Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2218 19 20 21 22 > Следующая >>>

171

Глава 5. Ятрогенные расстройства

рака молочной железы. Значительно реже отмечаются луче-

вые повреждения других периферических нервных образова-

ний. По данным В.В. Пасова, М.С. Бардычева (1999), лучевая

пояснично-крестцовая плексопатия выявлена у 11,5% боль-

ных, изолированное поражение крупных нервных стволов

(лучевого, локтевого, седалищного, срединного, бедренного

нервов) на их протяжении — у 3,5%. Имеются описания лу-

чевой невропатии черепных нервов, преимущественно зри-

тельного (Brown G.G. et al., 1982) и подъязычного (Giese W.L,

Kinsella T.J., 1990).

В нашем исследовании, включавшем 356 женщин в возрас-

те 35—65 лет, страдающих раком молочной железы, химиолуче-

вое лечение сопровождалось развитием нейротоксических ре-

акций разной степени выраженности у 337 больных (94,6%).

Введение расчетных доз метотрексата внутривенно в

составе схемы полихимиотерапии CMF осложнилось раз-

витием инсультоподобного синдрома у двух пациенток.

Клиническая симптоматика регистрировалась на 5-й день

лечения (альтернирующий гемипарез в сочетании с афазией,

с последующим спонтанным восстановлением нарушенных

функций). У одной больной использование схемы CMF пос-

ле первого внутривенного введения препаратов привело к

возникновению мозговой комы.

Поражение периферической нервной системы манифес-

тировало токсическими невритами и полиневритами. Боль-

ные жаловались на чувство онемения в дистальных отделах

конечностей по типу «носков» и «перчаток». Отмечалось

снижение чувствительности на кистях и стопах, значитель-

ное угнетение сухожильных рефлексов.

Побочное действие ПХТ на вегетативную нервную сис-

тему в виде генерализованных вегетативно-сосудистых па-

роксизмов смешанного характера, проявлявшихся мышечной

дрожью, повышением температуры, полиурией, наблюдалось

172

Глава 5. Ятрогенные расстройства

у 54 женщин (15,1%) через 1,5—2 ч после введения химио-

препаратов, реже в более поздние сроки.

Среди других нейротоксических реакций ПХТ необхо-

димо отметить рефлекторные осложнения (тошноту, рвоту),

а также так называемый симптомокомплекс усталости от

химиотерапии, регистрирующийся в разной степени выра-

женности практически у всех пациенток. Как правило, по-

бочное действие химиопрепаратов чаще наблюдалось у лиц

пожилого возраста.

Острая энцефалопатия, развившаяся вслед за первым сеан-

сом облучения метастатических очагов в головном мозге, имела

место у трех человек. Клиническая симптоматика складыва-

лась из головной боли, рвоты, сонливости, усугубления невро-

логических нарушений, гипертермии. С каждым последующим

облучением признаки энцефалопатии уменьшались.

Ранняя энцефалопатия возникла через 2 месяца после

облучения вторичной опухоли мозга у двух больных. Возоб-

новились головные боли, появилась сонливость, усугубились

очаговые знаки. В дальнейшем эти изменения спонтанно

регрессировали.

Синдром поражения периферического двигательного

нейрона через несколько лет после облучения пояснич-

но-крестцовой области отмечен у трех человек. Подостро

развились вялые параличи с фасцикуляциями и атрофией.

Чувствительные и тазовые нарушения отсутствовали.

Ранняя плечевая плексопатия, имевшая место у 14 па-

циенток (3,9%), характеризовалась парестезиями в кисти и

предплечье в сочетании со слабостью и похудением в зоне

иннервации шестого шейного — первого грудного корешков.

Полное восстановление наступало через несколько недель

или месяцев после окончания облучения. Поздняя плечевая

плексопатия была диагностирована у 8 человек (22%) через

год и более после облучения.

173

Глава 5. Ятрогенные расстройства

Диагностика нейротоксических осложнений лекарствен-

ной терапии основывается на анализе побочных эффектов

цитостатиков, входящих в схемы лечения, учете разовых и

суммарных доз препаратов, полученных больными. Чрезвы-

чайно важно до начала цитостатической терапии, во время и

после окончания лечения оценивать неврологический статус

пациентов.

Одним из методов изучения функционального состояния

центральной нервной системы служит электроэнцефалогра-

фия (ЭЭГ). Нарушения на ЭЭГ обычно опережают клиничес-

кую манифестацию центральной нейротоксичности. Ранние

изменения биоэлектрической активности головного мозга

выражаются в дезорганизации альфа-ритма, отсутствии его

нормальной модуляции, частотной нерегулярности и ампли-

тудной неравномерности волн. При наличии минимальных

признаков изменения состояния сознания могут наблюдать-

ся отчетливые отклонения ЭЭГ от нормы: дезорганизация и

замедление основного ритма, повышение амплитуды волн,

возникновение групп билатерально-синхронных мономор-

фных медленных волн, снижение реактивности на аффе-

рентные раздражители. Развернутая клиническая картина

нейротоксичности сопровождается грубыми нарушениями

ЭЭГ: преобладают мономорфные дельта-волны трехфазной

конфигурации, снижается амплитуда волн, появляются

участки биоэлектрического молчания (Загузина Н.Н. и др.,

2005).

На фоне химиотерапии доцетакселом могут нарастать

дезорганизация ЭЭГ, изменение амплитуды волн, замедление

альфа-ритма, ослабление реакции на афферентные раздра-

жители, свидетельствующее о снижении уровня активности

коры головного мозга (Кузнецова Е.И. и др., 1997). Измене-

ния ЭЭГ от субклинической до тяжелой, необратимой энце-

фалопатии зафиксированы у лиц, получавших ифосфамид

174

Глава 5. Ятрогенные расстройства

(Miller L.J., 1991). Диффузное снижение волновой актив-

ности ЭЭГ отмечено после использования L-аспарагиназы

(Машковский М.Д., 1993). По данным А.О. Войнарович и

соавт. (1997), ЭЭГ больных после введения препаратов пла-

тины характеризуется повышенной возбудимостью средин-

ных структур мозга на диэнцефальном уровне с ирритацией

корковых отделов, выраженной пароксизмальной активнос-

тью, снижением порога судорожной готовности.

Согласно проведенным нами исследованиям (Терен-

тьев И.Г. и соавт., 2003; Алясова А.В., 2004), применение

лекарственной терапии больным раком молочной железы

по схемам CAF, AC, CMF сопровождалось достоверным сни-

жением амплитуды альфа-ритма и величины альфа-индекса

к 6-му курсу лечения, нарастанием сглаженности межреги-

онарных различий. Одновременно статистически значимо

нарастала амплитуда дельта-ритма, повышался дельта-ин-

декс и амплитуда θ-ритма. Увеличение представленности

медленных волн указывало на дисфункцию глубинных ме-

зодиэнцефальных структур мозга, возможно, связанную с

нарастанием метаболических нарушений по мере проведения

курсов цитостатической терапии. Оценка относительных

спектральных мощностей ритмов ЭЭГ позволила заклю-

чить, что снижение представленности альфа-ритма у боль-

ных РМЖ по сравнению с контролем имело место на всех

этапах лечения. Возможно, это было не только связано с

эндогенной интоксикацией, но и отражало высокую эмоци-

ональную лабильность пациенток. Повышение (р<0,05) от-

носительной мощности дельта-ритма, наблюдавшееся перед

4—6-м курсом ПХТ, по-видимому, обусловлено нарастанием

метаболических нарушений по мере проведения полихи-

миотерапии. Выделены области коры головного мозга, где

проявления нейротоксичности цитостатиков оказались на-

иболее выражены: уменьшение мощности альфа-ритма было

175

Глава 5. Ятрогенные расстройства

статистически значимо в затылочных и теменных областях,

нарастание (р<0,05) мощности дельта-ритма — в передне-

височных и средневисочных областях.

Таким образом, сглаженность зональных различий,

уменьшение амплитуды и нарастание дезорганизации ос-

новного ритма свидетельствовали о снижении уровня актив-

ности коры головного мозга в процессе полихимиотерапии.

Использование оценки спектральной мощности ЭЭГ допол-

няло данные, полученные на основании изучения фоновой

записи, и указывало на реализацию центральной нейроток-

сичности цитостатиков в процессе лечения.

Для установления диагноза токсической энцефалопа-

тии вследствие применения химиопрепаратов необходимо

предварительно исключить метастатический характер про-

цесса.

Другим методом оценки симптомов центральной нейро-

токсичности может служить реоэнцефалография. С ее помо-

щью можно выявить нарушения тонуса мелких артерий и вен

(особенно после курсов ПХТ) и признаки внутричерепной

гипертензии (Hansen S.W. et al., 1988).

По данным Н.Р. Гаджиевой (2003), применение у больных

раком молочной железы антрациклинсодержащих схем —

CAF, CAMF, FAC, CAP, а у больных лимфомой Ходжкина —

схем CVPP и ABVD — приводит к изменению электрофи-

зиологических показателей глаз. Последнее свидетельствует

о токсическом влиянии цитостатиков на функциональное

состояние зрительно-нервного аппарата, в частности на фо-

торецепторы и внутренний ядерный слой сетчатки.

Тяжесть поражения нервного волокна оценивают пос-

редством электромиографического исследования (ЭНМГ).

Согласно нашим данным (Алясова А.В., 2004; Беляков К.М.,

2006), достоверное ухудшение ЭНМГ-показателей у больных

раком молочной железы, получавших полихимиотерапию

176

Глава 5. Ятрогенные расстройства

по схемам CAF, CMF, AT, наблюдалось после 1-го курса ле-

чения и достигало максимальной выраженности после 2-го

курса. Изменения ЭНМГ-картины выражались в снижении

(р<0,05) амплитуды, длительности и площади М-ответов с

моторной порции срединного и малоберцового нервов, ам-

плитуды, длительности и площади потенциалов действия с

сенсорной порции срединного и икроножного нервов, ам-

плитуды вызванного кожного симпатического потенциала

с симпатической порции срединного и большеберцового

нервов. По данным игольчатой электромиографии, имели

место увеличение (р<0,05) числа потенциалов фибрилляций,

потенциалов фасцикуляций, положительных острых волн, а

также повышение (р<0,05) амплитуды и длительности по-

тенциалов двигательных единиц, достоверное возрастание

числа полифазных и псевдополифазных потенциалов.

Выявленные изменения были характерны для повреж-

дения по аксональному типу моторных, сенсорных и симпа-

тических порций срединных, малоберцовых, большеберцо-

вых, икроножных нервов и свидетельствовали о развитии

моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатии на руках

и ногах по аксональному типу. Признаки токсической по-

линевропатии раньше диагностировались с ног, чем с рук, и

соответствовали вначале вегетативно-сенсорной полиневро-

патии. Позднее присоединялись нарушения функции мало-

берцовых и моторных порций срединных нервов.

В отдельных случаях для диагностики может потребо-

ваться биопсия периферических нервов.

Влияние цитостатиков на вегетативную нервную сис-

тему можно оценить по данным опросника, разработанного

Центром вегетативной патологии, и показателям пульсо-

интервалограмм (Баевский и др., 1984; Алясова А.В., 2004;

Терентьев И.Г. и др., 2005). Проведение пульсоинтервалогра-

фии сопровождается достоверным повышением после курса

177

Глава 5. Ятрогенные расстройства

лечения величин индекса напряжения, индекса вегетатив-

ного равновесия, амплитуды моды, вегетативного показа-

теля ритма, снижением величины вариационного размаха,

увеличением мощности LF- и VLF-волн и индекса LF/HF.

Полученные данные отражают нарастание симпатизации

ритма сердца, снижение его вариабельности, ухудшение ней-

рогуморальной регуляции и снижение функциональной ак-

тивности организма больных.

Лечение. Общепринятых схем лечения нейротоксичнос-

ти в настоящее время не существует, терапия обычно прово-

дится эмпирически (табл. 5.5) (Шакирова И.Н., 2005).

Обычно при I степени токсичности используют табле-

тированные формы препаратов, при II — внутримышечные

введения с последующим переходом на таблетки, при III—

IV степени предпочтение отдают внутривенным инфузиям

лекарственных средств.

Снижение разовых доз паклитаксела и доцетаксела в слу-

чаях тяжелой степени токсичности осуществляется на 20% от

исходного, или лечение временно прерывают и возобновляют

после уменьшения тяжести симптомов до умеренной степе-

ни. Разовые дозы оксалиплатина при сохранении симптомов

нейротоксичности более 7 дней редуцируют до 75 мг/м

(при

дозе 85 мг/м

каждые две недели) или до 100 мг/м

(при дозе

130 мг/м

каждые три недели). При наличии умеренной или

выраженной симптоматики терапию прерывают до уменьше-

ния или исчезновения симптомов.

Профилактика нейротоксичности недостаточно разра-

ботана. Эффективность существующих нейропротекторов

окончательно не доказана, поэтому они не получили широ-

кого распространения в клинической практике.

Для профилактики нейротоксичности оксалиплатина

предложено назначать в течение 5 дней до инфузии препара-

та и 2 дней после нее (или до момента исчезновения пара- и

178

Глава 5. Ятрогенные расстройства

Таблица 5.5

Рекомендации по применению лекарственных препаратов для коррекции нейротоксичности

в зависимости от степени ее выраженности (по Шакировой И.Н., 2005)

Вид ток-

сичности

I степень токсич-

ности

II степень токсич-

ности

III степень токсич-

ности

IV степень токсич-

ности

Применение лекарственных препаратов

Централь-

ная

1. Ноотропные препараты (глиатилин,

пирацетам, аминалон, семакс и др.)

2. Сосудистые препараты (кавинтон, сер-

мион, инстенон и др.)

3. Средства, улучшающие тканевой обмен

(глутаминовая кислота)

4. Блокаторы кальциевых каналов

5. По показаниям: транквилизаторы,

антидепрессанты, противосудорожные,

мочегонные, гипотензивные, дофаминовые

препараты, β-блокаторы

1. Активная инфузионная детоксикацион-

ная терапия с форсированным диурезом

или гемодиализом

2. Кортикостероиды короткими курсами

3. Антиоксиданты и антигипоксанты (токо-

ферол, цитохром С, актовегин и др.)

4. Препараты, снижающие энергетические

потребности мозга (реланиум, галоперидол

и др.)

5. Препараты, улучшающие метаболизм

мозга (церебролизин, пирацетам и др.)

6. Сосудистые средства

7. Симптоматическая терапия по показани-

ям

Перифе-

рическая

1. Препараты, улуч-

шающие микроцир-

куляцию в дисталь-

ных отделах конеч-

ностей (трентал,

1. Сосудистые пре-

параты

2. Ноотроп ные и

улуч шающие ткане-

вый обмен

1. Общая детоксикационная терапия

2. Инфузии плазмозамещающих растворов

(реополиглюкин)

3. Внутривенное введение сосудистых

препаратов

179

Глава 5. Ятрогенные расстройства

сермион, кавинтон

и др.)

2. Препараты, акти-

вирующие нейро-

метаболические

процессы (пираце-

там, глу та ми новая

кислота и др.)

3. Блокаторы каль-

циевых каналов

(нимотоп)

4. Антихолинэс-

теразные средства

(прозерин, галанта-

мин)

5. Витамины (миль-

гамма, нейромульти-

вит и др.)

6. Ненаркотические

анальгетики

7. Психотропные

средства

4. Препараты, стимулирующие метаболи-

ческие процессы (фосфаден)

5. Антихолинэстеразные средства

6. Витамины

7. Анальгетики

8. Психотропные средства

Тактика ведения

Централь-

ная

Продолжение проти-

воопухолевой тера-

пии возможно, необ-

ходима коррекция

нейротоксичности

Редукция доз цито-

статиков, прерыва-

ние, иногда прекра-

щение терапии

Прекращение проти-

воопухолевой тера-

пии

Прекращение про-

тивоопухолевой

терапии

Перифе-

рическая

Не требуется изме-

нения схемы и режи-

ма противоопухоле-

вой терапии, лечение

при ухудшении каче-

ства жизни

Решение вопроса о

редукции дозы

Редукция дозы, пре-

рывание противо-

опухолевой терапии,

иногда ее прекраще-

ние

Прекращение проти-

воопухолевой тера-

пии

180

Глава 5. Ятрогенные расстройства

дизестезий) карбамазепина по 100—600 мг, блокирующего

натриевые каналы клеточных мембран и снимающего ги-

первозбудимость нейронов. Представлена также концепция

OPTIMOX, основанная на обратимости проявлений нейро-

токсичности после прекращения терапии оксалиплатином

и позволяющая индивидуально увеличивать кумулятивную

дозу цитостатика до достижения порога нейротоксичности,

пока поддерживается противоопухолевый эффект.

Для предупреждения артралгий и миалгий, возникаю-

щих во время терапии паклитакселом, рекомендуется при-

менять низкие дозы преднизолона (10 мг).

Советы больному, страдающему токсической пери-

ферической полиневропатией:

– для предотвращения ожогов предварительно определять

температуру воды;

– пользоваться защитными перчатками при мытье посуды,

съемными держателями для кастрюль и сковородок;

– отказаться от скользкого мыла;

– положить в ванной или душевой нескользкие коврики;

– зимой ходить только по расчищенным дорожкам;

– пользоваться ночником в темное время

суток;

– носить ортопедическую обувь, применять специальные

застежки вместо пуговиц;

– держать кисти и стопы в тепле;

– при появлении чувства жжения делать ванночки с холод-

ной водой, льдом, примочки.

Таким образом, проведение химиолучевой терапии не-

редко сопровождается развитием симптомов нейротоксич-

ности. С целью коррекции этих осложнений используют

препараты, улучшающие микроциркуляцию, нервно-трофи-

ческие и обменные процессы, а также коллаген-лизирующие,

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 / 2218 19 20 21 22 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_5302_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5303_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026948 Кб0Книга_5308_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
13.10.2026938 Кб0Книга_5309_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202688 Мб0Книга_531_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026555 Кб0Книга_5310_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026435 Кб0Книга_5311_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf