Анестезиология и интенсивная терапия (Гельфанд Б.Р

Гипокалиемия: хлорид калия 30 ммоль/ч (7,5% KCl — 3 мл) в/в капельно в 250—300 мл 5% раствора глюкозы с инсулином (4—5 ЕД!). Необходим контроль содержания в плазме.

2.16.16. Нарушения обмена воды и натрия

Гипертоническая дегидратация

Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолют ным или преобладающим дефицитом жидкости с гипернат риемией и повышением осмотического давления плазмы.

Все жидкостные пространства уменьшаются.

101

Анестезиология и интенсивная терапия

Причины:

•лихорадка, проливной пот;

•диарея (холера);

•полиурическая стадия острой почечной недостаточно сти (ОПН);

•осмотический диурез;

•несахарный диабет.

Симптоматика:

•сильная жажда;

•сухие слизистые и кожа;

•сухой покрасневший язык;

•олигурия;

•высокий удельный вес мочи;

•Na плазмы > 147 мэкв/л.

Терапия:

•нормализовать осмотическое давление плазмы в/в вве дением растворов глюкозы.

Расчет необходимого объема 5% раствора глюкозы:

объем раствора (л) =

= (N (мэкв/л) – 142 (мэкв/л))/142 (мэкв/л) × MT (кг) × 0,2.

Изотоническая дегидратация

Изотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и электролитов (изотоническая потеря).

Причины:

•рвота;

•фистулы ЖКТ;

•острая кишечная непроходимость;

•кровопотеря;

•изостенурия, полиурия;

•ожоги.

Симптоматика:

•тахикардия;

•незначительная жажда;

•снижение тургора тканей;

•мягкие глазные яблоки;

•трещины языка («лимон на солнце»);

•олигурия;

102

2. Клиническая физиология

•увеличение Ht;

•осмотическое давление плазмы в норме (!).

Степени изотонической дегидратации:

•I степень: дефицит около 2 л — тахикардия;

•II степень: дефицит около 4 л — тахикардия, артериаль ная гипотензия;

•III степень: дефицит около 5 л — выраженная артериаль ная гипотензия, помрачение сознания.

Терапия:

•коллоидные и сбалансированные солевые растворы в объеме 1,5—2,4 л/м2/сут.

Гипотоническая дегидратация

Гипотоническая дегидратация характеризуется дефици том воды и электролитов с падением осмотического давле ния плазмы (гипоосмоляльный синдром).

Клетки пересыщены водой!

Причины:

•потеря солей;

•полиурическая стадия ОПН;

•диуретики;

•слабительные;

•осмотический диурез при сахарном диабете;

•возмещение потерь жидкости растворами глюкозы.

Симптоматика:

•жажды нет;

•падение АД;

•снижение тургора кожи;

•снижение ОЦК;

•олигурия;

•тошнота, рвота;

•Na плазмы снижен;

•осмотическое давление снижено (!).

Терапия:

•необходимо рассчитать дефицит Na пл.;

•дефицит Na (мэкв/л) = [142 (мэкв/л) – Na пл. (мэкв/л)] × × MТ × 0,1;

103

Анестезиология и интенсивная терапия

•Na вводят в виде 5,8% раствора хлористого натрия (1 мл = 1 мэкв), необходимое количество которого, со ответствующее установленному дефициту, разводят для получения изотонического (0,9%) раствора.

Гипертоническая гипергидратация

Гипертоническая гипергидратация характеризуется из бытком воды и электролитов.

Клетки обезвоживаются!

Причины:

•энтеральное введение гипертонических растворов;

•парентеральное введение гипертонических растворов при нарушении функции почек.

Симптоматика (складывается из внеклеточной гипергид ратации и внутриклеточной дегидратации):

•отек легких;

•повышение ЦВД;

•жажда;

•пирексия.

Терапия:

•солевых растворов не вводить (!);

•до нормализации осмоляльности плазмы — инфузия растворов глюкозы;

•салуретики;

•ограничение NaCl.

Изотоническая гипергидратация

Изотоническая гипергидратация характеризуется избыт ком воды. Осмоляльность плазмы — норма!

Причины:

•чрезмерное введение солевых растворов при нарушении функции почек;

•цирроз печени;

•сердечная недостаточность;

•нарушение функции почек.

Симптоматика:

•образование отеков:

—отеки нижних конечностей;

—отек легких;

—асцит.

104

2. Клиническая физиология

Терапия:

•лечение основного заболевания;

•диуретики;

•компенсация белкового дефицита.

Гипотоническая гипергидратация

Гипотоническая гипергидратация («отравление водой»)

характеризуется избытком воды на фоне гипоосмоляльного синдрома.

Причины:

•ятрогенная — избыточное введение бессолевых растворов;

•повышение активности алкогольдегидрогеназ (АДГ).

Симптоматика:

•отек мозга;

•диарея;

•отеки;

•снижение концентрации Na плазмы.

Терапия:

•устранить гипергидратацию — осмодиуретики;

•раствор NaCl в/в до повышения его концентрации в плаз ме до 130 мэкв/л;

•гемодиализ.

2.17. Метаболизм и нутритивная поддержка

Оценка нутритивного статуса

Анестезиология и интенсивная терапия

Примерный расчет потребности в энергии и белке

Нормальные потребности взрослого

Потребности взрослого в водорастворимых витаминах

2. Клиническая физиология

Потребности взрослого в жирорастворимых витаминах

Потребности взрослого в микроэлементах

Макронутриенты (для взрослых)

107

Анестезиология и интенсивная терапия

Эквиваленты (электролиты)

Пересчет для наиболее важных веществ

Оценка энергетических потребностей

Оценка энергетических потребностей у критического больного может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой калориметрии. Наиболее просто оценить начальную энергетическую потребность у крити ческого больного как 25—35 небелковых килокалорий на кг в день. Существуют и более сложные формулы, такие как уравнение Харриса—Бенедикта, включающее в себя рост, вес, возраст и пол больного с добавлением так называемого стрессорного фактора.

108

2. Клиническая физиология

Определение энергопотребности с помощью уравнения Харриса—Бенедикта

ЕОО женщины = 665 + (9,5 × МТ) + (1,8 × Р) – (4,7 × В), ЕОО мужчины = 66 + (13,7 × МТ) + (5 × Р) – (6,8 × В),

где: ЕОО — энергопотребность основного обмена (ккал/сут), МТ — фактическая масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (в годах).

ДРЕ = ЕОО × ФА × ФП × ТФ,

где: ДРЕ — действительный расход энергии (ккал/сут), ФА — фактор активности, ФП — фактор повреждения, ТФ — температурный фактор.

Хирургическое вмешательство может добавить до 10%, тяжелая травма — до 30%, сепсис — от 20 до 50% и тяжелые ожоги — до 100%. Хотя в среднем расчетные методы довольно точно соответствуют реальному расходу энергии, но в каждом конкретном случае колебания могут быть от –30 до +50%, и никогда нельзя точно предугадать, ока жется ли потребность данного конкретного больного выше или ниже предсказанного уровня. Таким образом, допустимо отклонение в расчетах у критических больных на 20—30%.

Более точная оценка проводится для каждого больного путем непрямой калориметрии в условиях основного об мена (по потреблению кислорода и выделению углекисло ты). Существуют специальные блоки для аппаратов ис кусственной вентиляции легких (ИВЛ), позволяющие осу ществлять эти измерения.

2.18. Нормальный состав крови

Анестезиология и интенсивная терапия