Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 222 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

В клинической картине многих злокачественных ново-

образований нередко возникают синдромы, не связанные

непосредственно с локализацией опухоли или ее метаста-

зов и носящие вторичный, неспецифический характер. Эти

синдромы получили название паранеопластических (ПС).

Частота ПС на различных стадиях опухолевого роста со-

ставляет 7—75% (Мокроусов В.М., 1988; Madyarlaki T. et al.,

1999).

ПС значительно преобразуют клиническую картину ос-

новного заболевания, затрудняют его распознавание и созда-

ют дополнительные терапевтические проблемы. По существу,

паранеоплазии представляют собой клинические проявления

патологического гомеостаза, обусловленного опухолью, при

котором постоянство внутренней среды поддерживается за

счет функциональных ресурсов компенсаторных механиз-

мов, истощая их.

Паранеопластические поражения нервной системы

(ППНС) встречаются у 1,0—18,5% онкологических больных.

Чаще всего ППНС наблюдаются у больных мелкоклеточ-

ным раком легкого, яичников, молочной железы, толстого

кишечника, злокачественными лимфомами.

Патогенез ППНС до конца не изучен. По сводным дан-

ным, приведенным И.Н. Шакировой (1999), в развитии ПС

участвует несколько этиологических факторов и патогене-

тических механизмов:

Глава 1. Классификация и патогенез

паранеопластических поражений нервной системы

1) воздействие секретируемых опухолью биологически

активных белков или полипептидов, факторов роста, ин-

терлейкинов, цитокинов, простагландинов, эмбриональных

(раково-эмбрионального или α-фетопротеина) и других про-

теинов, таких как иммуноглобулины, а также энзимов;

2) формирование аутоиммунных и иммунных комплек-

сов, наличие иммунной супрессии;

3) образование эктопических рецепторов или конкурен-

тное блокирование действия нормальных гормонов биоло-

гически неактивными гормонами, продуцируемыми опухо-

лью;

4) «запрещенный контакт», при котором освобождают-

ся энзимы или другие продукты, в норме отсутствующие в

кровеносном русле, но циркулирующие в условиях пато-

логической васкуляризации опухоли или при разрушении

базальных мембран, что ведет к развитию антигенных ре-

акций, не соответствующих нормальным физиологическим

функциям;

5) другие причины, в том числе генетически обуслов-

ленная склонность к возникновению аутоиммунных про-

цессов.

Отсутствие единого этиопатогенеза служит причиной не-

специфичности паранеопластических нарушений: один и тот

же ПС вызывается самыми различными злокачественными

опухолями и, наоборот, одна опухоль может дать множество

клинических паранеопластических синдромов.

На сегодняшний день известно около 20 паранеопласти-

ческих антигенов. Наиболее изучены следующие:

• α-субъединица никотинового ацетилхолинового рецеп-

тора. Исторически это первый белок, идентифицированный в

качестве паранеопластического антигена. Данный рецептор,

служащий одновременно ионным каналом, присутствует в

нервно-мышечном синапсе и представляет собой сложно

Глава 1. Классификация и патогенез

паранеопластических поражений нервной системы

устроенный белок, состоящий из пяти субъединиц, причем

именно α-субъединица отвечает за связывание ацетилхо-

лина.

• Нейроспецифические РНК-связывающие белки.

Включают группу NOVA-антигенов, которые гомологичны

классу РНК-связывающих белков, содержащих КН-мотив,

и группу Hu-белков, характеризующихся присут ствием в

них трех канонических РНК-узнающих последователь-

ностей, которые состоят примерно из 80 аминокислотных

остатков.

• ДНК-связывающий белок с молекулярной массой

62 кДа. Специфичен для клеток Пуркинье; по-видимому,

участвует в регуляции генной экспрессии. Антитела к нему

найдены в крови пациентов, страдающих мелкоклеточным

раком легкого и гинекологическими опухолями.

• Рековерин. Этот фоторецепторный белок способен

прочно связываться с иммобилизованным родопсином.

Его молекула-мономер имеет молекулярную массу 26 кДа.

Функция рековерина в зрительных клетках, по-видимому,

заключается в кальций-зависимой регуляции фосфорилиро-

вания зри тельного пигмента родопсина. В норме рековерин

обнаруживается только в сетчатке глаза и шишковидной

железе, или эпифизе. Однако американские ученые из ла-

бораторий К. Пальчевского и А. Поланса выявили, что ре-

коверин может синтезироваться в клетках мелкоклеточного

рака легкого и выступать в качестве паранеопластического

антигена, будучи исходной причиной дегенерации сетчатки,

или ретинопатии.

• Другие паранеопластические антигены: синаптогамин,

амфифизин, α-субъединица кальциевых каналов пресинап-

тической мембраны, потенциал-зависимые калиевые каналы

и некоторые другие белки, локализованные в нейронах или

на их поверхности.

Глава 1. Классификация и патогенез

паранеопластических поражений нервной системы

Некоторые паранеопластические антигены давно извес-

тны в качестве нормальных компонентов нервной системы.

Их структура, свойства и функции в нервных клетках хо-

рошо изучены. Повышенное внимание к этим антигенам в

последнее время обусловлено тем, что антитела к ним могут

появляться в крови задолго до клинических признаков опу-

холевого роста.

Следует отметить, что присутствие в крови пациента

таких антител не обязательно ведет к развитию соответству-

ющего неврологического паранеопластического синдрома.

С другой стороны, наличие того или иного неврологического

нарушения не означает, что имеется раковая опухоль или она

возникнет в будущем. Однако в тех случаях, когда в крови

пациента, вне зависимости от обнаружения у него невроло-

гического синдрома, находят антитела против того или ино-

го паранеопластического антигена, необходимо тщательное

обследование и последующее постоянное наблюдение с тем,

чтобы немедленно начать лечение новообразования, если

диагноз будет подтвержден.

В настоящее время паранеопластические антигены, точ-

нее, антитела к ним, могут рассматриваться только в ка-

честве потенциальных маркеров опухолевых заболеваний.

Возможность использования этих антигенов для диагнос-

тики новообразований стала исследоваться сравнительно

недавно. На сегодняшний момент еще не накоплены ста-

тистические данные, достаточные для утверждения, что

обнаружение антител к тому или иному паранеопластичес-

кому антигену у пациента предвещает во всех случаях (или

хотя бы с высокой вероятностью) развитие злокачественной

опухоли. Кроме того, неизвестно, у какой доли пациентов

при каждом виде рака синтезируется тот или иной пара-

неопластический антиген и появляются антитела к нему

(Филиппов П.П., 2000).

Глава 1. Классификация и патогенез

паранеопластических поражений нервной системы

Единой общепризнанной классификации паранеоплас-

тических поражений нервной системы не существует. Широ-

кое распространение получила классификация R.A. Henson,

H. Urich (1982) в модификации W. Grisold et al. (1995). Ав-

торы выделяют:

— паранеопластические синдромы центральной нервной

системы;

— полиневропатии и мононевропатии;

— мышечные синдромы.

С открытием аутоантител классификация ППНС ви-

доизменилась (Delattre J.N. et al., 1997). В ее основу было

положено патогенетическое разделение неврологических

нарушений на антителопозитивные и антителонегативные,

а некоторые синдромы, считавшиеся ранее паранеопласти-

ческими, были выведены из этого раздела.

Патогенетическая классификация выглядит следующим

образом.

Антителопозитивные синдромы:

— миастенический синдром Ламберта—Итона;

— паранеопластический синдром «ригидного челове-

ка»;

— вегетативная невропатия;

— паранеопластическая сенсорная невропатия;

— паранеопластическая энцефаломиелопатия;

— паранеопластическая мозжечковая дегенерация;

— паранеопластический синдром зрительных рас-

стройств;

— паранеопластическая болезнь моторного нейрона;

— периферическая невропатия с микроваскулитом пери-

ферических нервов, индуцированным аутоантителами;

— паранеопластический опсоклонус.

Антителонегативные синдромы:

— подострая некротическая миелопатия;

Глава 1. Классификация и патогенез

паранеопластических поражений нервной системы

— периферическая невропатия (сенсомоторная);

— миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, свя-

занной с опухолью;

— полидерматомиозит и острый мышечный некроз.

Критерии паранеопластических заболеваний:

1) временна

я связь паранеопластических реакций с онко-

логическим процессом (ПС могут появляться одномоментно

или вслед за клинической манифестацией рака, а также пред-

шествовать, нередко на несколько лет, локальным симптомам

злокачественной опухоли);

2) частичная или полная регрессия ПС после хирур-

гического удаления опухоли или химиолучевого лечения

(при некоторых видах паранеопластических нарушений даже

объективно радикальные методы лечения вызывают только

незначительную регрессию симптомов);

3) возобновление клинических проявлений ПС на фоне

рецидива опухоли или возникновения метастазов;

4) статистически достоверная корреляция обоих про-

цессов.

Выявление онконевральных антител не только облегчи-

ло раннюю диагностику ПС, но и позволило подойти к ней

более строго.

В 2004 г. специальная европейская комиссия по паранео-

пластическим неврологическим синдромам (Paraneoplastic

Syndrome Euronetwork) предложила унифицированные кри-

терии диагностики ППНС (Graus F. et al., 2004).

Достоверный диагноз паранеопластического синдрома:

1) классический синдром и злокачественное новообра-

зование, проявляющееся в течение 5 лет после диагностики

неврологического паранеопластического заболевания;

2) неклассический синдром, который регрессирует или

существенно уменьшается после лечения злокачественного

новообразования без сопутствующей иммунотерапии, хотя

Глава 1. Классификация и патогенез

паранеопластических поражений нервной системы

для данного синдрома не характерны спонтанные ремис-

сии;

3) неклассический синдром с любыми онконевральными

антителами и злокачественным новообразованием, которое

проявляется в течение 5 лет после диагностики неврологи-

ческого заболевания;

4) неврологический синдром (классический или неклас-

сический) со специфическими онконевральными антителами

(к антигенам Hu, Yo, CV2, Ма2, амфифизину) в отсутствие

установленного злокачественного новообразования.

Вероятный диагноз паранеопластического синдрома:

1) классический синдром в отсутствие онконевральных

антител или установленного злокачественного новообразо-

вания, но при высоком риске злокачественного новообра-

зования;

2) неврологический синдром (классический или неклас-

сический) с недостаточно изученными онконевральными

антителами (к антигенам Tr, Zic4, mGluRl и др.) в отсутствие

установленного злокачественного новообразования;

3) неклассический синдром в отсутствие онконевраль-

ных антител при наличии злокачественного новообразова-

ния, установленного в течение двух лет после диагностики

неврологического заболевания.

К классическим паранеопластическим синдромам от-

несены подострая сенсорная нейронопатия, хроническая

вегетативная невропатия, а также ряд синдромов, связан-

ных с поражениями центральной нервной системы (энцефа-

ломиелит, подострая мозжечковая дегенерация, опсоклонус-

миоклонус), нервно-мышечной передачи и мышц (синдром

Ламберта—Итона, полидерматомиозит).

ППНС отличаются трудностью прижизненной диагнос-

тики и тяжестью течения. Они могут манифестировать на

ранних стадиях опухолевого роста и быть первыми призна-

ками злокачественного новообразования (Гемке Г.Р. и др.,

1994; Вейнер Г., Левит Л., 1998; Solano N.T., 2000).

Прогноз и реакция на терапию при паранеопластических

синдромах вариабельны. Даже успешное лечение первичной

опухоли далеко не всегда обеспечивает регресс неврологи-

ческих симптомов. Необходимо проведение дополнительной

лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий.

Поскольку ПС часто опосредованы иммунологическими ме-

ханизмами, важным направлением в лечении оказывается

иммунотерапия. Однако в тех случаях, когда паранеоплас-

тическое поражение периферической нервной системы вы-

звано аутоиммунной атакой против внутриклеточных анти-

генов (например, при подострой сенсорной нейронопатии),

иммунотерапия обычно неэффективна. Нейромышечные

заболевания, связанные с аутоиммунной атакой против по-

верхностных антигенов нервной ткани (например, синдром

Ламберта—Итона, нейромиотония), как правило, характери-

зуются более высоким ответом на иммунотерапию.

Глава 1. Классификация и патогенез

паранеопластических поражений нервной системы

ГЛАВА 2

РАССТРОЙСТВА ЦЕНТРАЛЬНОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

<<< < Предыдущая 12 / 222 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_5302_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5303_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026948 Кб0Книга_5308_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
13.10.2026938 Кб0Книга_5309_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202688 Мб0Книга_531_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026555 Кб0Книга_5310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026435 Кб0Книга_5311_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf