Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Таблица 5.3
на больной и здоровой руках (до лечения/после лечения)
S/D, ед. PI, ед. RI, ед.
артерия
21,11±1,59*/6,28±0,63** 4,93±0,55*/2,31±0,42**
,
*
0,94±0,02*/0,73±0,01**
,
*
3,65±0,43/3,84±0,51 1,24±0,18/1,18±0,11 0,64±0,01/0,62±0,01
19,44±1,87*/16,54±1,66*
,#
5,23±0,47*/4,89±1,35*
,#
0,98±0,03*/0,91±0,02*
,#
3,18±0,62/3,26±0,54 1,43±0,21/1,57±0,19 0,75±0,02/0,78±0,03
артерия
4,67±0,30*/6,84±1,26** 2,73±0,38/3,52±0,25 0,72±0,01/0,76±0,01
6,29±0,47/6,38±0,39 3,57±0,41/3,62±0,33 0,76±0,02/0,78±0,01
5,12±0,18*/5,04±0,15*
,#
2,86±0,25/2,71±0,21 0,74±0,02/0,62±0,03
7,05±0,28/6,89±0,31 3,64±0,33/3,58±0,26 0,81±0,02/0,72±0,03
артерия
9,03±1,05*/14,41±1,09** 2,47±0,53*/2,76±0,46* 0,83±0,02/0,90±0,03
14,29±1,16/14,63±1,12 3,21±0,47/3,19±0,41 0,92±0,02/0,86±0,02
9,09±0,79*/8,24±1,86*
,#
2,53±0,40/2,34±0,37 0,85±0,04/0,81±0,03
15,15±1,17/15,53±1,20 3,44±0,35/3,35±0,28 0,96±0,02/0,92±0,03
артерия
10,47±0,94*/14,75±1,15 2,51±0,33/2,71±0,26 0,89±0,04/0,96±0,02
15,32±1,12/15,18±1,16 2,74±0,29/2,96±0,25 1,04±0,03/1,11±0,02
11,08±0,53*/9,03±0,44*
,#
2,48±0,39/2,26±0,24 0,93±0,04/0,87±0,03
17,29±1,42/17,88±1,39 2,94±0,45/2,92±0,35 1,09±0,03/1,01±1,02
лечения (p<0,05);
#
— различия статистически достоверны при срав-
нении показателей на больной руке после лечения в разных группах
(p<0,05).
162
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Рефлексотерапия снижала токсическое повреждение
периферических нервов (под действием цитостатиков) и
уменьшала электронейромиографические проявления плек-
сопатии.
Таким образом, клинико-неврологическая симптоматика
постмастэктомического синдрома достаточно разнообразна
и может прогредиентно нарастать на фоне химиолучевого
лечения. Коррекция нарушений функции верхней конеч-
ности в послеоперационном периоде важна не только для
повышения качества жизни больных, но и для снижения
количества тяжелых осложнений спустя несколько лет после
вмешательства.
В формировании нервно-психических расстройств у
больных раком молочной железы участвует несколько со-
ставляющих: чрезвычайное по силе и продолжительности
психотравмирующее влияние данной патологии и ее соци-
ально-психические последствия, соматическое состояние на
момент диагностики патологии и в процессе лечения, лич-
ность пациентки и ее изменения в связи с онкологическим
заболеванием, а также социальная позиция и обусловленная
этой позицией деятельность. Коррекция нервно-психических
нарушений приобретает большое значение для повышения
качества жизни больной и играет значительную роль в со-
циальной адаптации пациентки к изменившимся условиям
жизнедеятельности. Одним из возможных способов решения
поставленных задач служит включение в состав интегра-
тивно-восстановительного лечения методов акупунктуры.
Рефлекторное воздействие на биологически активные точки
в послеоперационном периоде способствует сокращению
неврологических проявлений постмастэктомического синд-
рома, улучшению клинико-психологического статуса, норма-
лизации нейрофизиологических показателей, уменьшению
выраженности токсических побочных эффектов химиопре-
163
Глава 5. Ятрогенные расстройства
паратов. Метод эффективен в стационаре и амбулаторных
условиях.
НЕЙРОТОКСИЧНОСТЬ
ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Нейротоксичность — одно из распространенных систем-
ных осложнений полихимиотерапии, существенно снижаю-
щее качество жизни больных. Частота развития этого ослож-
нения может достигать 100%, в зависимости от выбранного
препарата. Наиболее высокой нейротоксичностью обладают
производные платины (цисплатин и оксалиплатин), таксаны
(паклитаксел и доцетаксел), винкоалкалоиды (винкристин и
винорельбин), метотрексат, ифосфамид, L-аспарагиназа. При
лечении цисплатином, паклитакселом, винкристином, ифосфа-
мидом, метотрексатом возможно формирование необратимых
неврологических нарушений (Шакирова И.Н., 2007; Posta T.,
Heimans J., 2000; DeAngelis L., Posner J., 2003). Токсические
эффекты цитостатиков наблюдаются на всех уровнях нервной
системы, в различные сроки после введения химиопрепаратов,
отличаются множественностью и неоднозначностью невроло-
гической симптоматики. Токсическое действие цитостатиков —
результат прямого повреждения препаратом нервной ткани
или других осложнений, ассоциированных с противоопухоле-
вой терапией (метаболических, сосудистых, инфекционных).
Особенно тяжелые реакции со стороны нервной системы воз-
никают при эндолюмбальном введении цитостатиков.
Патогенез этих расстройств не вполне ясен. Предпола-
гается, что механизмы токсического действия цитостатиков
связаны:
— с нарушениями обмена некоторых аминокислот (ас-
парагина, глутамина, аланина, лейцина);
164
Глава 5. Ятрогенные расстройства
— чрезмерной активацией биохимических механизмов
медиаторно-гормонального обмена;
— изменением аксонального транспорта;
— аккумуляцией препаратов внутри нейронов;
— влиянием на диэнцефальные зоны головного мозга;
— накоплением высоких концентраций метаболитов хи-
миопрепаратов в сыворотке крови;
— водно-электролитным дисбалансом;
— регионарным эндоваскулярным повреждением цереб-
ральных сосудов;
— нейрорефлекторным эффектом.
Факторы риска развития нейротоксичности (Cavaletti G.
et al., 1997; Kelly K., 1997):
— разовая и кумулятивная доза препарата (табл. 5.4);
— индивидуальная чувствительность пациента;
— предшествующая или сопутствующая нейротоксичес-
кая терапия;
— наследственная и приобретенная нейропатия;
— сопутствующая патология (сахарный диабет, энцефа-
лопатия различного генеза, особенно в сочетании с артери-
альной гипертензией, печеночная и/или почечная дисфун-
кция);
Таблица 5.4
Разовые и кумулятивные дозы цитостатиков, обладающих
нейротоксичностью, мг/м
2
Препарат Разовая доза Кумулятивная доза
Доцетаксел 100
⭓300—400
Паклитаксел
⭓220—250 ⭓350
Цисплатин
⭓100
300—600
Оксалиплатин
⭓130 ⭓520—1000
Винкристин Ограничена 2 мг >6 мг
165
Глава 5. Ятрогенные расстройства
— злоупотребление алкоголем;
— пожилой возраст.
Нарушение функции головного мозга в виде летаргичес-
кого состояния, симптомов спутанного сознания, вплоть до
ступора или острой мозговой комы, деменции, дезорганиза-
ции, тяжелой депрессии или возбуждения, маниакального
психоза описаны у больных, получавших L-аспарагиназу,
натулан, циклофосфан, метотрексат (особенно в случаях
введения последнего препарата в спинномозговой канал)
(Крант М.Дж., Рой Ф.Ф., 1985; Городецкий В.М., 1998; Маш-
ковский М.Д. и др., 1999). Причиной делирия может быть
использование блеомицетина, винкоалкалоидов, натулана,
препаратов интерлейкина-2 и интерферонов (Miller L.J.,
1992). Мозжечковая дисфункция, спутанность сознания,
нарушения познавательной деятельности, иногда зритель-
ная нейропатия и снижение остроты зрения наблюдаются у
5—10% больных, в лечении которых используются стандарт-
ные дозы 5-фторурацила (Adаms J.W. et al., 1984). Дополни-
тельным фактором риска нейротоксичности 5-фторурацила
служит нарушение метаболизма пиримидина.
Применение цисплатина может приводить к развитию
острой и подострой энцефалопатии (в том числе лейкоэн-
цефалопатии) с нарушением сознания, парциальными или
генерализованными судорожными припадками, преходя-
щей корковой слепотой, гемианопсией, ретробульбарным
невритом, расстройствами речи в виде дизартрии и афазии
(возможен преходящий двухсторонний паралич голосовых
связок), нарушениями со стороны черепных нервов, гемипа-
резом и гемигипестезией. Обычно все симптомы исчезают в
течение недели без каких-либо резидуальных явлений, даже
после повторных эпизодов.
По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), использова-
ние препаратов платины сопровождается повышенной воз-
166
Глава 5. Ятрогенные расстройства
будимостью срединных структур мозга на диэнцефальном
уровне с ирритацией корковых отделов, выраженной парок-
сизмальной активностью, снижением порога судорожной
готовности (Войнаревич А.О. и др., 1997). Реоэнцефалогра-
фия позволяет установить нарушение тонуса мелких арте-
рий и вен, усиливающееся после курсов полихимиотерапии
(ПХТ), появление признаков внутричерепной гипертензии
(Hansen S.W. et al., 1988). Кумулятивная доза препарата, при
которой формируются церебральные нарушения, составляет
200—700 мг/м
2
.
На фоне введения паклитаксела могут наблюдаться ос-
трые церебральные нарушения в виде генерализованных
эпилептических припадков, атаксии, энцефалопатии, рас-
стройств поведения. При инфузии высоких разовых доз пре-
парата (более 250 мг/м
2
) возможны зрительные расстройства
в виде мерцающих скотом. Монотерапия доцетакселом в
разовой дозе 100 мг/м
2
может осложняться развитием ото-
токсичности.
Весьма своеобразной нейротоксичностью обладает то-
мудекс. Использование препарата в стандартных дозах со-
провождается развитием астении, нарастающей от курса к
курсу, в сочетании с повышением температуры тела, сохра-
няющимся в течение 5—14 дней после введения препарата
(Личиницер М.Р., 2005). Кроме того, у некоторых пациентов
возникают головокружение, атаксия, головная боль, депрес-
сия, нарушения сна, снижение памяти.
Терапия ифосфамидом может сопровождаться разви-
тием острой энцефалопатии с нарушением сознания, зри-
тельными и слуховыми галлюцинациями, логореей, судо-
рогами, мозжечковыми, пирамидными, экстрапирамидными
расстройствами, дисфункцией черепных нервов. Проявления
токсичности обычно формируются в течение 1—2 сут, реже
5 дней после введения препарата и регрессируют за 3—4 дня с
167
Глава 5. Ятрогенные расстройства
момента прекращения терапии. Дополнительными фактора-
ми риска развития нейротоксичности служат низкие уровни
белка и кальция в сыворотке крови.
Нередко в процессе ПХТ у больных появляются невро-
зоподобные нарушения в виде астенического, ипохондри-
ческого и тревожно-депрессивного синдромов, снижается
самооценка качества жизни, нарастает вегетативная и эмо-
циональная лабильность, дисморфофобические, дисфори-
ческие реакции, социальная дезадаптация (Мишин Ю.Б.,
1989; Алясова А.В., 1996, 2004).
Признаки периферической нейротоксичности встреча-
ются чаще, чем центральной, и более известны. Поражения
периферической нервной системы в виде развития полиней-
ропатий различной степени тяжести отмечаются у больных,
получавших винкоалкалоиды, препараты платины, таксаны
(Алясова А.В., 1996, 2004; Шакирова И.Н., 2005; Pic cart M.J.
et al., 1995; Hilkens P. et al., 1996). Появляются боли в дис-
тальных мышцах, парестезии пальцев, снижаются сухо-
жильные рефлексы. Могут наблюдаться парестезии в пери-
оральной области, судороги или спазмы мышц конечностей
и лица. Субъективные изменения часто превалируют над
степенью выраженности объективных симптомов, однако
нейрофизиологические тесты бывают положительными и
при субклинической токсичности (Коhn Е.С. et al., 1996).
Преимущественно сенсорные расстройства в дистальных
отделах конечностей по типу «носков и перчаток» посте-
пенно переходят в стойкие нарушения чувствительности —
дистальные полиневриты и нейромускульные расстройства
(Машковский М.Д. и др., 2000). При использовании окса-
липлатина нарушения чувствительности могут усиливать-
ся под воздействием холода. Первым признаком моторной
нейропатии может быть легкая, а затем умеренная слабость
в стопах и кистях.
168
Глава 5. Ятрогенные расстройства
В нашем исследовании применение химиогормоноте-
рапии у больных лимфомой Ходжкина сопровождалось
развитием токсических невритов и полиневритов в 19,5%
случаев (Алясова А.В., 1996). Больные жаловались на чувс-
тво онемения пальцев кистей и стоп, невралгические боли
разной локализации и интенсивности, чаще всего в челюс-
тно-лицевой области, нижних конечностях, боли в животе,
слабость отдельных групп мышц, затруднения при ходьбе.
Отмечалось снижение чувствительности в дистальных отде-
лах конечностей, резкое угасание сухожильных рефлексов.
Нередко появлялись парестезии в области лица, пальцах
рук и ног.
Специфическое проявление нейротоксичности окса-
липлатина — развитие у некоторых больных (1—11%) син-
дрома гортанно-глоточной дизастезии. Обычно она возника-
ет спустя несколько часов после введения препарата, часто
провоцируется воздействием холода, характеризуется ощу-
щением затрудненного дыхания, одышки при отсутствии
объективных признаков респираторного дистресс-синдрома
(гипоксии, ларингоспазма, бронхоспазма). В ряде случаев
наблюдаются спазм жевательных мышц, нарушение чувстви-
тельности языка, иногда дизартрия. Обычно перечисленные
симптомы купируются самостоятельно.
У больных, получавших цисплатин или оксалиплатин,
возможно развитие симптома Лермитта — болезненные па-
рестезии в виде ощущения прохождения электрического
тока от шеи в руки, вдоль позвоночника и в ноги вслед за
наклоном головы вперед при вовлечении в процесс задних
столбов спинного мозга.
Поражение черепных нервов отмечено после применения
винкристина, паклитаксела, цисплатина. Кроме того, тера-
пия винкристином иногда приводит к парезу мышц гортани
и голосовых связок. Преходящий двухсторонний паралич
169
Глава 5. Ятрогенные расстройства
голосовых связок возможен и при использовании высоких
доз цисплатина.
Весьма частое осложнение терапии цисплатином — ото-
токсичность. Она манифестирует снижением слуха, звоном,
чувством заложенности в ушах, иногда снижением разбор-
чивости речи. Чаще, раньше и тяжелее поражается слух на
высоких частотах (4,8—8,0 кГц). Нарушение слуха обычно
двухстороннее. Факторы риска ототоксичности при исполь-
зовании цисплатина (Лебедева Л.И. и соавт., 2005):
— разовая доза более 100 мг/м
2
;
— быстрое введение в дозе более 120—150 мг/м
2
;
— кумулятивная доза более 400 мг/м
2
;
— возраст больных старше 30 лет;
— нарушение функции почек (уровень креатинина более
114 мкмоль/л).
Симптомы ототоксичности, индуцированные циспла-
тином, самостоятельно не регрессируют, за исключением
редких случаев спонтанного исчезновения звона в ушах.
Отсроченные признаки ототоксичности не установлены.
В тяжелых случаях возможны вестибулярные расстройс-
тва — головокружение, нистагм, атаксия.
Влияние химиопрепаратов на вегетативную нервную
систему изучено недостаточно. Как вегетативные проявления
нейротоксичности таксанов описаны синкопальные состо-
яния, паралитический илеус, ортостатическая гипотензия
(Schilling T. et al., 1997). Терапия винкоалкалоидами может
вызвать паралитическую непроходимость кишечника и ато-
нию мочевого пузыря, импотенцию. В литературе встреча-
ются сообщения о случаях ортостатической гипотензии. На-
значение иринотекана приводит к развитию транзиторного
холинергического синдрома во время или в первые сутки
после введения препарата больным, не получившим специ-
фической премедикации. Клиническая картина включает
170
Глава 5. Ятрогенные расстройства
повышенную потливость, гиперсаливацию, ринорею, сле-
зотечение, диарею, коликообразные боли в животе, «затума-
нивание» зрения. К осложнениям, связанным с поражением
вегетативной нервной системы, может быть отнесен hand-foot
syndrom, возникающий при лечении капецитабином (Пе-
реводчикова Н.И., 2000). Психовегетативные расстройства
могут появляться у лиц, получавших гемцитабин, ириноте-
кан, винорельбин.
Первичные психические реакции на стероиды не зави-
сят от дозы. Некоторые из них (чувство удовлетворения и
увеличения аппетита) благоприятны. Однако большинство
побочных эффектов, в том числе раздражительность, бес-
сонница, беспокойство, гиперреактивность, мышечная сла-
бость, усталость, небольшая депрессия, сохраняющаяся и
после отмены препарата, беспокоят больных. Повышенные
реакции на прием глюкокортикоидов встречаются редко, но
включают тяжелую смену настроений (мания, делирий). Эти
изменения могут сопровождаться слуховыми и зрительными
галлюцинациями и клинически не отличаются от первичного
психического аффективного заболевания.
Лучевая терапия злокачественных опухолей грудной
стенки и таза также может осложняться повреждениями пе-
риферических нервных образований, объединенными об-
щим термином «лучевая невропатия», или «плексопатия».
В основе патогенеза лучевой невропатии лежит не только
первичное поражение нервного волокна, но и нарушение
кровоснабжения и обменных процессов в волокне, обуслов-
ленное его компрессией разрастающейся соединительной
тканью, что приводит к вторичному повреждению аксона и
демиелинизации (Kasperek S., Hamankiewich E., 1989).
Плечевая плексопатия встречается в 0,1—73% случаев
(Герасименко В.Н. и др., 1988). Она наблюдается в основном
у больных, перенесших комбинированное лечение по поводу
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана