Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Глава 5. Ятрогенные расстройства
вого фиброза. В доступной литературе не найдены исследо-
вания, посвященные изучению возможностей рефлексоте-
рапии в коррекции функции верхней конечности в раннем
послеоперационном периоде. Между тем применение аку-
пунктуры с превентивной целью в период до 30 дней пос-
ле мастэктомии, когда формируются начальные признаки
постмастэктомического синдрома, представляется достаточ-
но перспективным. Можно предположить, что проведение
рефлексотерапии в этот период позволит уменьшить выра-
женность клинической картины ПМЭС, повысить качество
жизни больных и создать более благоприятные условия для
последующего противоопухолевого лечения.
РЕФЛЕКТОРНАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИИ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Нами совместно с М.Ю. Кирсановым были обследованы
110 больных раком молочной железы в возрасте 35—65 лет
с гистологически подтвержденным ди агнозом заболевания.
На основании клинико-инструментального обследова ния
и с учетом постхирургической классификации рака молоч-
ной железы у 6 больных (5,5%) установлена I стадия, у 55
(50,0%) — II ста дия, у 49 (44,5%) — III стадия болезни. В кон-
трольную группу вошли 30 женщин, сопоставимых по воз-
расту и сопутствующей патологии с пациентками основной
группы.
Стадию опухолевого процесса устанавливали с помо-
щью рентгенологических, ультразвуковых, а также радио-
изотопных методов. Кроме того, для обследования пациенток
использовались клинико-неврологические, клинико-ней-
142
Глава 5. Ятрогенные расстройства
рофизиологические, нейро-вегетологические, клинико-пси-
хологические методы.
Ультразвуковая допплерография верхних конечностей
осуществлялась с помощью стационарного серийного оте-
чественного прибора «Ангиодин» («БИОСС», Россия). Оце-
нивались показатели максимальной систолической (Smax) и
средней скорости (М) кровотока в точке локации, систоло-
диастолический индекс (S/D), индекс пульсации (рi), индекс
Пурселло (ri). Обследованы 54 пациентки.
Электронейромиография проводилась совместно с
К.М. Беляковым с помощью аппарата «MBN-нейромио-
граф» (Россия). Оценивали состояние моторной, сенсорной
и симпатической порций срединного нерва, моторных пор-
ций локтевого, лучевого и подкрыльцового нервов. Иголь-
чатая электромиография проводилась концентрическими
биполярными игольчатыми электродами с дельтовидной
мышцы на стороне опухоли. Обследовано 110 женщин в
динамике (до операции, после операции, после первого курса
ПХТ).
Вегетологическое обследование включало выявление
субъективных и объективных признаков синдрома вегета-
тивной дистонии по вопроснику, разработанному Центром
вегетативной патологии (Вейн Л.М. и др., 2000).
О вегетативном тонусе в сердечно-сосудистой системе
судили по данным математической обработки показателей
сердечного ритма. Использовался метод, предложенный
Р.М. Баевским и соавт. (1984). Исследования проводили с
помощью серийного аппарата «Полиспектр-8». Учитывали
следующие показатели: моду, амплитуду моды, вариацион-
ный размах, индекс вегетативного равновесия, вегетативный
показатель ритма, индекс напряжения Баевского. Исследова-
ние выполнено в динамике — до начала лечения, на 10—12-й
день после мастэктомии (перед началом первого курса ПХТ)
143
Глава 5. Ятрогенные расстройства
и после его окончания, всего проведено 248 диагностических
процедур.
Психологический статус больных изучали совместно с
психологом Д.Н. Михеевой. Применяли следующие мето-
ды: интервьюирование больных по методике, предложенной
А.Е. Колосовым, И.Б. Шиповниковым (1994), — у 60 боль-
ных однократно; тест Люшера — у 71 пациентки, в динами-
ке — у 32 больных (всего 103 исследования); тест СМИЛ — у
58 больных, в динамике — у 20 женщин (всего 78 исследова-
ний); тест Спилбергера—Ханина — у 76 больных, в динами-
ке — у 30 женщин (всего 106 исследований).
Рефлексотерапию выполняли с помощью отечественно-
го серийного прибора «АИКП-01» (Санкт-Петербург). Ис-
пользовалась методика, разработанная авторами (патент на
изобретение «Способ восстановительного лечения больных
в раннем послеоперационном периоде после радикального
хирургического вмешательства по поводу рака молочной
железы» № 2223779 от 20.02.08).
Больные, включенные в исследование, были разделены
на три группы. Пациентки 1-й группы получали рефлексоте-
рапию в составе интегративно-восстановительного лечения
(35 человек); 2-й группы — только традиционное лечение (33
человека); 3-й группы — рефлексотерапию-плацебо в составе
интегративно-восстановительного лечения (15 женщин).
Статистическая обработка результатов осуществлялась
с применением пакетов статистических программ STADIA
4.51 и STATISTICA 6.0.
По результатам исследования, веду щими осложнени-
ями послеоперационного периода являлись: болевой син-
дром (87,2%), ограничение подвижности плечевого сустава
(96,4%), постмастэктомический отек тканей верхней ко-
нечности (95,4%), слабость мышц конечности (95,4%), рас-
стройства чувствительности (85,4%), рефлекторный сколиоз
144
Глава 5. Ятрогенные расстройства
с нарушением осанки (93,6%). По данным анализа ответов
вопросника Центра вегетативной патологии (Вейн Л.М.,
2000), нерезко выраженные вегетативные расстройства
имели место у больных I стадией рака молочной железы.
Во II стадии преобладали кардиологические, вазомоторные
признаки син дрома вегетативной дистонии, нарушения сна,
снижение работоспособности. У больных III стадией опу-
холевого процесса на первое место выходили секреторные,
вазомоторные расстройства и снижение работоспособности.
Полученные данные свидетельствовали о синдроме вегета-
тивной дистонии, отражающем наруше ние адаптации орга-
низма в послеоперационном периоде.
На основании клинико-физиологических исследова-
ний все неврологические проявления были подразделены
на общие и регионарно-сегментарные расстройства. Среди
общих расстройств выделены астенические состояния и ве-
гетативные дисфункции. Регионарно-сегментарные невро-
логические расстройства представлены плечевыми плек-
со- и невропатиями, синдромом ирритации шейно-грудных
ганглиев, плечелопаточным, плечекистевым синдромами,
синдромом передней грудной стенки, скаленус-синдромом,
нейроваскулярными нарушениями типа ангиотрофоневроза
и лимфостаза.
Показателем недостаточности биосоциальных функций
человека в реабилитологии служит выраженность наруше-
ний приспособительной активно сти, т.е. степень дезадапта-
ции (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988). Критерием психической
дезадаптации считают выраженность эмоционального на-
пряжения, возникновение которого во многом определяется
угрозой наруше ния либо реальным нарушением удовлетво-
рения потребностей человека (Григорьева В.Н., Густов А.В.,
2002). Проведение психологического тестирования и ин-
тервьюирования позво лило выделить: 1) психологически
145
Глава 5. Ятрогенные расстройства
компенсированных больных — 10,0%; 2) пациенток со слабо
выраженным эмоциональным напряжением — 18,3%; 3) с уме-
ренно выраженным эмоциональным напряжением — 43,3%;
4) со значительным эмоциональным напряжением — 28,4%.
Перечисленные группы отличались по уровню тревоги, от-
ношению к заболеванию, лечению и по ряду нейрофизио-
логических характеристик. Клинико-психологические и
нейровегетологические исследования подтверждали уста-
новленные различия.
По данным модифицированного цветового теста Лю-
шера, для больных в послеоперационном периоде были ха-
рактерны пассивно-оборонительная позиция, потребность в
отстаивании собственных установок, наличие межличност-
ного конфликта, трудностей в общении, ощущения непоня-
тости окружающими, ригидности, склонности к навязчивым
действиям. Затруднение социальной адаптации, фрустриро-
ванность основ ных потребностей, невозможность самореа-
лизации компенсировались вторичной, вызванной стрессом
потребностью в ограничении круга общения. Цветовые пред-
почтения отличались различной степенью психологической
компенсации. У психологически компенсированных жен-
щин по следние позиции цветового ряда занимали допол-
нительные цвета, а у лиц со значительным эмоциональным
напряжением наблюдалось смещение в конец ряда одного
из основных цветов.
Исследование личностного профиля с помощью опрос-
ника СМИЛ показало, что ведущими в послеоперационном
периоде были шкалы паранойяльности, депрессии, гипома-
нии, преобладал смешанный тип реагирования. На высоту
шкал влияла степень психоло гической компенсированности
женщин.
Согласно результатам тестирования с помощью опрос-
ника Спилбергера—Ханина, у больных имела место высокая
146
Глава 5. Ятрогенные расстройства
степень личностной и умеренная степень реактивной трево-
ги. Степень тревоги была наиболее низкой у психологичес-
ки компенсированных больных и закономерно возрастала
у женщин со значительным эмоциональным на пряжением
(р<0,05 с предыдущей груп пой).
Анализ показателей вариабельности сердечного ритма
позволил интер претировать характер гомеостатических ме-
ханизмов и уточнить роль отдель ных звеньев вегетативной
нервной системы в формировании адаптационного процесса
у больных раком молочной железы. Развитие заболевания
сопро вождалось повышением тонуса симпатического отдела
вегетативной нервной системы, преобладанием активности
центрального контура регуляции. По ме ре увеличения рас-
пространенности опухолевого процесса влияние симпато-
адреналовой системы продолжало прогредиентно возрастать.
После выпол нения оперативного вмешательства сохраня-
лись явления вегетативной дизрегуляции, неадекватность
функционирования и возможность срыва регуляторных
механизмов. У больных со значительным эмоциональным
напряжени ем основной вклад в регулирование сердечно-
го ритма вносил парасимпати ческий отдел, а в остальных
группах — симпатический отдел вегетативной нервной сис-
темы.
Посредством ультразвуковой допплерографии оцени-
вали измене ния кровотока в артериях верхней конечности
в послеоперационном периоде. Компрессия подключичной
артерии в «межлестничном» промежутке приводила к сни-
жению показателей кровотока в сосудах «больной» руки.
Систолическая скорость кровотока по плечевой артерии сни-
жалась в 1,2 раза (р<0,05) по сравнению с этим показа телем
на здоровой руке, средняя скорость кровотока — в 1,5 раза
(р<0,05). Ло кация локтевой артерии со стороны операции вы-
явила уменьшение соответствующих показателей в 1,2 раза
147
Глава 5. Ятрогенные расстройства
(р<0,05) и 1,4 раза (р<0,05), а лучевой — в 1,2 раза (р<0,05)
и 1,3 раза (р<0,05) относительно их значений на неповреж-
денной ко нечности. Нарушение кровотока в сосудах руки
способствова ло гипоксии тканей больной конечности.
По данным электронейромиографии, у больных наблю-
далось преимущественное ухудшение функции подкрыль-
цового нерва и, соответственно, верхнего первичного пучка
плечевого сплетения. Клинически данные нарушения мани-
фестировали симптомокомплексом плексопатии.
Таким образом, в послеоперационном периоде у больных
раком молочной железы наблюдаются различные невроло-
гические расстройства общего и регионарно-сегментарного
характера на стороне операции.
В настоящее время доказано влияние злокачествен ной
опухоли на различные органы и системы организма. Возник-
шие нарушения нередко оп ределяются термином «паране-
оплазии». В развитии последних определенную роль играет
эктопическая секреторная функция опухолевых клеток, в
результате чего происходит выброс в кровеносное русло био-
логически активных веществ: серотонина, катехоламинов,
L-ДОФА, ряда гормо нов и гормоноподобных соединений.
Воздейст вие биоаминов на различные органы и системы ор-
ганизма приводит к нарушению их функционального состо-
яния. Психопатологические паранео плазии у больных раком
молочной железы отмечаются в 41% случаев (Иванов Л.Н.
и др., 1998). В послеоперационном периоде присоединяется
психотравма, связанная с утратой молочной железы, а также
с возможными ятрогенными осложнениями дальнейшего
лечения. Восстановление функции нерв ной системы необ-
ходимо для приспособления к изменившейся жизненной
ситуа ции, формирования адекватного отношения к собствен-
ной личности и своему здоровью (Kissane D.W. et al., 2003).
Именно дефектность психологической защиты способству ет
148
Глава 5. Ятрогенные расстройства
высокому уровню психических нарушений у онкобольных
(Derogatis L.R. et al., 1983; Lloyd-Williams M. et al., 2001),
развитию стрессовой иммуносупрессии (Gruzelier J. et al.,
1998). Эти расстройства крайне негативно влияют на течение
опухолевых заболеваний (Greer S., 1999) и способст вуют
преждевременной смерти (Sirois F., 1993). Ряд авторов рас-
сматривают иммуносупрессию в качестве промежуточно-
го звена между пси хологическими, психотравмирующими
факторами и прогрессией рака (Gassen В., Goodkin K., 1999;
Walker L.G., 2000; Lewis C. et al., 2002).
Постоянство внутренней среды организма находится в
прямой зависимости от контролирующих систем, важнейшие
среди которых — нервная и иммунная. Изменения да же в
одной из этих систем приводят к нарушениям функций дру-
гих. Из общих закономерностей течения стрес совых реакций
следует, что длительные измене ния нервно-психического и
иммунного статуса способствуют разви тию или прогреди-
ентности течения опухолевого про цесса. Скорейшее восста-
новление гомеостаза организ ма после радикального лечения
РМЖ позволяет с большей вероятностью отодвинуть время
появле ния очагов метастазирования, добиться стойкой ре-
миссии заболевания, увеличить продолжительность жизни
больных. Восстановление функции верхней конечности пос-
ле перенесенной операции, позволяющее вернуть женщину
к трудовой деятельности, направлено на решение не только
специальных медицинских, но и социально-экономических
проблем. Не менее важно, чем уверенность в постоянстве
выздоровления, сохранение прежнего бытового и социаль-
ного статуса.
На всех этапах болезни влиянию патогенетических
факторов противостоят факторы саногенеза, включающие
защитно-приспособительные реакции, которые составляют
основу личностной реадаптации (Александровский Ю.А.,
149
Глава 5. Ятрогенные расстройства
2000). Однако в условиях онкологической патологии их дейс-
твие оказывается недостаточным (Семке В.Я., Гузев А.Н.,
1990). Протекающие в организме приспособительные процес-
сы проявляются в сфере психической деятельности анозогно-
зией, деневротизацией и депсихопатизацией, а также в виде
редуцированных неврозоподобных и невротических реакций.
С этих позиций А.В. Асеев, Л.Н. Бала (1996), В.Д. Трошин
(2004) предлагают рассматривать РМЖ в качестве болезни
адаптации к стрессу.
Полихимиотерапия больных в послеоперационном пе-
риоде — сильный дополнительный стрессирующий фактор,
который оказывает ряд побочных эффектов, в том числе им-
мунодепрессивный, способствует дальнейшей дезинтеграции
деятельности иммунной и нервной систем. Однако исполь-
зование цитостатиков не позволяет добиться полного унич-
тожения опухолевых клеток. Даже достижение ремиссии
заболевания не исключает сохранения отдельных малигни-
зированных клеток или их конгломератов в системе крово-
обращения (Иванов Л.Н. и др., 1998). Только поддерживая
собственные компенсаторные функции организма, особенно
системы защиты и регуляции, можно взять опухолевый про-
цесс под долгосрочный контроль. Одним из методов, позво-
ляющих восстановить интегральные взаимосвязи иммунной
и нервной систем, служит рефлексотерапия. В проведенных
ранее исследованиях представлены саногенетические основы
действия данного метода:
1) повышение силы, подвижности и уравновешенности
процессов в центральной нервной системе, обусловленное
возрастанием лабильности центров коры и ретикулярной фор-
мации головного мозга, которое способствует усилению адап-
тивных и гомеостатических возможностей организма больных;
«вытормаживание» патологических доминант и разрыв «по-
рочных кругов» (Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1978);
150
Глава 5. Ятрогенные расстройства
2) активация деятельности желез внутренней секреции,
прежде всего гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы, которая сопровождается выбросом в кровь биоло-
гически активных веществ и приводит к нормализации ней-
ровегетативных и нейрогормональных отклонений и дисфун-
кций. Влияние рефлексотерапии во многом отличается от
действия на организм стрессовых факторов, поскольку аку-
пунктурное воздействие не сопровождается значительным
увеличением содержания катехоламинов. Симпатомимети-
ческий эффект (если он имеет место) является кратковре-
менным, длится не более 30 с и связан только с увеличением
активности на сегментарном уровне, а не с генерализованной
активацией симпато-адреналовой системы (Вогралик В.Г.,
Вогралик М.В., 1978);
3) десенсибилизирующий, спазмолитический и проти-
вовоспалительный эффекты (Самосюк И.З., Лысенюк В.П.,
1994);
4) анальгезирующее действие вследствие повышения
порога болевой чувствительности (Пономаренко Т.П. и др.,
1994);
5) стимуляция капиллярного кровотока, нормализация
тканевой биоэнергетики и транскапиллярного обмена;
6) изменение состава периферической крови, иммуно-
модулирующий эффект. Доказана возможность примене-
ния рефлексотерапии для коррекции анемии и иммунных
дисфункций у больных лимфопролиферативными заболе-
ваниями (Ткаченко Ю.А., 1989), раком молочной железы и
гинекологической сферы (Зубова Н.Д. и др., 2001). Исполь-
зование инфракрасной акупунктуры имеет преимущество
перед иглоукалыванием, заключающееся в неинвазивности
метода. В литературе нет единого мнения о сроках проведе-
ния иммуномодулирующих воздействий по отношению к
основным методам противоопухолевого лечения. Показа-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана