Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Глава 5. Ятрогенные расстройства
ду рака молочной железы, отмечалось развитие постмастэк-
томического синдрома. Независимо от стадии заболевания
в клинической картине доминировал симптомокомплекс
плексопатии и синдром передней лестничной мышцы (ска-
ленус-синдром). Пациентки предъявляли жалобы на боли и
ощущение тяжести в руке, чувство онемения кожи в области
плеча и предплечья, снижение объема движений в плечевом
суставе. Отек мягких тканей руки имел место у 322 больных
(90,4%). Чаще наблюдались отеки I степени, что подтверж-
далось измерением окружности плеча на поврежденной
(32,0±1,1 см) и здоровой руке (30,0±0,8 см). У всех женщин
мышечная сила кисти верхней конечности на стороне опе-
рации не превышала 3—4 баллов.
Расстройства чувствительности выявлялись преимущес-
твенно по задне-внутренней поверхности плеча, в локтевой
или лучевой области предплечья. Нарушения трофики кожи
верхней конечности заключались в сухости и шелушении,
чаще по медиальной поверхности руки. У части пациенток
наблюдалось изменение окраски кожи и уплотнение мягких
тканей верхней конечности.
Отмечалось снижение сухожильных рефлексов, гипо-
трофия мышц надостной области, постепенное прогресси-
рование явлений легкого пареза в руке. Подтверждением
формирования скаленус-синдрома служили болезненность
точек Эрба, положительная проба Адсона, болезненность при
пальпации точки проекции передней лестничной мышцы.
В послеоперационном периоде наблюдаются изменения
состояния мышц не только верхней конечности, но и груд-
ной клетки на стороне операции. В работе И.Ф. Хурани и
соавт. (2004) продемонстрирована разница в эхографической
плотности грудных мышц на здоровой стороне и стороне
РМЭ. Выявлена корреляция этого показателя со снижением
мышечной силы кисти, отеком конечности, ограничением ее
132
Глава 5. Ятрогенные расстройства
подвижности, нарушением чувствительности кожи подмы-
шечной впадины и болями в руке. Сходные данные приводит
М.Л. Стаханов (2001), подчеркивая, что степень морфологи-
ческих изменений в мышцах на стороне РМЭ соответствует
возрастанию их денситометрической плотности. Согласно
исследованию М.П. Вавилова (2006), спазм (укорочение)
мышц по данным клинического обследования, включая мы-
шечное мануальное тестирование, встречается со стороны
подлопаточной мышцы в 83% случаев, большой грудной — в
54%, лестничных — в 50%, дельтовидной — в 21%, длинной
головки бицепса — в 21%, подостной — в 8%, надостной — в
8% случаев. Подобные наблюдения позволили автору сделать
вывод о том, что защитная миофиксация области плечело-
паточного региона служит еще одним механизмом форми-
рования ПМЭС.
Спазм лестничных мышц, мышц области передней груд-
ной стенки и ротаторов плеча в свою очередь обусловлива-
ет сдавление сосудисто-нервного пучка в области верхней
апертуры грудной клетки, что сопровождается нарушением
иннервации и функции верхней конечности, а также ее лим-
фатическим отеком.
В литературе описаны следующие неврологические
синдромы, встречающиеся у больных, перенесших мастэк-
томию:
— болевой синдром;
— реберно-ключичный синдром;
— синдром лестничных мышц (скаленус-синдром);
— синдром чрезмерного отведения;
— синдром малой грудной мышцы;
— нейро-васкулярный синдром;
— синдром блокады первого ребра.
По мнению М.П. Вавилова (2006), все они представля-
ют собой различные стороны синдрома верхней апертуры
133
Глава 5. Ятрогенные расстройства
грудной клетки — одного из патогенетических факторов раз-
вития ПМЭС и в то же время его клинической составной
части. Следует отметить, что все клинико-неврологические
проявления ПМЭС могут утяжеляться на фоне не только
проведения лучевой терапии, но и интоксикации, обуслов-
ленной введением цитостатических препаратов.
Большинство больных, перенесших мастэктомию, ис-
пытывают психологический дискомфорт (Блинов Н.Н. и
др., 1980; Демин Е.В. и др., 1988; Anderson L., 1986). Процесс
лечения злокачественного новообразования в молочной
железе даже после коррекции физического дефекта остав-
ляет глубокий след в сознании пациенток. Постоянные
воспоминания о перенесенном заболевании вызывают у
них нер возность, тревожные состояния, вплоть до депрес-
сивных. Создается атмосфера психологического неблагопо-
лучия, возникает ощущение потери женственности и, как
следствие, неполноценности и ущербности (Иванов Л.Н.
и др., 1998; Шарова О.Н. и др., 2002). Появляется страх
не только перед возможностью возврата болезни, но и пе-
ред социальной изоляцией, распадом семьи. По данным
Л.В. Донской (1986), Е.В. Деминой и соавт. (1988), только
35% больных могут самостоятельно выработать адекватную
психологическую защиту и справиться с эмоциональны-
ми трудностями, а 65% нуждаются в коррекции поведения
и переживаний. Эмоциональное напряжение пациенток,
перенесших радикальное лечение, сохраняется на долгие
годы и спадает только через 10—15 лет, когда укрепится
уверенность в постоянстве выздоровления (Марилова Т.Ю.,
1984; Трошин В.Д., 2002).
Некоторые исследователи (Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В.,
1983) показали, что клинико-психопатологическая картина у
онкологических больных зависит от этапа лечения основного
заболевания. По мнению А.Н. Шаровой (2000), психические
134
Глава 5. Ятрогенные расстройства
нарушения после радикального лечения РМЖ включают в
основном ипохондрический синдром, невротическую депер-
сонализацию и аффективные расстройства. В основе послед-
них — переживания по поводу увечья, потери женственности,
утраты возможности материнства, которые для больной на
этом этапе более актуальны и значимы, чем страх смерти.
Особенно они характерны для одиноких женщин в возрасте
18—34 лет, а также для пациенток с преморбидно высоким
уровнем социабельности, всегда уделявшим большое внима-
ние своему физическому «Я» (Woods N.F., 1975).
Б.Ю. Володин и соавт. (2006) считают, что в послеопе-
рационном периоде у женщин присутствует амбивалентная
реакция на болезнь. С одной стороны, пациентки признают
наличие у них серьезного заболевания и даже преувеличи-
вают его тяжесть, с другой — отрицают этот факт. После
выполнения операции и удаления молочной железы нередко
появляются и реализуются суицидальные тенденции. По
данным K.R. Jamison (1978), у женщин, перенесших маст-
эктомию, в 25% случаев отмечались мысли о самоубийстве,
обусловленные послеоперационной депрессией и потерей
либидо, в 10% имели место выраженные нарушения сна, в
54% — фантомные боли. Для купирования внутреннего на-
пряжения 36% женщин стали самостоятельно принимать
транквилизаторы, а 15,5% — алкоголь.
Катамнестический период характеризуется развитием
так называемого копинг-поведения, стремлением к созда-
нию щадящего режима, ограничению социальных контактов,
уходом от решения жизненно важных проблем. Даже через
несколько лет после выполнения мастэктомии у больных
отмечается статистически достоверное повышение показа-
телей депрессии, тревоги, интровертированности, а также
выраженное снижение самооценки и социальной адаптации
(Марилова Т.Ю., 1986).
135
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Особенно значимые проблемы адаптации возникают
у прооперированных женщин, страдающих лимфостазом.
В 95% случаев у них наблюдаются выраженные трудности
общения, обусловленные ощущением собственной «безоб-
разности и деформированности».
Одним из существенных факторов, определяющих ка-
чество жизни больных после радикального лечения, служит
восстановление трудоспособности. Снижение физической, а
нередко и умственной активности после комбинированного
или комплексного воздействия на злокачественную опухоль
отрицательно сказывается на психологическом состоянии
женщины и подчеркивает ее неполноценность (Пасов В.В.,
2001). Напротив, активизация деятельности, участие в реше-
нии общественно полезных задач благоприятно влияют на
психику, отвлекают сосредоточенное на своем самочувствии
внимание, уводят от настороженного ожидания неизвестно-
го, заглушают ощущение бесперспективности. Восстанов-
ление трудоспособности больной — двусторонний процесс,
зависящий не только от возможностей и желания женщины,
но и от тех условий, в которых она оказывается после стаци-
онарного лечения (Демин Е.В., 1989). Особое значение при-
обретают взаимоотношения больной и ее близких, поскольку
члены семьи могут поддержать пациентку в ее стремлении
поправиться, вернуться к активной жизнедеятельности или,
наоборот, усугубить тяжесть ее психического и физического
состояния (Derevensky J.L. et al., 1998; Baider L., Denour A.K.,
1999).
Лечение. Согласно современным представлениям, среди
методов профилактики и лечения ближайших и отсрочен-
ных осложнений ПМЭС можно выделить консервативные, в
том числе включающие применение различных медикамен-
тозных препаратов, и хирургические. Последние показаны
обычно при неэффективности терапевтических мероприятий
136
Глава 5. Ятрогенные расстройства
и направлены на коррекцию лимфо- или венозного оттока,
а также нарушений нервной проводимости (Егоров Ю.С.,
1996).
Для улучшения лимфообращения используют различ-
ные виды дренирующих вмешательств, в том числе опера-
ции формирования прямых лимфо-венозных анастомозов с
микрохирургической техникой (Выренков Ю.Е. и др., 1991;
Черенков В.Г. и др., 2000). Разрабатываются подходы к транс-
плантации различных тканей, содержащих лимфатические
узлы и сосуды — большого сальника, «аксиллярного лоскута»
(Чаттерджи С.С., 1992). Практикуется в лечении лимфати-
ческих отеков и метод липоаспирации (Покровский А.В. и
др., 1995).
Известно, что отек верхней конечности после ради-
кального лечения по поводу РМЖ может быть обуслов-
лен нарушением не только лимфатического дренажа, но
и венозного оттока, а также сочетанием этих компонентов
(Мила нов Н.О., 1984; Вавилов М.П., 2006). Для улучшения
венозного кровотока выполняются вмешательства по вос-
становлению магистрального оттока из верхней конечности
или собственно венозного оттока. Широкое распростране-
ние получили операции флеболиза магистральных вен из
грубых рубцов.
Повреждение нервов у больных, перенесших мастэкто-
мию, может быть вызвано их пересечением во время операции,
повреждением вследствие гиперабдукции конечности, а так-
же после лучевой терапии (Пасов В.В., 1995; Абалмасов К.Г.,
Егоров Ю.С., 1997; Бардычев М.С. и др., 2002; Killer H.E.,
Hess K., 1990). Общепризнанным подходом к коррекции
нарушений нервной проводимости после мастэктомии счи-
тается выделение из грубых рубцов плечевого сплетения и
проведение тщательного невролиза с последующим консер-
вативным лечением.
137
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Для исключения негативных психологических последс-
твий утраты молочной железы все чаще используются раз-
личные варианты реконструктивных хирургических вме-
шательств (Малыгин С.Е., 2000; Блохин С.Н. и др., 2006;
Gabka C.J. et al., 1998; Shaikh-Naidu N. et al., 2004; Downes K.J.
et al., 2005).
Среди консервативных лечебных мероприятий выделя-
ют традиционные: элевацию конечности, прием диуретиков,
бинтование эластичными бинтами, применение цинк-же-
латиновой повязки, втирание гепариновой и других мазей
(Герасименко В.Н., 1988). Однако включение диуретиков в
лечение больных, страдающих лимфатическим отеком ко-
нечности, представляется нецелесообразным из-за отрица-
тельного действия этих препаратов на сердечно-сосудистую
систему. Малоэффективно применение эластичных бинтов,
поскольку давление, создаваемое ими при бинтовании, низ-
кое (не более 30 мм рт.ст.), часто неправильно распределяет-
ся вдоль конечности и уменьшается через несколько часов.
Более предпочтительны эластичные контурные изделия (ру-
кава, перчатки), обеспечивающие необходимое лечебное дав-
ление и правильное распределение его по поверхности руки
(Кондаков А.В., Козловская В.П., 2003). Наиболее эффектив-
ным и физиологичным методом, по мнению этих авторов,
служит пневматическая компрессия. Однако в литературе
встречаются сообщения о возможности разрыва лимфати-
ческих и кровеносных сосудов, окклюзии подключичной
вены при проталкивании лимфы под высоким давлением
(Грушина Т.И., 2001).
Для лечения плексопатии, рубцовых изменений кожи,
тугоподвижности в плечевом суставе используются аппли-
кации с димексидом, электрофорез с гепарином, трипсином,
лечебная гимнастика, массаж, иглотерапия (Бричкова О.Ю.,
2005).
138
Глава 5. Ятрогенные расстройства
В большинстве публикаций указывается на необходи-
мость системного подхода к проведению восстановительных
медицинских мероприятий, направленных на улучшение
качества жизни больных, перенесших мастэктомию. Так,
Л.З. Вельшер и соавт. (2005) разработан комплекс восста-
новительной терапии, представляющий собой комбиниро-
ванное и сочетанно-последовательное применение лазер- и
фототерапии (воздействию подвергались ткани области пе-
редней лестничной мышцы на стороне локализации опухоли
в послеоперационном периоде), мануальной и лекарственной
терапии, различных модификаций массажа и специализи-
рованных курсов лечебной гимнастики. Результаты наблю-
дений в течение 5 лет за больными, получавшими данное
лечение, свидетельствовали о выраженном профилакти-
ческом эффекте предложенного комплекса: ни у одной из
пациенток не было выявлено неврологических проявлений
скаленус-синдрома. Авторы подчеркивают, что чем раньше
начат первый курс фото- и лазеротерапии, тем лучше будет
результат восстановительного лечения.
М.П. Вавилов (2006) рекомендует комплекс лечебных
мероприятий, включающий приемы и методы мануальной
терапии, традиционные и новые средства медикаментозной
(сирдалуд, мидокалм, вобэнзим) и физиотерапии (лечение
расфокусированным лазерным пучком, электростимуляция
мышц), а также целенаправленную лечебную гимнастику.
Значительного улучшения функции верхней конечности,
уменьшения ПО и болевого синдрома удалось добиться у
67,9% больных, получавших предложенную программу ле-
чения.
По мнению Ю.И. Захарченко, А.С. Боброва (2004), в
комплекс восстановительной терапии должны входить ле-
чебная физкультура, легкий массаж верхней конечности,
дыхательная гимнастика, тугое бинтование. Обязательно
139
Глава 5. Ятрогенные расстройства
снятие психогенного стресса, поддержание психоэмоцио-
нальной стабильности, коррекция поведения и переживаний,
активирующая психотерапия, а при необходимости — психо-
фармакологическая коррекция. Важный этап — протезиро-
вание молочной железы, а также реконструктивная пластика
рубцовых изменений. Авторы подчеркивают, что программа
реабилитации пациенток, перенесших мастэктомию, должна
носить индивидуальный характер и содержать не только
медицинское, но и профессиональное, и социальное направ-
ления.
А.В. Алясова (2004) предложила систему индивидуально-
интегративной восстановительной терапии больных РМЖ,
включающую индивидуальные и групповые психотерапев-
тические занятия, аутогенные тренировки, лечебную гимнас-
тику, антиоксидантную терапию, коррекцию кислородного
метаболизма и режима питания пациенток. Применение этой
системы позволило добиться клинического эффекта у 82%
больных, уменьшить токсичность и потенцировать лечебное
действие цитостатиков.
Некоторые исследователи отдают предпочтение методам
рефлексотерапии в восстановительном лечении больных
РМЖ. Например, Е.Г. Кузина, А.А. Дегтярева (1987) для кор-
рекции лимфатического отека в позднем послеоперационном
периоде на фоне медикаментозной и витаминотерапии после-
довательно назначали массаж, обработку отечной конечности
молоточком для иглорефлексотерапии, воздействовали на
биологически активные точки (БАТ) длинной иглой тор-
мозным методом и в последующем использовали апплика-
ции димексида на область лучевого фиброза или проводили
облучение БАТ гелий-неоновым лазером с последующей
аппликацией димексида на область фиброза. В результате
удавалось уменьшить отек в среднем на 30%, а также обеспе-
чить восстановление числа и функции иммунокомпетентных
140
Глава 5. Ятрогенные расстройства
клеток, нормализовать структуру популяции лимфоцитов.
Наиболее эффективной оказалась лазеротерапия на фоне
медикаментозных и витаминных препаратов.
М.С. Бардычев и соавт. (1988) также предложили мето-
дики иглоукалывания для коррекции отеков конечностей
после лучевого или комбинированного лечения рака молоч-
ной железы и матки. Авторы применяли укалывание длинны-
ми иглами, микроиглотерапию, поверхностное укалывание
многоостриевым молоточком. Практиковался сегментар-
ный принцип воздействия. Согласно результатам исследо-
вания, акупунктура улучшает состояние периферического
кровообращения и лимфооттока в конечности, нормализует
показатели функциональной системы гемостаза. Наиболее
выраженный положительный эффект наблюдался у больных
с I—II степенью отека мягких тканей руки.
Н.Д. Зубова и соавт. (1980) использовали иглорефлек-
сотерапию для купирования болевого синдрома у больных
поздним лучевым фиброзом и вторичными невритами после
комбинированного лечения злокачественных новообразова-
ний. Проводилось поверхностное иглоукалывание многоос-
триевым молоточком, иглоукалывание длинными иглами,
микроиглоукалывание в сочетании с медикаментозными
аппликациями и назначением лекарственных средств, корри-
гирующих свертывающую систему крови. После окончания
терапии у больных отмечалось улучшение общего состояния,
купировался болевой синдром, уменьшался отек пораженной
конечности, наблюдалась положительная неврологическая
динамика. Более благоприятные результаты лечения имели
место у пациенток, которые получали иглорефлексотерапию
в более ранние сроки после выявления вторичных измене-
ний.
Во всех приведенных работах акупунктура назначалась
больным, имевшим клинические проявления ПО или луче-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана