Нормальный и приемлемый уровень гематокрита у детей

299

Анестезиология и интенсивная терапия

5.7.10. Классификация гипертензии у детей (по возрастным группам)

5.7.11. Нормальное артериальное давление у мальчиков