Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

Анестезиология и интенсивная терапия

2.13. Формулы для расчета гемодинамических показателей

2.14. Электрокардиография

Анализ сердечного ритма и проводимости

О регулярном или правильном ритме сердца можно гово рить в том случае, если продолжительность интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней продолжительности интервалов R—R.

Рис. 11. ЭКГ здорового человека в покое (ЧСС 75 уд. в мин)

Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам или подсчитывают по фор муле: ЧСС = 60 : (R—R).

При неправильном ритме подсчитывают число комплек сов QRS за определенный отрезок времени (например, 3 сек). Умножая этот результат (в данном случае на 20 (60 : 3 сек = = 20), подсчитывают ЧСС.

62

2. Клиническая физиология

2.14.1. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

Нарушениями ритма сердца называют:

•изменение ЧСС > 90 или < 60 уд. в мин;

•неправильный ритм любого происхождения;

•любой несинусовый ритм;

•нарушение проводимости импульса по различным участ кам проводящей системы сердца.

2.14.1.1. Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому, Н. Б. Журавлевой, в модификации А. В. Струтынского)

Нарушения образования импульса:

•нарушения автоматизма СА узла (номотопные аритмии):

—синусовая тахикардия;

—синусовая брадикардия;

—синусовая аритмия;

—сидром слабости синусового узла;

•эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные пре обладанием автоматизма эктопических центров:

—медленные (замещающие) выскальзывающие комп лексы и ритмы;

—ускоренные эктопические ритмы;

—миграция суправентрикулярного водителя ритма;

•эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

—экстрасистолия;

—пароксизмальная тахикардия;

—трепетание предсердий;

—мерцание (фибрилляция) предсердий;

—трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Нарушения проводимости:

•синоатриальная блокада;

•внутрипредсердная блокада;

•атриовентрикулярные блокады I, II и III степеней;

63

Анестезиология и интенсивная терапия

•внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

—одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные);

—двух ветвей (бифасцикулярные);

—трех ветвей (трифасцикулярные);

•асистолия желудочков;

•синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

—синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW);

—синдром укороченного интервала P—Q (R) (CLC).

Комбинированные нарушения ритма:

•парасистолия;

•эктопические ритмы с блокадой выхода.

Синусовая тахикардия:

•увеличение ЧСС > 90 уд. в мин;

•сохранение правильного синусового ритма.

Рис. 12. ЭКГ здорового человека после физической нагрузки (100 уд. в мин)

Причины синусовой тахикардии:

•кардиальная форма синусовой тахикардии:

—острый инфаркт миокарда (ИМ);

—тяжелый приступ стенокардии;

—сердечная недостаточность;

—миокардит и др.;

•экстракардиальная форма синусовой тахикардии:

—дыхательная недостаточность;

—интоксикация;

—лихорадка;

—тиреотоксикоз;

—нейроциркуляторная дистония;

—острая сосудистая недостаточность;

—физическая нагрузка;

—эмоциональное напряжение.

64

2. Клиническая физиология

2.14.1.2. Синусовая брадикардия

Рис. 13. Синусовая брадикардия

Урежение ЧСС < 60 уд. в мин (но не ниже 40) при сохра нении правильного синусового ритма.

Причины синусовой брадикардии (СБ):

•кардиальная форма:

—острый инфаркт миокарда;

—атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз;

—миокардиты;

•экстракардиальная форма СБ:

—ваготония у спортсменов;

—НЦД;

—гипотиреоз;

—повышенное ВЧД;

—лекарственная передозировка (β адреноблокаторы, сер дечные гликозиды и др.).

2.14.1.3. Синусовая аритмия

Синусовая аритмия — неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма.

Рис. 14. Синусовая аритмия

ЭКГ3признаки:

•дыхательная СА:

— сохранение синусового ритма;

65

Анестезиология и интенсивная терапия

—дыхательные колебания длительности интервалов R—R, превышающие 0,15 сек;

—исчезновение аритмии при задержке дыхания;

•недыхательная СА:

—сохранение синусового ритма;

—постепенное или скачкообразное изменение продол жительности R—R (> 0,15 сек);

—сохранение аритмии при задержке дыхания.

2.14.1.4. Экстрасистолия

Экстрасистолия — преждевременное возбуждение всего сердца или какого либо отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ соединения или желудочков.

Причины:

•ЭС функционального характера — следствие вегетатив ной реакции на эмоциональное напряжение, никотин, кофеин, алкоголь и т.д.;

•ЭС органического происхождения — следствие глубо ких изменений в сердечной мышце в виде очагов некро за, дистрофии, кардиосклероза или метаболических на рушений (ИБС, ИМ, гипертрофия миокарда, миокардит, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность, передозировка сердечных гликозидов и др.).

Предсердная экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия — преждевременное воз буждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.

Рис. 15. Предсердная экстрасистолия

66

2. Клиническая физиология

ЭКГ3признаки:

•преждевременное внеочередное появление зубца Р и сле дующего за ним комплекса QRST;

•деформация, или изменение, полярности зубца Р экстра систолы;

•наличие неизмененного экстрасистолического желудоч кового комплекса QRST, похожего по форме на нор мальные комплексы QRST синусового происхождения;

•после предсердной экстрасистолы имеется неполная ком пенсаторная пауза; при ЭС из верхних отделов предсер дий зубец Р мало отличается от нормы, при ЭС из сред них отделов зубец Р деформирован, а при ЭС из нижних отделов — отрицательный.

ЭС, представленные на ЭКГ только зубцом Р, после ко торого отсутствует экстрасистолический желудочковый комп лекс QRST, называются блокированными предсердными экстрасистолами.

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия — преждевременное воз буждение сердца под действием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

Рис. 16. Желудочковая экстрасистолия

ЭКГ3признаки:

•на ЭКГ преждевременный измененный комплекс QRS;

•значительное расширение (до 0,12 сек и ↑) и деформа ция экстрасистолического комплекса QRS;

•расположение сегмента RS—T и зубца T экстрасистолы дискордантно направлению комплекса QRS;

•отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

•наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не всегда).

67

Анестезиология и интенсивная терапия

Угрожающие желудочковые экстрасистолы — это экстра систолы, которые нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков).

К угрожающим желудочковым экстрасистолам относят:

•частые;

•политопные;

•парные (групповые);

•ранние ЖЭ.

2.14.1.5. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) — это внезапно начи нающийся и также внезапно заканчивающийся приступ увеличения ЧСС до 140—250 уд. в мин при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Причины:

•идиопатическая форма: симпатикотония, рефлекторные раздражения при патологических изменениях в других органах (ЯБЖ, ЖКБ, травмы черепа), гормональные на рушения, злоупотребление никотином, алкоголем;

•органическая форма: острый ИМ, хроническая ИБС, артериальная гипертензия, ревматические пороки серд ца и др.

Рис. 17. Предсердная пароксизмальная тахикардия (ЧСС — 150 уд. в мин)

ЭКГ3признаки:

•внезапно начинающийся и также внезапно заканчиваю щийся приступ учащения ЧСС до 140—250 уд. в мин при сохранении правильного ритма;

68

2. Клиническая физиология

•наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отри цательного зубца Р;

•нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возник новения приступа ПТ;

•в некоторых случаях наблюдается ухудшение АВ прово димости с развитием АВ блокады I степени (удлинение интервала P—Q (R) более 0,12 сек) или II степени с пе риодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Причины:

•острый ИМ и хроническая ИБС (до 80% случаев ПТ);

•миокардиты;

•кардиомиопатии;

•пороки сердца;

•пролапс митрального клапана;

•интоксикация препаратами наперстянки.

Рис. 18. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС > 120 уд. в мин)

ЭКГ3признаки:

•внезапно начинающийся и также внезапно заканчиваю щийся приступ учащения ЧСС до 140—250 уд. в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

•деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 сек с дискордантным расположением сегмента RS—T и зубца Т;

69

Анестезиология и интенсивная терапия

•наличие АВ диссоциации — полного разобщения часто го ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрируемыми одиночными неизмененны ми комплексами QRST синусового происхождения.

2.14.1.6. Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — это значительное учащение со кращений предсердий (до 200—400 уд. в мин), чаще при со хранении правильного регулярного предсердного ритма.

Причины:

•ревматизм;

•миокардиты;

•митральные пороки сердца;

•острый ИМ;

•хроническая ИБС;

•фиброзные изменения в области СА узла;

•дилатация предсердий;

•интоксикация препаратами хинидина, реже — напер стянки.

Рис. 19. ЭКГ при трепетании предсердий

ЭКГ3признаки:

•наличие частых (200—400 уд. в мин), регулярных, похо жих друг на друга предсердных волн F;

•в большинстве случаев правильный регулярный желу дочковый ритм с одинаковыми интервалами R—R;

•наличие нормальных неизмененных желудочковых комп лексов, каждому из которых соответствует определенное количество предсердных волн F.

70