Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
Энцефалопатия
Под энцефалопатией (ЭН) большинство авторов по-
нимают диффузное мелкоочаговое поражение головного
мозга дистрофического характера (Коновалов А.Н., Кор-
ниенко В.Н., 1985; Гусев Е.И., 1986; Иванушкина И.В., Ле-
бедева Н.В., 1987; Трошин В.Д., 2007).
Чаще всего энцефалопатия встречается при мелкокле-
точном раке легкого, уроэпителиального тракта, молочной
железы, матки, яичников, яичка, лимфоме Ходжкина. Нача-
ло ЭН обычно подострое и может опережать установление
диагноза злокачественного новообразования на два года.
Синдром следует подозревать у больных средних лет при
быстром ухудшении когнитивных функций (особенно памя-
ти). При этом должны быть исключены такие этиологические
факторы, как вирусы, микозы, метаболические нарушения,
метастазы в центральную нервную систему.
Из клинических признаков ЭН наиболее часто фигури-
руют общемозговой (гипертензионный) синдром, оболочеч-
ный, пирамидный, сенсорный, экстрапирамидный, гипота-
ламический, альтернирующий, афатический, атаксический,
бульбарный, пароксизмальный, психопатический синдромы
22
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
(Ромоданов А.П., 1986; Шпрах В.В., 1997; Савченко А.Ю. и
др., 1998; Гусев Е.И., 2008).
Общемозговой (гипертензионный) синдром проявляет-
ся головной болью (которая обычно отражает повышение
внутричерепного давления в результате растяжения твердой
мозговой оболочки, артерий, вен, синусов последней, ин-
нервируемых тройничным и блуждающим нервами) в соче-
тании с тошнотой, рвотой, застойными дисками зрительных
нервов, припадками, кризами.
Оболочечный синдром проявляется вынужденной позой
больного, светобоязнью, общей гиперестезией к болевым,
тактильным, слуховым и другим раздражителям. Отмеча-
ются ригидность заднешейных мышц, симптомы Кернига,
Брудзинского, Данцига, Лессажа.
Пирамидный синдром характеризуется нарушением по-
ходки, снижением объема активных и пассивных (гиперто-
нус) движений, кожных рефлексов, увеличением амплитуды
сухожильных, появлением патологических рефлексов.
Сенсорный синдром включает боли, парестезии и дисте-
зии, нарушения болевой, температурной, тактильной, глу-
бокой чувствительности (двухмерно-пространственного,
мышечно-суставного чувства, астереогноз и т.д.).
Экстрапирамидный синдром представлен амимией, бра-
дикинезией, олигокинезией, ахейрокинезией, фибриллярны-
ми и фасцикулярными подергиваниями мышц, тоническими
и клоническими судорогами, миоклонией, гиперкинезами
(тиком, гемибаллизмом, атетозом, хореическими судорога-
ми), пропульсией, ретропульсией, латеропульсией.
Гипоталамический синдром проявляется расстройствами
сна и бодрствования, неустойчивостью настроения, возбуди-
мостью, утомляемостью, головокружением, гипергидрозом,
ожирением или похуданием, метеотропностью, гиперсали-
вацией или сухостью в полости рта, чувством стеснения в
23
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
груди, дыхательной аритмией. Развиваются бради- или та-
хикардия, аритмия пульса, сосудистая дистония, гипертония,
приливы к голове. Наблюдаются обмороки, сосудистые кри-
зы, снижение или усиление аппетита, полиурия, олигоурия,
полаккиурия. Отмечается ослабление или усиление либидо,
ослабление эрекции у мужчин, изменение менструального
цикла у женщин.
Альтернирующий(ие) синдром(ы) характеризуется недо-
статочностью черепных нервов на стороне поражения, сочета-
ющейся с выпадением двигательной функции на противопо-
ложной стороне. Альтернирующий синдром объединяет ряд
симптомокомплексов. Наблюдаются синдром Вебера, недоста-
точность функции глазодвигательного нерва на стороне очага,
гемипарез или гемиплегия на противоположной стороне.
Проявления энцефалопатии встречаются также при пер-
вичных опухолях мозга — глиомах — и формируются у ней-
роонкологических больных еще на дооперационном этапе.
По степени общепатологических, неврологических и сомати-
ческих изменений больные могут быть подразделены на две
группы: с ЭН легкой степени и с ЭН выраженной степени
(Савченко А.Ю., 1995). Степень выраженности ЭН имеет
существенное значение для прогноза динамики клинических,
биохимических, иммунологических и других показателей, а
также исхода заболевания. Исследование вышеупомянутых
преобразований мозга на дооперационном этапе, интраопера-
ционно и в различные сроки после хирургического лечения
приобретает важнейшее значение в плане прогноза жизни,
а также возможных неврологических и соматических дис-
функций.
Обследованы 636 больных глиомами головного мозга
обоего пола в возрасте 7 месяцев — 76 лет (мужчин — 364
(57,2%); женщин — 272 (42,8%)). Наиболее часто опухоли
нейроэктодермального происхождения встречались у детей
24
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
и лиц старше 30 лет. Пик заболеваемости регистрировался у
больных 41—50 лет (24,2%).
По гистологическим формам доминировали опухоли
астроцитарного ряда (71,5%) с возрастанием количества
пациентов пропорционально степени катаплазии новооб-
разований (астроцитомы — 13,2%; астробластомы — 27,1%;
глиобластомы — 31,2%). Олигодендроглиальные опухоли
верифицированы в 84 случаях (13,2%), эпендимальные — в
63 (10,0%), медуллобластомы — в 34 (5,3%).
Расположение опухолей в головном мозге было вариа-
бельно. Супратенториальная локализация новообразований
оказалась свойственна 75% больным. Чаще глиомы изолиро-
ванно поражали лобную (19,7%) и височную (21,0%) доли,
реже — теменную (9,0%) и затылочную (0,9%). В 24,4% на-
блюдений опухоли захватывали две и более долей головного
мозга. Как правило, в процесс вовлекались лобная и височ-
ная (5,2%) или лобная, теменная и затылочная доли (4,5%).
Распространение опухоли на противоположное полушарие
зарегистрировано в 4,6% случаев.
Глиомы локализовались в мозжечке в 15,1% наблюдений.
Первичное поражение ствола отмечено в 1,8% случаев. Изо-
лированное расположение опухолей в желудочковой системе
было характерным для 8,1% больных (IV желудочек — 5,8%;
III желудочек — 1,0%; боковые желудочки — 1,3%).
Отношение опухоли к срединным структурам головного
мозга влияло на выраженность общемозгового (гипертензи-
онного) синдрома. Подразделение больных на соответству-
ющие группы выявило преобладание лиц с парамедиальной
(39,1%) и медиальной (34,0%) локализациями новообразо-
ваний по сравнению с латерально расположенными в мозге
опухолями (26,9%). Легкая степень внутричерепной гипер-
тензии обнаруживалась у 19,0%, средняя — у 24,7%, выра-
женная — у 56,3% больных.
25
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Распределение основных общемозговых симптомов
коррелировало со степенью выраженности внутричереп-
ной гипертензии, уменьшаясь по мере удаления объемного
образования от срединных структур мозга. Достоверность
очаговой симптоматики согласно большинству исследуемых
критериев зависела от близости новообразований к конвек-
ситальной поверхности.
Среди заболеваний, перенесенных ранее (за 1—23 года
до диагностики опухоли головного мозга (коморбидные рас-
стройства)) доминировали тяжелые черепно-мозговые трав-
мы, включая эпи- и субдуральные гематомы, ушибы мозга;
воспалительные процессы дыхательной системы, ЛОР-ор-
ганов, ревматизм. Один из пациентов был ранее оперирован
по поводу абсцесса височной доли мозга. Хронические сер-
дечно-сосудистые заболевания по частоте встречаемости за-
нимали 3-е место. Кроме перечисленных выше заболеваний,
обострение которых обусловливало манифестацию невроло-
гической симптоматики при глиомах, были выявлены ате-
росклероз коронарных артерий, магистральных артерий шеи
и мозга, инфаркты миокарда, инсульты. Зарегистрированы
случаи предшествующих шунтирующих операций на сердце
и вмешательство в связи с артериовенозной мальформацией
сосудов головного мозга. Все перечисленные заболевания
провоцировали угнетение иммунного статуса, а некоторые
способствовали повышению проницаемости гематоэнцефа-
лического барьера, нарушению церебрального водно-элект-
ролитного баланса, гемо- и ликвородинамики.
Клинические проявления ЭН в зависимости от степе-
ни ее выраженности у больных глиомами головного мозга
были неравнозначны. Так, среди больных ЭН легкой степени
(1-я группа) преобладали пациенты, поступившие в кли-
нику в состоянии компенсации, с положительной реакцией
на патогенетическое лечение в дооперационном периоде.
26
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Количество больных, страдающих сопутствующими забо-
леваниями, было незначительным.
При ЭН выраженной степени (2-я группа) чаще встре-
чались явления экзацербации, было больше пациентов, гос-
питализированных в состоянии декомпенсации, с внутри-
черепной гипертензией выраженной и средней степеней, со
снижением трудоспособности, как правило, с сопутствующей
патологией.
Характер клинических синдромов, обусловленных ЭН,
также оказался различен. Так, больные 1-й группы страдали
преимущественно пароксизмальным синдромом (р<0,001).
Пирамидный, гипоталамический, альтернирующий, атакси-
ческий, бульбарный, общемозговой, оболочечный синдромы
на дооперационном этапе встречались в основном у больных
ЭН выраженной степени. Наличие сенсорного, экстрапира-
мидного, афатического, психопатологического синдромов в
количественном отношении не различалось у больных обеих
групп. Среднее количество синдромов, обусловленных ЭН,
оказалось выше во 2-й группе (3±0,2 во 2-й группе против
1±0,2 в 1-й группе, р<0,001).
Кроме того, у пациентов с ЭН выраженной степени пе-
риод от момента первых проявлений болезни до операции,
как правило, был коротким (1—3 месяца). При ЭН легкой
степени у больных церебральными глиомами период от
первоначальной манифестации заболевания мог протекать
длительно (3—10 лет).
Компьютерная томография обнаруживала у пациентов с
глиомами головного мозга зону penumbra — ишемической по-
лутени, окружающей новообразование. Если при ЭН легкой
степени ишемическая полутень обычно ограничивалась долей
мозга, пораженной опухолью, то при ЭН выраженной степени
penumbra могла охватывать несколько долей мозга, вызывая
тем самым дополнительную клиническую симптоматику.
27
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
В клетках крови и костного мозга пациентов обеих групп
обнаруживались хромосомные аберрации. Однако у пациен-
тов 1-й группы преобладали явления гипоплоидии в клетках
крови, а у больных ЭН выраженной степени — полиплоидии
в клетках крови и костного мозга.
Нарушения в системе иммунитета при глиомах головного
мозга на дооперационном этапе характеризовались трансфор-
мациями в лейкоцитарной формуле (снижением количества
палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов и возрастанием
эозинофилов у больных 2-й группы). Метаболическая ак-
тивность нейтрофилов по данным спонтанного и стимулиро-
ванного НСТ-теста была повышена у лиц с ЭН выраженной
степени, большинство из которых имели сопутствующие за-
болевания воспалительного, травматического или сосудистого
генеза. У пациентов обеих групп установлено снижение отно-
сительного содержания Т-клеток (при возрастании количест-
ва В-лимфоцитов у больных ЭН выраженной степени). У всех
пациентов увеличивались титры комплемент-зависимых
аутоантител к антигенам мозга. Снижение содержания IgA и
IgМ было более значимым при ЭН выраженной степени, что
указывало на аутоаллергическую перестройку организма.
В крови пациентов обеих групп достоверно возрастало
по сравнению с нормой число циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК), а у больных 2-й группы — и содержание
молекул средней массы (МСМ). Увеличение уровня МСМ
в крови больных глиомами с выраженной степенью ЭН
может отражать наличие деструктивных процессов в ЦНС.
Повышение концентрации ЦИК можно связать с поступле-
нием в кровь аутоантигенов при снижении функциональ-
ной способности мононуклеарно-фагоцитарной системы.
Подобные изменения иммунного ответа, по-видимому,
характеризовали активность деструктивных процессов в
мозговой ткани больных церебральными глиомами.
28
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Нарушения водно-электролитного баланса мозга, обна-
руживаемые методом сухого остатка, преобладали в белом
веществе у лиц с ЭН выраженной степени. Применение импе-
дансометрии позволило в каждой группе больных глиомами
выделить по две подгруппы, реагирующие нарушением вод-
но-электролитного баланса по типу вне- и внутриклеточного
отека. При отеке внеклеточного характера в коре и белом
веществе мозга больных ЭН легкой степени имело место
достоверное снижение активной составляющей импеданса
исходных значений по сравнению с контролем. Еще большее
ее уменьшение было обнаружено в структурах мозга больных
2-й группы. При отеке мозга внутриклеточного характера
выявлялось возрастание активной составляющей импеданса
по сравнению с исходными значениями только у пациентов
с ЭН выраженной степени.
Исследования ликвора показали, что, несмотря на струк-
турные изменения сосудов, сдавление их набухшими глиаль-
ными клетками (особенно у лиц с ЭН выраженной степени),
поступление глюкозы в мозг резко не нарушалось. Более
того, была отмечена тенденция к увеличению концентрации
глюкозы по мере нарастания тяжести ЭН.
Парциальное напряжение кислорода оказалось ниже (на
5,3%, р<0,05) в ликворе больных ЭН выраженной степени.
Можно было ожидать накопления в тканях и ликворе уг-
лекислого газа вследствие уменьшения просвета сосудов
коры мозга. Тем не менее рСО
2
в спинномозговой жидкости
больных ЭН выраженной степени было больше только на
2,8%, чем у лиц с ЭН легкой степени. Образование углекис-
лоты, как известно, в основном происходит в реакциях цикла
Кребса, протекающих в матриксе митохондрий. Отсутствие
значительного увеличения рСО
2
в ликворе больных опухоля-
ми головного мозга до операции можно связать с нарушением
функции митохондрий.
29
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Наличие структурных изменений митохондрий в коре
перифокальной зоны мозга подтверждало данную гипотезу.
Снижение выработки АТФ митохондриями в условиях не-
достаточного обеспечения клеток субстратами может при-
водить к росту уровня ионов кальция в цитоплазме. Они
активируют фосфолипазу А, отщепляющую от фосфолипи-
дов мембран остаток жирной кислоты во втором положении
(Сороковой В.И., Владимиров Ю.А., 1975). Освободившаяся
полиненасыщенная жирная кислота, в свою очередь, спо-
собна ингибировать аденин-нуклеотидтранслоказу, ответс-
твенную за выход из митохондрий АТФ и поступление в них
аденозиндифосфата.
Определенный вклад в повреждение митохондрий ней-
ронов перифокальной зоны вносит, вероятно, и чрезмерная
пероксидация ненасыщенных жирных кислот, входящих в
состав мембранных фосфолипидов. Содержание диеновых
конъюгатов в коре мозга больных ЭН выраженной степени
во время операции превышало аналогичный показатель в
коре мозга больных ЭН легкой степени на 27,1% (р<0,01).
В белом веществе мозга больных ЭН выраженной степени
уровень диеновых конъюгатов оказался выше, чем при ЭН
легкой степени, на 34% (р<0,001).
В результате вышеуказанных изменений снижалась ге-
нерация АТФ митохондриями. Это приводило к усилению
выработки макроэргических соединений ферментами гли-
колиза, активность которых в клетках головного мозга весь-
ма высока. В результате гликолиза в тканях накапливалась
молочная кислота. Содержание лактата в ликворе больных
2-й группы на 22,9% (р<0,001) превосходило аналогичный
показатель у пациентов с ЭН легкой степени. Продукция
лактата клетками, подверженными гипоксии, приводила к
существенному сдвигу рН ликвора у больных 2-й группы в
кислую сторону.
30
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Уже на дооперационном этапе концентрация мочевой
кислоты в ликворе больных выраженной степенью ЭН пре-
вышала аналогичный показатель у пациентов с легкой сте-
пенью ЭН. Подобные изменения можно объяснить интен-
сификацией ряда биохимических реакций. Известно, что
при снижении рН происходит активация АМФ-дезаминазы
(Buhl M.R., Jensen M.H., 1982). Это способствует нараста-
нию уровня инозин-5-монофосфата и последующему его
превращению в инозин (в реакции, катализируемой 5-нук-
леотидазой). Инозин теряет рибозу в пурин-нуклеозид фос-
форилазной реакции, превращаясь в гипоксантин, который
последовательно окисляется в ксантин и мочевую кислоту.
Последствием интенсификации вышеуказанных реак-
ций может быть чрезмерная липопероксидация мембранных
структур. Известно, что ксантиноксидаза способна проду-
цировать супероксидные радикалы и перекись водорода
(Wainer M., Harkness R.A., 1988). При их взаимодействии
образуется гидроксильный радикал, обладающий высокой
реакционной способностью (Владимиров Ю.А. и др., 1975).
Воздействуя на ненасыщенные жирные кислоты мембран,
он последовательно вызывает повышение уровня диеновых
конъюгатов, гидроперекисей липидов, малонового диальде-
гида и липофусциноподобного комплекса (шиффовых ос-
нований). Увеличение диеновых конъюгатов в тканях мозга
больных, обследованных в процессе операций, коррелирую-
щее со степенью ЭН, отмечено выше.
Деструктивные процессы в нейронах и клетках глии,
обусловленные перечисленными реакциями, подтвержда-
лись морфологически (трансформация органоидов в ваку-
оли и т.д.). Кроме того, деструктивные изменения клеток
коры головного мозга проявлялись нарастанием активнос-
ти кислой фосфатазы ликвора. Так, отмечена тенденция к
преобладанию данного показателя у лиц с ЭН выраженной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана