Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
степени по сравнению с его уровнем у пациентов 1-й группы
до операции.
Электронно-микроскопическое исследование коры
голов ного мозга в проекции зоны penumbra обнаруживало
изменения в нейронах, их органеллах и отростках, клетках
глии, сосудах и синапсах.
Для больных ЭН легкой степени характерны уменьше-
ние общего количества капилляров в коре головного моз-
га, наличие большого числа плазматических капилляров,
признаки стаза и сладж-синдром. Это обусловлено отеком
и набуханием эндотелиоцитов, с субтотальной или очаговой
деструкцией митохондрий, базальной мембраны капилляров
и окружающих отростков астроцитов, создающими препятс-
твия кровотоку в перифокальной зоне опухоли. Изменения в
нейрональной популяции носят и качественный, и количест-
венный характер. Некоторое снижение численной плотности
нейронов компенсируется появлением клеток с признаками
гиперпластической и гипертрофической реакций. В ответ на
ишемию возникают гипохромные клетки с повышенной функ-
циональной активностью и преобладанием катаболических
процессов в ядре и цитоплазме. Другая часть нервных клеток,
характеризующаяся гиперхромией различной степени, при-
спосабливается к существованию в условиях ишемии путем
снижения синтетических процессов.
В целом ишемические изменения в ядре и цитоплазме
нейронов носят обратимый характер и сравнительно редко
приводят к их гибели. В системе межнейронных взаимоот-
ношений происходят деструктивные изменения всех компо-
нентов синапсов, включая их структурную основу — систему
субсинаптических единиц — с редукцией численной плотнос-
ти синаптической популяции. Чаще погибают функциональ-
но наиболее активные синапсы, как правило, возбуждающей
нейромедиаторной направленности. Однако развивающиеся
32
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
на этом фоне компенсаторно-приспособительные механиз-
мы (гипертрофия сохранившихся синапсов и усложнение
их пространственной организации) позволяют обеспечить
достаточно стабильное функционирование межнейронных
взаимоотношений. Кроме того, данные механизмы могут
служить структурной основой, на которой формируются
новые связи между гиперактивными нейронами с образо-
ванием (по законам построения доминанты) различных па-
тологических систем мозга. Внешние проявления зависят
от того, какие отделы мозга входят в эту систему, т.е. могут
развиваться различные нарушения сенсорного восприятия,
анализа информации и эффекторной реализации программы
действия.
Следует отметить сходство реакции глиальных клеток
на ишемию при нейроэктодермальных опухолях головного
мозга в случаях ЭН легкой степени с экспериментальными
данными, полученными на животных в постреанимационном
периоде (продуктивная гипертрофия и гиперплазия с редким
появлением отечных форм).
Реакция глиальных клеток у больных ЭН легкой степени
направлена, прежде всего, на поддержание нормального функ-
ционирования нейронов в условиях хронической ишемии и
проявляется продуктивной гипертрофией и гиперплазией.
Вокруг нейронов усиливается олигодендроглиально-астро-
цитарный сателлитоз.
Морфологически изменения коры большого мозга у
больных выраженной ЭН проявляются тяжелыми наруше-
ниями микроциркуляции, возрастанием числа плазматичес-
ких капилляров. Часть сосудов была полностью перекрыта.
Подобные изменения обусловлены отеком элементов стенки
капилляра, накоплением продуктов липидной природы в
цитоплазме перицитов, нарушением целостности базальной
мембраны, организацией тромбов в просвете капилляра.
33
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Значительно снижается численная плотность нейрональ-
ной популяции, в основном из-за уменьшения содержания
гипо- и нормохромных нейронов, не имеющих сателлитар-
ной глии. Чаще встречаются гиперхромные нейроны, более
устойчивые к ишемии. Длительно и прогрессивно нараста-
ющая внутричерепная гипертензия может способствовать
формированию необратимых структурных изменений в
нейронах. Уменьшение плотности распределения нейро-
нов обусловлено появлением очагов выпадения, которые
чередуются с участками нормо- и гиперхромных нейронов.
В составе нейронной популяции доминируют гиперхромные
клетки.
Увеличивающаяся внутричерепная гипертензия ведет к
значительному снижению плотности синаптических контак-
тов. Отмечено просветление цитоплазмы пресинаптической
терминали, уменьшение количества синаптических пузырь-
ков, их разрушение. Митохондрии пресинаптических терми-
налей резко набухают. Имеет место тотальная деструкция
крист. Редукция синаптической популяции происходит в
основном за счет функционально активных синапсов. Сохра-
няется значительное число незрелых контактов, что свиде-
тельствует о некоторых адаптивных реакциях. Максимальная
реализация приспособительной реакции не компенсирует
возникший дефицит численной плотности синапсов.
Вместе с тем отмечено истощение компенсаторно-адап-
тивных механизмов глии, обеспечивающих сохранность
систем жизнеобеспечения нейронов. Характерны пролифе-
рация глии и замещение полей выпадения нейронов. Вокруг
погибших нейронов реакция глиальных элементов идет по
типу образования отечных форм с постепенным фагоцитозом
элементов нейрона. Преобладание декомпенсации функций
глии приводит к необратимым последствиям для мозга и
делает прогноз неблагоприятным.
34
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Таким образом, морфологические изменения в капил-
лярах, клетках и синапсах коры головного мозга нейроон-
кологических больных энцефалопатией легкой степени
характеризуются в целом обратимостью, на фоне развитой
компенсаторно-приспособительной реакции.
У пациентов с энцефалопатией выраженной степени
морфологические изменения в коре большого мозга, напро-
тив, носят тяжелый, часто необратимый характер, сопровож-
даются максимальным истощением адаптивного потенциала
мозга. Преобладают процессы разрушения и элиминации
нейронов, их отростков и синапсов при слабой выраженности
компенсаторно-приспособительной реакции на уровне со-
хранившихся синапсов. Все это объясняет превалирование
симптомов выпадения и большую ареактивность мозга у
данной категории пациентов. Компенсация гипоксических
повреждений в этих условиях очень незначительна, что в
итоге приводит к дисфункции центральных звеньев функцио-
нальных систем организма и к срыву адаптации к гипоксии
на всех уровнях регуляции.
Описанные выше изменения, очевидно, служат струк-
турно-молекулярной базой для активации и образования
новых межнейронных связей между патологически актив-
ными (гиперактивными) нейронами. Подобные нейроны,
согласно принципам доминанты А.А. Ухтомского, объединя-
ются в генераторы патологически активного возбуждения и
доминантные очаги, что создает структурные предпосылки
для формирования патологических систем мозга (Крыжа-
новский Г.Н., 1997, 1999). Деятельность генератора патоло-
гически усиленного возбуждения и характер продуцируемого
им потока импульсов определяются его структурно-функци-
ональной организацией. Крайняя степень гиперактивности
нейронов, входящих в генератор патологически усиленного
возбуждения, может приводить к их эпилептизации и ста-
35
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
новится причиной образования устойчивых эпилептичес-
ких систем мозга. Эти системы представляют собой новую,
необычную для деятельности нормальной нервной системы
патологическую интеграцию, которая возникает на уровне
межнейронных отношений и вызывает дезадаптацию цен-
тральных звеньев многих функциональных систем мозга
(Ерениев С.И. и др., 1990; Крыжановский Г.Н., 1997; Семчен-
ко В.В. и др., 1999; Степанов С.С. и др., 1999).
Энцефалопатия при глиальных опухолях — многокомпо-
нентное производное. Особую двойственную роль при этом
играет синаптическая пластичность. Активация механизмов
синаптической пластичности, с одной стороны, обеспечивает
возможность действия уже существующих функциональ-
ных систем, с другой — увеличивает риск образования па-
тологических систем мозга на базе множества гипоксически
измененных гиперактивных нейронов (Степанов С.С. и др.,
1999).
Формирование патологических систем мозга зависит от
типа индивидуальной реактивности нервной ткани. Это свя-
зано с тем, что любой патологический процесс, в частности
реакция мозга на опухоль и внутричерепную гипертензию,
представляет собой взаимодействие организма и агрессив-
ного раздражителя. При этом запускается цепь стереотип-
ных и целесообразных физиологических реакций. Степень
их активности и энергоемкость определяются генетически
детерминированным типом реактивности человека и фено-
типически проявленной адаптивной нормой реакции гено-
типа. На этом основании опорными моментами в анализе
патологического процесса следует считать тип реактивности,
адекватность формирующейся адаптивной функциональной
доминанты, мощность адаптивного потенциала саногенеза,
фактор времени. Организм переходит в качественно новое
состояние, кардинально отличающееся от состояния «здоро-
36
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
вье» и характеризующееся оптимальной жизнедеятельнос-
тью (Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999).
Следует отметить, что, по данным литературы, точный
диагноз «паранеопластическая энцефалопатия» позволяет
поставить только аутопсия, при которой обнаруживается
потеря нейронов гиппокампа и миндалин с микроглиозом
и периваскулярными лимфоцитарными образованиями.
Спинномозговая жидкость обычно нормальна, иногда ре-
гистрируются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и не-
значительное повышение содержания белка. Компьютерная
томография не информативна. При МРТ могут выявляться
отклонения сигнала в обеих височных долях, ядрах минда-
лины и гипоталамусе.
Состояние больных обычно улучшается после проведе-
ния противоопухолевой терапии. Однако более чем у поло-
вины пациентов, страдающих глиомами мозга, проявления
ЭН снижаются на дооперационном этапе — после выполне-
ния патогенетической терапии, причем больные ЭН легкой
степени в 2,5 раза чаще положительно реагируют на лече-
ние до операции. Используют медикаментозные средства,
оказывающие противовоспалительный, антиэкссудативный,
мембраностабилизирующий эффекты, уменьшающие про-
ницаемость капилляров (стероидные гормоны). В целях
дегидратации назначают салуретики и диуретики. Наличие
хронической сердечно-сосудистой недостаточности обус-
ловливает применение альфа- и бета-адреноблокаторов,
гипотензивных, вазоактивных средств, антиоксидантов и
антигипоксантов.
Обострение хронических воспалительных заболеваний
требует назначения антибиотиков, преимущественно широ-
кого спектра действия. Все больные без исключения получа-
ют антиконвульсанты. В ряде случаев, при так называемом
состоянии псевдокомпенсации, выявляемом на основании
37
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
клинико-электрофизиологического и иммунологического
исследований, требуется его коррекция седативными средс-
твами.
Нормализация артериального и внутричерепного давле-
ния, снижение степени отека, циркуляторных расстройств,
санация сопутствующей воспалительной патологии сущес-
твенным образом меняют симптоматику ЭН. Больные, по-
ложительно реагирующие на патогенетическое лечение, как
правило, успешно переносят операцию и ранний послеопе-
рационный период.
К концу 3-й недели данного периода у пациентов име-
ло место неоднозначное распределение неспецифической
симптоматики. При ЭН выраженной степени чаще регис-
трировались пирамидный, сенсорный, гипоталамический,
альтернирующий, бульбарный, атаксический, общемозговой,
оболочечный синдромы. Среди больных обеих групп не было
различий в частоте встречаемости экстрапирамидного, афа-
тического, психопатологического, пароксизмального синд-
ромов. Полное отсутствие неспецифической симптоматики
в 5 раз чаще регистрировалось при ЭН легкой степени.
После стихания отека, микроциркуляторных расстройств
выраженность неспецифической симптоматики у больных
меняется. Однако в промежуточном и отдаленном периодах
хирургического или комбинированного лечения глиом кли-
нические проявления ЭН могут быть весьма вариабельными.
Это обусловлено влиянием оставшейся части опухоли, равно
как и продолженным ее ростом, повреждением важных в
функциональном отношении структур мозга, дистантным
нарушением мозгового кровообращения и другими причи-
нами.
По всем изучаемым клиническим критериям отмечено
количественное доминирование симптомов ЭН у лиц 2-й
группы. У пациентов с ЭН легкой степени (по сравнению с
38
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
ранним послеоперационным периодом) пирамидный, аль-
тернирующий, оболочечный синдромы встречаются реже.
У больных ЭН выраженной степени частота альтернирую-
щего, гипоталамического, атаксического, афатического, об-
щемозгового и ряда других синдромов, наоборот, увеличива-
ется. Данное обстоятельство свидетельствует об обострении
выраженной ЭН с течением времени, что легко доказывается
клиническими наблюдениями. Нарастание неврологической
или иной симптоматики в промежуточном или отдаленном
периоде лечения церебральных глиом требует исключения
продолженного роста опухоли. Отсутствие рецидива дает
основание считать обострение симптоматики следствием
ремиттирующей или прогрессирующей ЭН. Это заставляет
прибегать к назначению лекарственных средств различных
групп, определяемых доминированием того или иного невро-
логического синдрома или синдромов, а также соматической
патологией.
Общемозговой синдром особенно интенсивен у боль-
ных ЭН выраженной степени. Один из главных симптомов,
составляющих гипертензионный синдром, — головная боль.
Она при последствиях нейроэктодермальных опухолей мо-
жет подразделяться на ликвородинамическую и сосудис-
тую.
Внутричерепная гипертензия из-за нарушения оттока
ликвора (главным образом, на уровне III, IV желудочков
и сильвиева водопровода) требует ликворошунтирующих
воздействий, однако наблюдается у ранее оперированных
по поводу внутрижелудочковых новообразований больных
крайне редко.
Чаще имеет место неравномерная внутричерепная дисте-
зия с дислокацией участков мозга и напряжением оболочек
сосудов, черепных нервов. Дислокация срединных структур
может происходить не только в сторону отдаленного полу-
39
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
шарного процесса (атрофический процесс), но и в противо-
положную сторону — вследствие образования напряженной
порэнцефалии или ликворной кисты. В подобных случаях
также показаны ликворошунтирующие операции.
При высоком уровне внутричерепного давления без ок-
клюзионного или дислокационного феномена назначают
диуретики и салуретики (маннитол, диакарб, фуросемид)
на фоне приема препаратов калия.
Гипотензивные состояния требуют введения декстранов
(реополиглюкина), 5% глюкозы, хлорида натрия.
Еще чаще головная боль обусловлена сосудистой дисто-
нией, артериальной гипертензией. Механизмы, способству-
ющие развитию ишемического компонента ЭН у больных
церебральными глиомами до операции, сохраняются и в ран-
нем послеоперационном периоде, частично видоизменяются
в промежуточном и отдаленном периодах.
Основные причины ишемических катастроф у пациентов
анализируемой группы: артериальная гипертензия, нару-
шение микроциркуляции, агрегация форменных элементов
крови, прогрессирование атеросклеротического процесса.
В таких случаях назначают гипотензивные препараты (эна-
лаприл, атенолол, талинолол, амиодарон, блокаторы каль-
циевых каналов), а также средства, влияющие на микро-
циркуляцию в сосудах мозга и метаболизм мозговой ткани
(винпоцетин, пентоксифиллин, ницерголин, циннаризин,
компламин и другие препараты со сходным механизмом
действия).
Дополнительно используются антиагреганты. К ним от-
носится курантил, или дипиридамол (0,075 внутрь три раза
в сутки), являющийся ингибитором аденозиндезаминазы
(фермент, расщепляющий аденозин в эритроцитах, тромбо-
цитах, эндотелиоцитах и увеличивающий его концентрацию
во внеклеточном пространстве). При повышении концен-
40
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
трации аденозина в кровотоке наступает вазодилатация и
подавляется агрегация тромбоцитов. Увеличение уровня
циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в эндоте-
лиальных клетках усиливает кровоток, а также улучшает
коллатеральное кровообращение. Повышение содержания
цАМФ в тромбоцитах способствует снижению их агрега-
ции. В клетках цАМФ образуется из АТФ под воздействием
аденилатциклазы, а под влиянием фосфодиэстеразы цАМФ
переходит в неактивную форму. Дипиридамол подавляет
активность фосфодиэстеразы (Голиков А.П., Болотова Е.Н.,
1999).
Применение ацетилсалициловой кислоты для профи-
лактики острого нарушения мозгового кровообращения
уменьшает риск развития ишемического инсульта на 39%,
однако вероятность геморрагического инсульта увеличи-
вается на 12%. Профилактика дипиридамолом более бе-
зопасна. Кроме того, препарат не противопоказан лицам с
нестабильным течением гипертензии, склонным к гиперто-
ническим кризам, язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки.
К эффективным средствам вазоактивной направленнос-
ти относят микрозер (2—4 таблетки или 16 капель 2—4 раза
в сутки). Это гистаминоподобный препарат, оказывающий
выраженное действие на прекапиллярный сфинктер, усили-
вающий микроциркуляцию, главным образом в лабиринте.
Микрозер способствует снижению активности диаминок-
сидазы, замедлению распада эндогенного гистамина, что
характеризуется усилением кровотока во внутреннем ухе
и сонной артерии. Отмечен ингибирующий эффект микро-
зера в отношении нейротрансмиссии в полисинаптических
нейронах ядер при вестибулопатиях благодаря нормализа-
ции эндолимфатического давления и подавлению патоло-
гической импульсации к вестибулярным ядрам. Последние
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана