Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
Глава 5. Ятрогенные расстройства
противовоспалительные, стимулирующие нервное волокно
средства.
Однако снижение нейротоксичности цитостатиков пу-
тем одновременного введения лекарственных препаратов,
обладающих антиоксидантной активностью, или немедика-
ментозных средств, корригирующих кислородный метабо-
лизм, остается недостаточно изученным.
По современным представлениям, главенствующая
роль в сохранении постоянства внутренней среды и форми-
ровании устойчивости организма к различным воздействи-
ям принадлежит системе детоксикации и, главным образом,
ее антиокислительному звену, которое обезвреживает и
элиминирует свободно-радикальные и перекисные соеди-
нения не только эндогенного, но и экзогенного происхож-
дения, в частности образовавшиеся в процессе лечения
(Якубов ская Р.И., 2000). Исследования показывают, что
у больных РМЖ имеет место несостоятельность антиок-
сидантной системы защиты (АСЗ). Сдвиги в окислитель-
но-антиокислительном балансе организма способствуют
развитию функциональных изменений других систем го-
меостаза, в том числе иммунной системы.
Проведение химиолучевой терапии сопровождается ин-
тенсификацией окислительных процессов на фоне снижения
компенсаторных возможностей АСЗ и нарастания иммуно-
логической недостаточности, что в конечном счете ухудшает
функционирование центральной нервной системы. В этих ус-
ловиях организм не способен самостоятельно нормализовать
про-антиоксидантное состояние и эффективно осуществлять
защитные иммунные реакции. Патогенетически оправдан-
ным становится применение экзогенных антиоксидантов
(АО), а также веществ, влияющих на уровень эндогенных АО.
Однако в случаях далеко зашедшего опухолевого процесса,
когда перекисное окисление липидов подавлено, более целе-
182
Глава 5. Ятрогенные расстройства
сообразно использовать средства, не только корригирующие
функцию АСЗ, но и обладающие прооксидантным дейст вием
(Бурлакова Е.Б., Пальмина Н.П., 1990; Брит вин Т.А. и др.,
1998).
Предпочтительно, чтобы лекарственные средства од-
новременно корригировали различные звенья гомеостаза,
прежде всего тесно взаимосвязанные антиоксидантную, им-
мунную и нейроэндокринную системы. Подобный подход
позволит избежать применения нескольких медикаментов
различных классов, что в условиях многокомпонентности
схем ПХТ исключает нежелательные взаимодействия ле-
карственных средств.
В нашем исследовании в качестве подобного средства
был использован озонированный физиологический раствор
(ОФР).
Абсолютной предпосылкой для парентерального меди-
цинского применения ОФР служит известный факт, что озон,
получаемый из чистого кислорода, не является протоплаз-
менным ядом (Wolf H.H., 1982). В основе химического дейс-
твия озона лежит его высокая биохимическая селективность
в отношении соединений с двойными связями (ароматичес-
кие аминокислоты, пептиды, полиненасыщенные жирные
кислоты) (Конторщикова К.Н., 1992, 1998). Терапевтические
эффекты ОФР могут реализоваться в результате:
— образования озонидов (Зайцев В.Я., Разумовский С.Д.,
2003);
— прямого метаболического действия (Риллинг З., Ви-
бан Р., 1985);
— введения в организм в небольших количествах свобод-
но-радикальных продуктов (Густов А.В. и др., 1999).
Свободные радикалы кислорода, подобно молекулярным
фагам, способны к рекомбинации с эндогенными свободными
радикалами, к активации антиоксидантной системы защиты
183
Глава 5. Ятрогенные расстройства
и усилению клеточного метаболизма. Озониды, проникаю-
щие через гематоэнцефалический барьер или действующие
на сегментарном уровне, могут выступать в роли триггеров,
запускающих нейрофизиологические и гемодинамические
реакции, и проявлять себя в качестве метаболических пос-
редников внутриклеточной, системной и межсистемной ин-
теграции, оказывая многофакторное влияние на патогенез,
течение и исход заболевания (Котов С.А., 2000).
Специфическими озон-индуцированными сдвигами,
выступающими в качестве ключевых звеньев саногенеза
при онкологической патологии, можно считать следующие:
иммуномодулирующее действие; регуляцию про-антиокси-
дантного состояния; устранение энергетического дефици-
та тканей; детоксикационный эффект; противоопухолевое
дейст вие; коррекцию дисфункций нервной системы. Пос-
ледняя включает следующие направления:
— улучшение структурно-функциональных характе-
ристик нейрональных мембран и обеспечение адекватной
интеграции адаптационных метаболических реакций в ней-
ронах и клетках глии, а также улучшение состава ликвора
(Котов С.А., 2000);
— стимуляция ревитализации поврежденных клеток и
нейропластики (Moraleda M.A.G., 1995);
— универсальность вегетотропного действия, проявляю-
щаяся в отношении не только структур лимбико-ретикуляр-
ного комплекса, но и сегментарной вегетативной иннервации
(Риллинг З., Вибан Р., 1985), восстановление вегетативной
регуляции сосудистого тонуса;
— оптимизация нейродинамики, повышение роли мест-
ных факторов регуляции биоэлектрической активности
мозга;
— восстановление внутрисосудистого гомеостаза; стаби-
лизация центральной гемодинамики;
184
Глава 5. Ятрогенные расстройства
— изменения процессов формирования афферентного
болевого потока и модификация передачи ноцицептивной
импульсации в ЦНС;
— антистрессорный эффект (Густов А.В. и др., 1999).
Озонированный физиологический раствор был ис-
пользован в комплексном лечении 48 женщин, страдающих
местно-распространенным или метастатическим РМЖ,
получающих адъювантные или лечебные курсы ПХТ (1-я
группа); 54 больным РМЖ проводили только адъювантные
и лечебные курсы ПХТ (2-я группа); 15 больным назначали
адъювантные и лечебные курсы ПХТ и неозонированный
физиологический раствор (3-я группа).
Первая—третья группы были сопоставимы по возрасту,
сопутствующей патологии и размеру первичного очага.
Для получения озона использовали серийный медицин-
ский озонатор фирмы «Квазар» (Н. Новгород). Выполняли
внутривенные инфузии ОФР, концентрацию озона в озоно-
кислородной смеси подбирали индивидуально на основании
показателей гемограммы, иммунного статуса, состояния ан-
тиоксидантной системы защиты и перекисного окисления
липидов. Методика введения ОФР на фоне полихимиотера-
пии разработана авторами (патент на изобретение «Способ
лечения местнораспространенного рака молочной железы
в предоперационном периоде (варианты)» № 2207862 от
10.07.03 г.).
Состояние пациенток в процессе лечения оценивали пос-
редством инструментальных методов диагностики. Много-
канальная запись электроэнцефалограммы осуществлялась
по стандартной методике с визуальной оценкой данных и
их компьютерной обработкой на анализаторе электричес-
кой активности мозга с топоселективным картированием
«Энцевалон-131-01» версия 4,1 М (Таганрог, фирма «Ме-
диком ЛТД»). Определялись средние частоты и спектраль-
185
Глава 5. Ятрогенные расстройства
ные мощности альфа-, бета-, тета- и дельта-ритмов в лобных,
теменных, височных, затылочных долях обоих полушарий
мозга. Устанавливали суммарную мощность спектра ЭЭГ в
абсолютных цифрах и выраженность отдельных частотных
компонентов в процентах по отношению к суммарной мощ-
ности спектра.
Электронейромиографические (ЭНМГ) показатели ре-
гистрировались на аппарате «MBN-нейромиограф» (Рос-
сия). Обследование проводилось к.м.н. К.М. Беляковым
по стандартным методическим приемам (Гехт Б.М., 1999).
ЭНМГ осуществлялась при помощи стимулирующего по-
верхностного пластинчатого электрода (катод располагался
дистальнее, анод проксимальнее), а отведение — стандарт-
ным набором монополярных, пластинчатых электродов диа-
метром 5,0 мм. Оценивалось состояние:
— моторных порций срединных нервов, малоберцового,
локтевого, лучевого и подкрыльцового нервов (учитывали
показатели амплитуды, длительности, площади, формы, ла-
тентности моторного ответа [М-ответа], а также скорость
проведения импульса [СПИ] по двигательным волокнам и
резидуальную латентность [РЛ]);
— сенсорной порции срединного и икроножного нервов
по антидромной методике (амплитуда, длительность, пло-
щадь, форма, латентность потенциала действия [ПД] и СПИ
по сенсорным волокнам);
— симпатической порции срединного и большеберцово-
го нервов (с учетом показателей амплитуды, терминальной
латентности и формы вызванного кожного симпатического
потенциала [ВКСП]).
Игольчатая электромиография (ЭМГ) проводилась
концентрическими биполярными игольчатыми электрода-
ми площадью сечения 0,07 мм. Регистрирующий игольча-
тый электрод вводили в двигательную точку дельтовидной
186
Глава 5. Ятрогенные расстройства
мышцы со стороны опухоли в случаях исследования нервов
плечевого сплетения или с противоположной стороны для
выявления полиневропатии.
Анализировались спонтанная активность в покое (ак-
тивность введения, наблюдаемая только в момент введения
иглы, активность концевой пластинки), потенциалы фиб-
рилляций, положительные острые волны, потенциалы фас-
цикуляций, параметры потенциалов двигательных единиц
(ПДЕ): амплитуда, длительность, фазность.
Поскольку регистрации потенциала одной двигательной
единицы недостаточно, чтобы судить о состоянии всех дви-
гательных единиц мышцы, оценивали выборку из 20 двига-
тельных единиц, считающуюся репрезентативной (Гехт Б.М.,
1990).
Вегетативный тонус в сердечно-сосудистой системе оп-
ределяли по данным математической обработки показате-
лей сердечного ритма. Использовали метод, предложенный
Р.М. Баевским и соавт. (1984). Изучали интервалы между
наиболее высокими точками пульсовых волн, определяемые
по оптической плетизмограмме с помощью аппарата «Опти-
ма-510». Учитывали следующие показатели: частота пульса
(ударов в минуту), мода (Мо), амплитуда моды (АМо), ма-
тематическое ожидание, среднее квадратичное отклонение
(σ), вариационный размах (ΔХ), коэффициент вариации (v),
индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный пока-
затель ритма (ВПР), индекс напряжения Баевского (ИН).
Наиболее точно отражает волновую структуру сердеч-
ного ритма спектральный анализ. Были проанализированы
следующие компоненты спектральной мощности ритма:
• Высокочастотный (HF). Мощность в этом частотном
диапазоне в основном опосредуется парасимпатическим от-
делом вегетативной нервной системы (ВНС) и обусловлена
дыхательной синусовой аритмией (Pitzalis M.V. et al., 1996).
187
Глава 5. Ятрогенные расстройства
• Низкочастотный (LF). На мощность в этом диапазоне
влияет изменение тонуса не только симпатического, но и
парасимпатического отдела ВНС. Однако, по мнению ряда
авторов (Кирячков Ю.Ю. и др., 2000; Остроумова О.Д. и др.,
2001), мощность компонента LF может выступать в качестве
маркера активности симпатического отдела ВНС.
• Очень низкочастотный (VLF). В русскоязычной лите-
ратуре для его обозначения ранее использовались термины
«медленные волны 2-го и 3-го порядка» — МВ
2
, МВ
3
(Баевс-
кий Р.М. и др., 1984). Физиологическое значение и факторы,
влияющие на мощность этого компонента, в настоящее время
не установлены. Предполагают, что мощность в данном час-
тотном диапазоне может зависеть от изменения активности
нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостеро-
новой системы, концентрации адреналина и норадреналина
в крови) и системы терморегуляции (Вейн А.М., 2000).
• Индекс LF/HF отражает соотношение симпатических
и парасимпатических влияний на вариабельность сердечного
ритма.
• Индекс централизации (ИЦ) показывает, на сколько
более мощной является активность центрального контура
регуляции по отношению к автономному.
Для суждения об адекватности вегетативного обеспече-
ния деятельности показатели пульсоинтервалографии оце-
нивали в состоянии покоя и после ортостатической пробы.
Результаты исследований показали, что изменения ЭЭГ
под влиянием ПХТ и ОФР (1-я группа) носили полиморфный
характер. В 95,0% случаев наблюдалась реакция синхрониза-
ции α-ритма, по-видимому, вследствие развития торможения
в области диэнцефальных и мезэнцефальных активирую-
щих структур или из-за перестроек в нижележащих струк-
турах и активации тормозящих подкорковых механизмов.
Улучшалась зональная представленность α-ритма, α-индекс
188
Глава 5. Ятрогенные расстройства
повышался в среднем на 10,6% по сравнению с исходным.
В трех случаях была обнаружена реакция десинхронизации
биоэлектрической активности мозга, отражающая, вероятно,
первоначально очень неэкономный механизм вовлечения в
работу и рабочую готовность большинства областей мозга
при существенном общем повышении уровня возбудимости
коры. Эта реакция может рассматриваться в качестве про-
явления оптимизации функционального состояния мозга
для деятельности.
В группе сравнения (2-я группа), пациентки которой по-
лучали только ПХТ, депрессия α-ритма наблюдалась в 52,6%
случаев, синхронизация — в 26,3%, в остальных — амплитуда
α-волн практически не изменялась. Альфа-индекс в конце
курса лечения достоверно снижался.
В третьей группе, принимавшей ПХТ на фоне инфузий
неозонированного физиологического раствора, динамика
α-индекса имела такую же направленность, как и во 2-й
группе.
Спектральный компьютерный анализ ЭЭГ установил
снижение в 1-й группе средних значений суммарной мощ-
ности спектра на 22,6% (р<0,05) в сочетании с уменьшением
относительной мощности тета-ритма на 12,6% от исходного.
Относительная мощность α-ритма после курса лечения имела
тенденцию к увеличению и была достоверно выше, чем во
2-й и 3-й группах. Среднее значение относительной мощности
β-ритма не изменялось. Прослеживалась тенденция к повы-
шению относительной мощности дельта-ритма. Во 2-й группе
величина суммарной мощности спектра снижалась после кур-
са лечения на 6,2%. Средние значения относительной мощнос-
ти дельта- и тета-ритмов возрастали на 13,5 и 19,0% (р<0,05)
соответственно, на фоне снижения (р<0,05) относительной
мощности α- и β-ритмов. Сходная динамика показателей
суммарной мощности и относительных мощностей ритмов
189
Глава 5. Ятрогенные расстройства
наблюдалась и в 3-й группе. По-видимому, изменения ЭЭГ
у больных 1-й группы отражали уменьшение напряжения
неспецифических адаптационных механизмов мозга и были
связаны с улучшением метаболизма нейронов.
Применение ОФР уменьшало частоту развития пери-
ферических невропатий, обусловленных действием цитоста-
тиков, что подтверждалось данными ЭНМГ. После курса
лечения в этой группе амплитуда, длительность и площадь
М-ответов, регистрируемых со срединного, локтевого, луче-
вого, подкрыльцового и малоберцового нервов, были досто-
верно выше, чем аналогичные показатели у лиц, принимав-
ших только цитостатические препараты (табл. 5.6). Изучение
характеристик потенциалов действия, вызванных раздраже-
нием чувствительных волокон срединного и икроножного
нервов (табл. 5.7), показало сходную динамику амплитуды,
длительности и площади ПД в группе, получавшей ОФР.
Одновременно у этих больных наблюдалось достоверное
возрастание амплитуды и снижение терминальной латен-
тности вызванного кожного симпатического потенциала.
Более выраженные различия показателей М-ответа, ВКСП
и ПД в сравниваемых группах отмечались со стороны нервов
нижних конечностей, чем с нервов рук. Поскольку наруше-
ния функции нервов ног, особенно малоберцовых, под влия-
нием различных неблагоприятных воздействий появляются
в более ранние сроки, чем других периферических нервов
(Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001), возможно, применение
ОФР в этом случае более результативно.
Результаты исследования свидетельствовали о менее
выраженной перестройке структуры ПДЕ у больных, полу-
чавших ОФР: достоверное уменьшение полифазии, увели-
чение средней длительности и уменьшение амплитуды ПДЕ.
Снижалось число потенциалов фибрилляций, потенциалов
фасцикуляций, положительных острых волн (табл. 5.8).
190
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Таблица 5.6
Динамика электронейромиографических показателей, характеризующих состояние двигательных
волокон срединного, лучевого, локтевого, подкрыльцового и малоберцового нервов после курса
цитостатической терапии
Нерв Амплитуда
М-ответа,
мВ
Длитель-
ность
М-ответа, мс
Площадь
М-ответа,
мкВ·с
ТЛ, мс РЛ, мс СПИ по дви-
гательным
волокнам,
м/с
Срединный (на ин-
тактной стороне)
1-я группа, n=34 5,75±0,38* 5,86±0,45* 21,90±0,57* 3,30±0,32 2,27±0,12 55,12±3,15
2-я группа, n=30 4,65±0,20 4,65±0,31 19,43±0,40 3,42±0,34 2,28±0,13 55,18±3,35
Срединный (на сто-
роне поражения)
1-я группа, n=20 4,68±0,48* 4,80±0,32* 19,87±0,80* 4,27±0,32 2,48±0,10 52,10±3,15
2-я группа, n=20 3,23±0,30 3,45±0,22 17,20±0,67 4,25±0,31 2,40±0,10 52,0±3,13
Локтевой (на сторо-
не поражения)
1-я группа, n=20 6,63±0,50* 4,86±0,18* 20,48±0,37* 3,55±0,32 2,40±0,18 56,13±2,28
2-я группа, n=20 5,25±0,35* 3,78±0,22 19,43±0,25 3,57±0,34 2,48±0,18 56,17±2,35
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана