Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

2. Клиническая физиология

2.14.1.7. Мерцание (фибрилляция) предсердий

При мерцательной аритмии наблюдаются частое, беспо рядочное (до 350—700 уд. в мин) возбуждение и сокращение отдельных групп предсердных мышечных волокон.

Рис. 20. ЭКГ при мерцании предсердий

Причины:

•органические изменения миокарда предсердий (ИБС, ИМ, митральный стеноз, ревмокардит, тиреотоксикоз, интоксикация сердечными гликозидами, тяжелые ин фекционные заболевания);

•вегетативные дисфункции (реже).

ЭКГ3признаки:

•отсутствие во всех отведениях зубца Р;

•наличие на протяжении всего сердечного цикла беспо рядочных волн F;

•нерегулярность желудочковых комплексов QRS — не правильный желудочковый ритм;

•наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве слу чаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

2.14.1.8. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Трепетание желудочков — это частое (до 200—300 уд. в мин), ритмичное возбуждение желудочков.

Мерцание (фибрилляция) желудочков — столь же частое (до 200—500 уд. в мин), нерегулярное сокращение отдель ных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (их асистолии).

71

Анестезиология и интенсивная терапия

Рис. 21. ЭКГ при фибрилляции желудочков

Причины:

•тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца и др.).

ЭКГ3признаки:

•при трепетании желудочков — частые (до 200—300 уд. в мин), регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания;

•при мерцании (фибрилляции) желудочков — частые (до 200—300 уд. в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

2.14.1.9. Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распростране ния на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вы рабатываемых СА узлом.

Рис. 22. ЭКГ при синоатриальной блокаде

72

2. Клиническая физиология

Причины:

•органическое повреждение предсердий;

•интоксикация (дигиталис, хинидин, β адреноблокато ры, антагонисты Са);

•выраженная ваготония.

ЭКГ3признаки:

•ритм неправильный, синусовый, периодически выпада ют отдельные сердечные циклы;

•удлиненные интервалы Р—Р во время пауз равны или чуть короче, чем два интервала Р—Р;

•после длинных пауз интервал Р—Р постепенно укорачи вается;

•во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.

2.14.1.10. Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада

Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада — это на рушение проведения электрического импульса по проводя щей системе предсердий.

Рис. 23. ЭКГ при внутрипредсердной блокаде

Причины те же, что и у синоатриальной блокады, кроме ваготонии.

73

Анестезиология и интенсивная терапия

ЭКГ3признаки I степени:

•постоянное увеличение длительности зубца Р (> 0,11 сек) в отведениях от конечностей;

•расщепление или зазубренность зубцов Р (не всегда).

ЭКГ3признаки II степени:

•постепенное увеличение длительности и расщепления зубца Р (> 0,11 сек) в отведениях от конечностей;

•периодическое исчезновение левопредсердной формы зубца Р в отведении V1.

III степень блокады встречается редко.

2.14.1.11. Атриовентрикулярные блокады

АВ3блокады — это нарушения проведения электриче ского импульса от предсердий к желудочкам.

Причины:

•органические заболевания сердца;

•интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, β ад реноблокаторами, антагонистами Са;

•выраженная ваготония.

Атриовентрикулярная блокада I степени

При всех формах АВ блокады I степени сохраняется пра вильный синусовый ритм и имеется увеличение интервала P—Q (R) более 0,20 сек.

Рис. 24. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде I степени

74

2. Клиническая физиология

Атриовентрикулярная блокада II степени

При всех формах АВ блокады II степени сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный ритм; периодически полностью блокируется проведение отдель ных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRST).

Рис. 25. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени a — тип I Мобитца;

б — тип II Мобитца.

75

Анестезиология и интенсивная терапия

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)

Рис. 26. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде III степени

2.14.1.12. Синдром Фредерика

Синдром Фредерика — сочетание полной АВ блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.

Рис. 27. ЭКГ при синдроме Фредерика

Причины:

•тяжелые органические заболевания сердца, сопровож дающиеся склеротическими, воспалительными или де генеративными процессами в миокарде.

76

2. Клиническая физиология

ЭКГ3признаки:

•отсутствие зубцов Р, вместо них регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий;

•ритм желудочков несинусового происхождения;

•интервалы R—R постоянны;

•число желудочковых сокращений не превышает 40— 60 уд. в мин.

2.14.1.13. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Замедление или полное прекращение проведения воз буждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса

Рис. 28. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса

Причины: перегрузка и гипертрофия ПЖ, ИБС в сочета нии с артериальной гипертензией.

77

Анестезиология и интенсивная терапия

ЭКГ3признаки:

•наличие в V1,2 комплексов QRS, имеющих М образный вид;

•наличие в V5,6 и в I, aVL уширенного, нередко зазубрен ного зубца S;

•увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 сек;

•депрессия сегмента RS—T и отрицательный или двух фазный Т в V1.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

Рис. 29. ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

Причины:

•передний, переднебоковой ИМ;

•гипертрофия ЛЖ;

•дефект межпредсердной перегородки;

•миокардиты;

•кардиомиопатии;

•миокардиодистрофии.

78

2. Клиническая физиология

ЭКГ3признаки:

•резкое отклонение ЭОС влево;

•комплекс QRS в I, aVL — типа qR, а в отведениях III, II, aVF — типа rS;

•общая длительность комплексов QRS от 0,08 до 0,11 сек.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Рис. 30. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Причина: распространенное поражение ЛЖ.

ЭКГ3признаки:

•наличие в V5,6, I, aVL уширенных, деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной;

79

Анестезиология и интенсивная терапия

•увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 сек;

•наличие в V1,2, III, aVF уширенных, деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широ кой вершиной;

•наличие в V5,6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS—T и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т;

•отклонение ЭОС влево (не всегда).

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)

Причины:

•ИБС;

•АГ;

•ИМ и др.

ЭКГ3признаки:

•неполная блокада:

—ЭКГ признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса;

—ЭКГ признаки АВ блокады I или II степеней;

•полная блокада:

—ЭКГ признаки АВ блокады III степени;

—ЭКГ признаки полной двупучковой блокады.

2.14.1.14. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (синдром WPW)

Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (синдром WPW) —

комплекс ЭКГ изменений, обусловленных наличием до полнительных аномальных путей проведения электриче ского импульса от предсердий к желудочкам.

Причина: врожденная аномалия, но клинически может проявиться в любом возрасте, спонтанно или после какого либо заболевания.

ЭКГ3признаки:

•интервал Р—Q менее 0,12 сек;

•в составе комплекса QRS имеется дополнительная волна возбуждения волна;

80