Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
ление позволяет предположить наличие у больного зло-
качественного новообразования и провести необходимые
диаг ностические мероприятия. Характерно, что ПС редко
возникают изолирован но: как правило, одновременно пора-
жается несколько отделов нервной системы.
Исследование цереброспинальной жидкости у больных
обычно малоинформативно. Часто имеет место лимфоцитар-
ный плеоцитоз, повышенный уровень белка. В ряде случаев
можно обнаружить специфические ан титела. Использова-
ние компьютерной томографии и магнитно-резонансной
томографии (МРТ) не позволяет зарегистрировать каких-
либо существенных изменений, за исключением синдрома
некротической миелопатии. В этом случае МРТ спинного
мозга выявляет диффузное отклонение сигнала. Проведение
миелографии позволяет определить небольшое расшире-
ние вовлеченных сегментов или серпигинозное поражение
поверхности спинного мозга. В ди агностике синдрома зри-
тельных расстройств оказывают помощь офтальмо скопия и
электроретинография. Однако чаще диагнозы ПС головного
и спин ного мозга ставятся на аутопсии.
Обратное развитие неврологической симптоматики мо-
жет наблюдаться после радикального удаления первичной
опухоли, успешного проведения хи миотерапии и лучевой
терапии. В ряде случаев описана эффективность исполь-
зования плазмафереза, больших доз кортикостероидов и
внутривенного введения иммуноглобулинов. Любые из пе-
речисленных лечебных мероприятий практически не влияют
на развитие синдрома подострой некротической миелопатии.
Однако комбинированная терапия с удалением опухоли и
применением интерферона-альфа вызывает регресс симп-
томатики.
ГЛАВА 3
НЕРВНО
-
МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
65
МИАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ЛАМБЕРТА–ИТОНА
Детальное клиническое и электромиографическое описа-
ние данного синдрома независимо друг от друга представили
E. Lambert и L. Eaton.
По данным литературы, частота выявления опухоли
у больных миастеническим синдромом Ламберта—Итона
составляет 52—75% (Lambert E. et al., 1956; O’Neili J. et al.,
1988; Gutmann L., Phillips L., 1992). Значительно чаще ново-
образования диагностируются у мужчин (около 80%), чем у
женщин (не более 20%).
Проявления синдрома могут предшествовать диагнос-
тике опухоли на три года и более. Преимущественно (80%
случаев) обнаруживается мелкоклеточная карцинома легких,
а также опухоли почки, ретикулосаркомы, тимомы, рак мо-
лочной железы, аденокарцинома простаты, желудка, прямой
кишки, острый лейкоз. Предполагается, что мелкоклеточный
рак, который возникает из нейроэктодермальных клеток,
имеет общие антигены с холинергическими нейронами.
Синдром Ламберта—Итона может протекать одновре-
менно с другими паранеопластическими синдромами, на-
пример, с паранеопластической дегенерацией коры мозжечка
или сенсорной нейропатией.
66
Глава 3. Нервно-мышечные расстройства
При синдроме Ламберта—Итона наблюдается сниже-
ние способности высвобождения квантов ацетилхолина с
нервного окончания при прохождении по нему импульса,
что обусловлено редуцированным вхождением кальция в
нервное окончание. Пресинаптические запасы ацетилхолина
и постсинаптическая реакция на ацетилхолиновые кванты
при этом нормальные.
Патогенез миастенического синдрома Ламберта—Ито-
на связан с наличием аутоантител к потенциал-зависимым
кальциевым каналам пресинаптической мембраны (Newsom-
Davis J., 1985; Davila H. et al., 2003). Экспериментальное
изучение морфофункциональной организации мембраны
терминали аксона позволило выделить четыре типа потенци-
ал-зависимых кальциевых каналов (P/Q, N, L, Т). Они разли-
чаются скоростью открытия и способностью блокироваться
различными ядами (De Waard M. et al., 1996; Davila H.M.,
1999). В сыворотке крови примерно у 90% больных выявля-
ются антитела к потенциал-зависимым кальциевым каналам
типа P/Q (Motomura M. et al., 1998; Lang B. et al., 1998; Kim Y.
et al., 1998). Однако некоторые исследователи обнаруживали
антитела к каналам типов N и L (Motomura M. et al., 1997;
Iwasa K. et al., 2000).
В большинстве работ у больных миастеническим синдро-
мом Ламберта—Итона не было идентифицировано типичных
для миастении аутоантител к ацетилхолиновому рецептору
(Lang B., Newsom-Davis J., 1995; Lennon V.A., 1995; Sher E.
et al., 1998; Vernino S. et al., 2000). Аутоиммунную природу
миастенического синдрома Ламберта—Итона подтверждают
следующие данные:
— пассивная передача клинических, электрофизиологи-
ческих и морфоло гических черт заболевания от человека к
мыши посредством иммуноглобулина G (Lang B. et al., 1981;
Nagel A. et al., 1993);
67
Глава 3. Нервно-мышечные расстройства
— выявление аутоантител к протеинам синаптических
везикул — синаптотагмину и синтаксину (Takamori M. et al.,
1994; Sudhof T., Rizo J., 1996). Однако частота появления
таких аутоантител значительно меньше, чем к потенциал-
зависимым кальциевым каналам.
Клиническая картина. В начале заболевания наблю-
дается мышечная слабость и быстрая физическая утомля-
емость проксимальных мышц конечностей и туловища при
относительной сохранности глазодвигательной и бульбар-
ной мускулатуры. Повышенная утомляемость мышц ног и
таза приводит к изменению походки по миопатическому
типу. Постепенно, за несколько месяцев, развиваются похо-
жие явления в мышцах плечевого пояса. Пациент с трудом
поднимается по лестнице, заходит в транспорт, не может
причесаться из-за слабости проксимальной мускулатуры
рук.
По сравнению с миастенией слабость уменьшается после
нескольких движений, но быстро нарастает при дальнейшей
нагрузке. Кроме того, в отличие от миастении, при которой
симптомы мышечной слабости и повышенной утомляемости
мышц формируются «сверху вниз» (вначале птоз верхних
век, преимущественная выраженность бульбарных симпто-
мов, слабость рук и т.д.), при синдроме Ламберта—Итона они
появляются в обратном порядке — «снизу вверх».
Сухожильные рефлексы снижены или выпадают. При
прогрессировании заболевания процесс распространяется
на краниальную мускулатуру, появляются нарушения глота-
ния, жевания, меняется голос, могут присоединяться легкие
глазодвигательные расстройства. Отмечаются нарушения
со стороны вегетативной нервной системы: сухость во рту,
отсутствие слюны, уменьшение потливости, ортостатическая
гипотензия, изменение зрачковых рефлексов, запоры. Часто
возникают паре стезии рук и ног.
68
Глава 3. Нервно-мышечные расстройства
Диагностика. При подозрении на синдром Ламберта—
Итона требуется поиск очага канцероматозного поражения.
Диагноз основывается на результатах анализа неврологи-
ческого статуса, иммунологических показателей, данных
электромиографического исследования.
При ЭНМГ-исследовании на фоне изначально сни-
женной амплитуды М-ответа при стимуляции частотой
3 Гц наблюдается линейное снижение М-ответа. Тетаниза-
ция — разряд с частотой 40 Гц 10 секунд — дает значительный
инкремент амплитуды М-ответа (до 200—300%). Феномен
посттетанического облегчения отсутствует, характерно пост-
тетаническое истощение. По данным А.Г. Санадзе и соавт.
(2006), S.J. Oh et al. (1996), сопоставление титра антител и
электрофизиологических характеристик, отражающих со-
стояние нервно-мышечной передачи, выявляет обратную
корреляцию с амплитудой М-ответа, прямую — с величиной
инкремента М-ответа в период тетанической серии и с ве-
личиной посттетанического облегчения. При электронной
микроскопии в области синапса обнаруживаются снижение
числа и дезорганизация активных зон в пресинаптических
окончаниях (эти зоны предположительно соответствуют
области концентрации потенциал-зависимых кальциевых
каналов).
Дифференциальная диагностика проводится с миасте-
нией, болезнью мотонейронов, полимиозитом, синдромом
Гийена—Барре.
Лечение может быть направлено на борьбу с основным
заболеванием, на увеличение высвобождения ацетилхолина
из пресинаптических окончаний и устранение нарушения
нервно-мышечной передачи. Назначают препараты, удли-
няющие деполяризацию этих окончаний и тем самым уве-
личивающие вход в них ионов кальция (гуанидин, 3,4-ди-
аминопиридин). Эффект от применения таких препаратов
69
Глава 3. Нервно-мышечные расстройства
обычно наблюдается через несколько дней. Однако гуанидин
обладает выраженными побочными свойствами (возникно-
вение интерстициального нефрита и угнетение кроветворе-
ния), поэтому используется редко. Положительное действие
оказывают кортикостероиды, показаны соли кальция, проти-
вопоказаны соли магния. Антихолинэстеразные препараты
дают слабый эффект. Имеется опыт успешного применения
интенсивного плазмафереза, иммуноглобулинов и цитоста-
тиков.
СИНДРОМ РИГИДНОГО ЧЕЛОВЕКА
Синдром ригидного человека (stiff-men syndrom) отно-
сится к группе антителопозитивных и встречается у больных
лимфомой Ходжкина, раком молочной железы. Предпола-
гается, что в патогенезе заболевания играет роль нарушение
ГАМК-ергической передачи, контролирующей нисходящие
стволово-спинальные пути.
Клиническая картина. Синдром характеризуется про-
грессирующей болезненной скованностью мускулатуры,
ограничивающей нормальные движения и придающей боль-
ному позу «одере венелого человека». На фоне постоянного
повышения мышечного тонуса любые внешние стимулы
могут вызвать сильные болевые мышечные спазмы. В меж-
приступный период двигательная активность больного со-
хранена. Напряжение мышц уменьшается во время сна. Име-
ет место непостоянное усиление глубоких и подошвенных
рефлексов разгибательного типа.
Диагностика. На электромиограмме обнаруживаются
постоянные разряды нормальных двигательных единиц и в
покое, и при пассивных или активных движениях (синдром
«постоянной мышечной активности»).
70
Глава 3. Нервно-мышечные расстройства
Лечение. Проявления синдрома уменьшаются при на-
значении больших доз реланиума, иногда вальпроатов, бак-
лофена, тизанидина. В лечении используют также плазма-
ферез и глюкокортикоиды.
ПОЛИДЕРМАТОМИОЗИТ
Это состояние свя зано со злокачественными новообра-
зованиями и в ряде случаев на 1—5 лет предшествует обна-
ружению опухоли.
Термин «полимиозит» предложил E. Wagner в 1886 г., а в
1891 г. H. Unverricht обратил внимание на сочетание кожного
и мышечного поражения и использовал термин «дермато-
миозит». В 1916 г. появились первые описания сочетанных
случаев полидерматомиозита и злокачественных опухолей,
однако их возможная взаимосвязь была предположена толь-
ко в 1935 г.
Дерматомиозит, реже полимиозит, ассоциированные с
опухолями, составляют примерно 8—20% всех случаев вос-
палительных миопатий. Частота рака у больных дерматомио-
зитом варьирует от 10 до 50%, увеличиваясь с возрастом.
Вероятность развития злокачественных новообразований
при полидерматомиозите в 12 раз выше, чем в популяции.
На фоне опухолевого процесса чаще возникает дерматомио-
зит, чем полимиозит (Насонов Е.Л., 2003; Dalakas M., 2006).
Соотношение количества заболевших мужчин и женщин
составляет 1:1. Локализация и тип опухолей, ассоциирую-
щихся с миозитом, совпадают с их распределением по частоте
в соответствующей возрастной группе. Чаще всего выявля-
ется рак легкого, яичников, носоглотки, молочной железы,
желудка, несколько реже — лимфома Ходжкина, злокачест-
венные неходжкинские лимфомы, миеломная болезнь. Про-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана