Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
классических паранеопластических синдромов и связан с
антителами к Нu и CV2.
Диагностика. Вегетативную полиневропатию у больных
системными опухолями диагностировать трудно. Она мо-
жет быть обусловлена вовлечением вегетативных волокон
при миелопатии. В цереброспинальной жидкости нередко
обнаруживается повышенное содержание белка.
Хронические формы вегетативной полиневропатии, как
правило, носят прогрессирующий характер. Однако после
удаления или успешного лечения опухоли возможна стаби-
лизация или частичный регресс симптомов.
Полиневропатия с микроваскулитом
Наиболее полный обзор литературы, посвященной этому
синдрому, представлен в работе М. Fetel и D. Younger (1995).
Проанализировано 18 гистологически верифицированных
случаев микроваскулита периферического нерва у больных
раком легкого, предстательной железы, матки, неходжкин-
скими лимфомами. У нескольких пациентов со множест-
венной мононевропатией при биопсии икроножного нерва
выявлен микроваскулит с лимфоцитарной инфильтрацией
кровеносных сосудов. Наличие сывороточных анти-Нu-анти-
тел может способствовать диагностике мелкоклеточного рака
легкого, лечение ко торого иногда приводит к уменьшению
проявлений полиневропатии.
Невромиопатия
Канцероматозная невромиопатия проявляется неярко и
связана с сочетанным поражением периферической нервной
102
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
системы и мышц. Синдром наблюдается при опухолях лег-
ких, молочной железы, желудка, лимфомах. По некоторым
данным, этот синдром имеет место у 5% больных онколо-
гической патологией. В тех случаях, когда происходит сни-
жение массы тела пациента более чем на 15%, вероятность
развития синдрома резко увеличивается и может достигать
почти 100% (Левин О.С., 2005).
Механизм развития невромиопатии, по-видимому, свя-
зан не с аутоиммунным процессом, а с метаболическими
расстройствами.
Поражение периферической нервной системы обычно
принимает форму дистальной сенсомоторной аксональ-
ной полиневропатии. Она манифестирует снижением
или выпадением сухожильных рефлексов, понижением
чувствительности в дистальных отделах конечностей,
иногда слабостью и атрофией мышц дистальных отделов
нижних, реже — верхних конечностей. Поражение мышц
выражается в возникновении миопатии с атрофией мы-
шечных волокон II типа, устанавливаемой при мышечной
биопсии. Миопатия проявляется подостро развивающей-
ся слабостью проксимальных и аксиальных мышц. При
ЭНМГ часто обнаруживаются признаки дистальной ак-
сонопатии.
Лечение первичной опухоли обычно приводит к рег-
рессу симптоматики.
Нейромиотония
Паранеопластическая нейромиотония (синдром Исаак-
са) может встречаться при раке легкого, тимоме, лимфоме
Ходжкина и обусловлена образованием антител против по-
тенциал-зависимых калиевых каналов.
103
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
Клиническая картина. Нейромиотония проявляется
мышечными спазмами, постоянным напряжением мышц,
усиливающимся при движении, а также замедленным рас-
слаблением мышц после их сокращения.
У некоторых пациентов имеются симптомы сенсорной
полиневропатии в виде парестезии или онемения дистальных
отделов конечностей.
У больных со злокачественной тимомой симптомы ней-
ромиотонии могут сопровождаться возникновением дис-
функции ЦНС (инсомния, галлюциноз, снижение памяти,
дезориентация, эпилептические припадки), а также гипер-
гидрозом. Данный синдром иногда обозначают как «фибрил-
лярная хорея Морвана».
Диагностика. Обследование пациента с нейромиотонией
должно включать, помимо общего физикального осмотра с
обследованием молочных желез и лимфатических узлов, КТ
грудной клетки и средостения.
Полиневропатии у больных лимфомами
и лейкозами
Поражение периферической нервной системы при лейко-
зах и лимфомах может быть связано с самим заболеванием или
осложнениями его терапии. На вероятность развития поли-
невропатий влияют возраст пациента, в частности возрастные
изменения фармакокинетики химиопрепаратов; сопутствую-
щие заболевания и лечение, проводимое по их поводу; пред-
шествующее поражение периферической нервной системы.
При лимфомах возможны несколько вариантов поли-
невропатий (Левин О.С., 2005):
• лекарственная полиневропатия — наиболее распро-
страненный вариант, чаще всего обусловленный токсичес-
104
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
ким действием винкристина, цисплатина или флударабина
и представляющий собой умеренную аксональную поли-
невропатию, обратимую при своевременном снижении дозы
или отмене препарата;
• острая воспалительная демиелинизирующая полиради-
кулоневропатия, аналогичная синдрому Гийена—Барре;
• хроническая воспалительная демиелинизирующая по-
лирадикулоневропатия (и острый, и хронический варианты,
вероятно, отражают текущий иммунопатологический про-
цесс и лечатся подобно идиопатическим формам; они могут
провоцироваться пересадкой костного мозга или стволовых
клеток);
• демиелинизирующая, преимущественно сенсорная по-
линевропатия, связанная с М-протеином (IgM) (после ус-
пешного лечения первичной опухоли парапротеин может
исчезать, однако это не всегда приводит к регрессу поли-
невропатии);
• сенсорная нейронопатия паранеопластического генеза
(при лимфомах встречается значительно реже, чем при мел-
коклеточном раке легкого);
• подострая моторная нейронопатия паранеопластичес-
кого генеза (может осложнять течение лимфомы Ходжкина,
реже — других лимфом; в большинстве случаев отмечается
тенденция к спонтанному восстановлению);
• прогрессирующая болезненная асимметричная поли-
невропатия, вызывающаяся диффузной лимфоматозной
инфильтрацией нервных стволов или васкулитом.
Кроме того, при лимфомах иногда развивается нейро-
миотония, которая может сопровождаться или не сопро-
вождаться признаками полиневропатии. С лимфоматозной
инфильтрацией могут быть связаны поражение отдельных
нервов и спинномозговых корешков, а также множественная
радикулопатия или множественная мононевропатия. По-
105
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
ражение спинномозговых корешков или сплетений в ряде
случаев осложняет проведение лучевой терапии.
При острых лейкозах возможна острая тяжелая поли-
невропатия, обусловленная лейкемической инфильтрацией
периферических нервов и спинномозговых корешков, по-
бочным действием химиопрепаратов (особенно высоких доз
цитозина-арабинозида и флударабина). В некоторых случаях
такая полиневропатия по клинической картине близка к син-
дрому Гийена—Барре. Изредка наблюдаются изолированная
или множественная мононевропатии, вызванные инфильтра-
цией или ишемией периферических нервов.
При хроническом лимфоцитарном лейкозе встречаются
случаи сенсомоторной полиневропатии, связанной с IgM-
антиганглиозидными антителами; воспалительной демие-
линизирующей полиневропатии (при пересадке костного
мозга); острой полирадикулоневропатии; множественной
мононевропатии, обусловленной васкулопатией или ин-
фильтрацией спинномозговых корешков и нервных стволов;
а также лекарственной полиневропатии (при использовании
интерферона-альфа и циклоспорина).
Полиневропатия у больных раком
молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в
структуре онкологической заболеваемости женщин в России
и одно из первых мест по частоте развития паранеопласти-
ческих осложнений, в том числе паранеопластической поли-
невропатии (Трапезников Н.Н. и др., 1997, 2000; Летягин В.П.,
2000; Larson A. et al., 1999). Развитие ПН в ряде случаев опе-
режает обнаружение опухоли, что открывает перспективы
для более ранней диагностики рака молочной железы.
106
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
Проводились клинические и электронейромиографи-
ческие исследования полиневропатий у больных раком мо-
лочной железы.
Наблюдали 110 больных, лечившихся в областном он-
кологическом диспансере г. Н. Новгорода и областной кли-
нической больнице им. Н.А. Семашко. Возраст женщин со-
ставлял 30—76 лет (в среднем 52,1±3,3 года). У 10 больных
(9%) отмечена I стадия заболевания, у 26 (23,6%) — II, у 40
(36,4%) — III, у 34 (31,0%) — IV.
Ввиду того, что нормы для показателей ЭМГ и ЭНМГ,
приведенные в литературе, очень различны, была обследова-
на группа из 30 практически здоровых женщин и выведены
средние величины со стандартным отклонением для всех
ЭНМГ- и ЭМГ-показателей.
Электронейромиографические показатели оценивали
при первичном обращении больных, до начала лечения. Что-
бы избежать искажения результатов, в группу не включали
пациенток с сопутствующими заболеваниями, которые мог-
ли сопровождаться периферическими невропатиями. При
соблюдении этих условий полиневропатия, обнаруженная в
основной группе при первичном обращении, могла считаться
паранеопластической.
При первичном обращении 30% женщин страдали незна-
чительно выраженной вегетативно-сенсорной полиневропа-
тией. Пациентки предъявляли жалобы на чувство онемения,
«ползание мурашек», потливость стоп. Были отмечены ги-
пестезия в дистальных отделах нижних конечностей и сни-
жение вибрационной чувствительности на ногах.
По данным ЭНМГ зафиксировано снижение амплитуды,
длительности и площади мышечных ответов с малоберцовых
нервов, амплитуды, длительности и площади потенциалов
действия с сенсорных порций срединных и икроножных не-
рвов, снижение амплитуды вызванных кожных симпатичес-
107
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
ких потенциалов и увеличение терминальной латентности с
симпатических порций срединных и большеберцовых нервов
(р<0,05). Посредством игольчатой ЭМГ с передней больше-
берцовой мышцы зарегистрирована спонтанная активность
в виде потенциалов фибрилляций, потенциалов фасцикуля-
ций, положительных острых волн. Потенциалы двигатель-
ных единиц были увеличенной амплитуды, длительности, с
повышенным количеством полифазных и псевдополифазных
потенциалов (р<0,05), т.е. наблюдалась характерная картина
неврального процесса. Полученные данные свидетельство-
вали об изменении сенсорных и симпатических порций сре-
динных нервов, малоберцовых, икроножных и симпатичес-
ких порций большеберцовых нервов по аксональному типу,
что ха рактерно для вегетативно-сенсорной полиневропатии
верхних и нижних конечностей, моторной полиневропатии
нижних конечностей по аксональному типу. Изменения были
выявлены у 50% женщин. Различий в клинике при разных
стадиях рака молочной железы не обнаружено.
С целью установления паранеопластического генеза
полиневропатии у 35 больных раком молочной железы с
паранеопластической полиневропатией, находившихся под
нашим наблюдением, исследовали морфологическую кар-
тину плазмы крови методом клиновидной дегидратации.
У больных с клиническими признаками полиневропатии
забирали кровь из локтевой вены натощак, центрифугиро-
вали ее в течение 10 мин при 1500 об./мин. Затем плазму в
количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора
наносили на чистое предметное стекло и высушивали при
комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18—24 ч
полученную фацию оценивали под микроскопом в прохо-
дящем свете при малом увеличении (х40).
Необходимость высушивания (18—24 ч при минималь-
ном движении воздуха) обусловлена следующим: а) данный
108
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
период времени оптимален, так как в эти сроки завершается
формирование стабильной структуры фации; б) движение
воздуха может нарушить симметрию фации.
На микрофотографии фации плазмы крови в норме
(рис. 4.1) видны две зоны — периферическая и центральная.
В периферической зоне располагаются овальные конкреции
и аркообразные трещины, которые в виде прямых радиаль-
ных трещин продолжаются в центральной зоне.
Метод клиновидной дегидратации позволяет визуализи-
ровать молекулярную организацию биологических жидкос-
тей путем перевода ее на макроуровень (Шабалин В.Н., Ша-
тохина С.Н., 2001). После высыхания капли в стандартных
условиях на твердой подложке количество солей увеличива-
ется от периферии к центру, а количество органических ве-
ществ — от центра к периферии (Белова Л.М., Потехина Ю.П.,
2003). Плазма крови — гораздо более сложный объект изуче-
ния вследствие большой вариабельности ее состава и свойств.
Рис. 4.1. Фация плазмы крови в норме (х40): 1 — периферическая зона
фации плазмы крови; 2 — край фации; 3 — радиальные трещины
109
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
Кроме обнаружения зональных структур, для диагностики
имеют значение определение формы, количества и размеров
трещин, а также выявление патологических структур в вы-
сохшей пленке (фации) плазмы крови.
В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина (1997) предложили спо-
соб, которым по параметрам зональных структур высушен-
ной капли биологической жидкости можно определить состо-
яние гомеостаза как нормальное или патологическое, а также
как устойчивое или неустойчивое. Однако исследователи
не сообщают, какая патология может быть диагностирована
этим методом. Для подтверждения генеза и дифференци-
альной диагностики полиневропатий данный метод ранее
не использовался.
При сопоставлении результатов ЭНМГ и ЭМГ и данных
анализа структуры фации плазмы крови оказалось, что 90%
больных, которым был поставлен диагноз паранеопластичес-
кой полиневропатии, имели сочетание двух признаков — вол-
нообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в
ее периферической зоне (рис. 4.2).
Один из возможных механизмов развития паранео-
пластической полиневропатии — аутоиммунный. В крови
больных циркулируют антинейрональные антитела — белки,
которые в норме отсутствуют. Мы предполагаем, что волно-
образные трещины в центральной зоне фации плазмы могут
служить маркерами аутоиммунных процессов. В норме тре-
щины в центральной зоне фации плазмы прямые и имеют
преимущественно радиальное направление. При обследова-
нии 100 больных с различными заболеваниями, в патогенезе
которых аутоиммунный компонент отсутствовал (сиринго-
миелия, острый и хронический калькулезный холецистит),
только у двух был обнаружен этот признак.
Напротив, при заболеваниях, в патогенезе которых пред-
полагается наличие аутоиммунного компонента, волнообраз-
110
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
ные трещины встречаются достаточно часто: при рассеянном
склерозе — в 36,5% случаев (из 52 обследованных), при ми-
астении — в 47,4% случаев (из 19 обследованных).
Возможно, наличие в плазме крови аутоантител может
приводить к появлению волнообразных трещин. Исследо-
вания in vitro показали, что форма трещин фации белок-
содержащих жидкостей, в том числе плазмы крови, может
быть связана с конформационными изменениями белковых
молекул (Белова Л.М., Потехина Ю.П., 2003). Авторы метода
клиновидной дегидратации обращали внимание на располо-
жение трещин (радиальное, циркулярное), а не на их форму,
поэтому волнообразные трещины ранее описаны не были.
Морщины в периферической зоне фации плазмы крови
служат маркером интоксикации (Шабалин В.Н., Шатохи-
Рис. 4.2. Микрофотографии фации плазмы крови больной раком
молочной железы с паранеопластической полиневропатией (х40):
а — центральная зона фации с волнообразными трещинами (указа-
ны стрелками 1); б — периферическая зона с морщинами (указана
стрелками 2)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана