Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
течение ЭН позволило констатировать периодическое нарастание
ряда синдромов, достаточно легко подвергающихся коррекции
медикаментозными, психотерапевтическими методами. Катамнез
23 года.
Таким образом, лечение больных в раннем послеопе-
рационном периоде сводится к нормализации витальных
функций, профилактике воспалительных и геморрагичес-
ких осложнений, улучшению обменных процессов и пока-
зателей иммунологического статуса. Активно применяются
катехоламины, холиномиметики, гемостатики, антибиоти-
ки, антиконвульсанты, дегидратирующие, гормональные,
вазоактивные средства, ингибиторы протеаз, антиоксидан-
ты, инфузионная терапия, гипербарическая оксигенация.
Назначение химиотерапевтических средств вызывает не-
обходимость применения модуляторов иммунной системы.
Детоксикация осуществляется с помощью гемосорбции и
плазмафереза. Кроме того, используются некоторые методы
физиотерапии.
На стадии промежуточного и отдаленного периодов пос-
ле хирургического или комбинированного лечения отчетливо
преобладают синдромы, обусловленные неспецифическими
реакциями мозга у больных энцефалопатией выраженной
степени. У данной категории пациентов с течением време-
ни чаще обостряются проявления болезни, не связанные с
продолженным ростом новообразования, а также имеющаяся
соматическая патология.
Медикаментозные и другие методы воздействия в про-
межуточном и отдаленном периодах после хирургического
или комбинированного лечения больных с глиомами голо-
вного мозга определяются спецификой неврологической
или соматической дисфункции. Наиболее часто используют
гипотензивные, липолитические, антипаркинсонические,
52
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
антипароксизмальные средства, блокаторы кальциевых ка-
налов, антикоагулянты, иммуномодуляторы, медикаменты,
оказывающие эффект при явлениях мышечного гипертонуса,
вегетососудистой дистонии, гормональной недостаточнос-
ти. Эффективно корригируют проявления энцефалопатии у
больных глиомами головного мозга психо- и кинезотерапия,
адаптированные виды спорта в виде тренировочных сборов
и спортивных соревнований, а также профессиональная ори-
ентация и переориентация инвалидов.
Все перечисленные мероприятия позволяют в подавля-
ющем большинстве случаев быстро и эффективно свести к
минимуму основные проявления энцефалопатии, по крайней
мере, у больных легкой ЭН.
Общность механизмов формирования энцефалопатии
при глиомах головного мозга, черепно-мозговых травмах,
воспалительных заболеваниях нервной системы и сходс-
тво данных, полученных в экспериментах на животных,
позволяют считать их универсальными. Универсальны и
средства коррекции энцефалопатии различными группами
медикаментозных средств, направленных на ликвидацию
расстройств водно-электролитного баланса, гемодинамики,
иммунных дисфункций.
Все сказанное выше дает основание считать, что энцефа-
лопатия возникает в результате совокупности морфофункцио-
нальных механизмов неспецифического характера, реализую-
щихся в условиях иммунологического, водно-электролитного
дисбаланса, нарушений метаболизма, гемодинамики мозга.
ЭН проявляется мелкоочаговым поражением мозга (на фоне
дистрофического, атрофического, пролиферативного процес-
сов, трансформации желудочковой системы), а также ста-
бильной или динамичной неврологической, соматической и
лабораторной симптоматикой. Выраженность энцефалопатии
характеризуется степенью компенсаторных возможностей па-
53
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
циентов в процессе физической и психологической адаптации
до, во время операции, в раннем, промежуточном и отдален-
ном периодах после хирургического или комбинированного
воздействия, которые в свою очередь влияют на результаты
социально-бытовой и социально-трудовой реабилитации.
Энцефаломиелопатия
В эту группу объединены лимбическая, стволовая энце-
фалопатии и миелопатия, являющиеся резуль татом нейро-
нальной дегенерации и воспалительных изменений в лим-
бических и стволовых структурах головного мозга, спинном
мозге и его корешках.
Лимбическая энцефалопатия характеризуется спутан-
ностью сознания, рас стройствами памяти, деменцией, де-
прессией, двигательным возбуждением, состоянием тревоги,
припадками. Начало обычно подострое. Дегенеративные из-
менения развиваются в гиппокампе, ядрах миндалин, пояс-
ничной извилине, орбитально-фронтальной области коры
головного мозга.
Постановка клинического диагноза представляет боль-
шие трудности. Необходимо исключить вирусное и микоти-
ческое поражение ЦНС, метастазы.
Стволовая энцефалопатия проявляется головокружением,
дисфагией, дизартрией, нистагмом, диплопией, офтальмопаре-
зом (интра- и супрануклеарным), пароксизмальной атаксией,
фасцикуляциями в языке, синдромом «свисающей головы»,
глухотой и центральной гиповентиляцией. Патологиче ские
изменения затрагивают ствол мозга и спинной мозг.
Миелопатия обусловлена дисфункцией моторного ней-
рона. В отличие от компрессии эндуральной опухолью, мие-
лопатия обычно характеризуется диффузным поражением.
54
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Клиническая картина может напоминать боковой амиотро-
фический склероз. Наблюдаются слабость конечностей, вя-
лость, гипотрофия, фасцикуляции, гипо- или арефлексия.
Иногда повышены сухожильные рефлексы. Может иметь
место симптом Бабинского. Точный диагноз позволяет пос-
тавить только аутопсия.
Мозжечковая дегенерация
Паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД)
встречается у 1% онкологических больных и относится к
паранеопластическим синдромам аутоиммунного проис-
хождения. При ПМД наиболее часто выявляются анти-Yo
(поликлональные антитела класса IgG к клеткам Пуркинье)
и анти-Нu (антинейрональные нуклеарные аутоантитела
типа I) противоопухолевые антитела, которые распозна-
ют антигены, образующие группы с молекулярной массой
примерно 62 и 34 кДа и иммунофлуоресцентно реагируют с
клетками Пуркинье мозжечка.
Чаще всего ПМД связана с мелкоклеточной карциномой
легких (60%) и бронхокарциномой (40%), реже с карциномой
яичника (27%), молочной железы (12%), лимфомой (10%).
В 66—70% случаев ПМД предшествует обнаружению опухо-
ли на 36 месяцев и более, поэтому выявление ПМД лежит в
основе ранней диагностики новообразований. Подозревать
наличие ПМД следует у любого пациента средних лет с моз-
жечковой дисфункцией.
Женщины заболевают несколько чаще, чем мужчины
(3:1). Начало обычно подострое, реже острое — под маской
сосудистого процесса. Заболевание быстро и необратимо
прогрессирует до высокой степени инвалидизации в течение
4—10 месяцев.
55
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Клиническая манифестация ПМД — выраженная атак-
сия туловища и конечностей, маятникообразные рефлексы,
дизартрия, гипотония, нистагм (особенно при взгляде вниз)
и нарушения функции черепных нервов. Развивается «пан-
церебеллярный синдром», который может сопровождаться
другими неврологическими расстройствами при сочетании
ПМД с иными паранеопластическими неврологическими
синдромами. Больные часто жалуются на двоение в глазах
без проявления офтальмопареза.
При исследовании ликвора изменений не отмечается или
обнаруживаются плеоцитоз, повышенный уровень протеинов,
олигоклональных IgG и специфичных аутоантител. Харак-
терна серопозитивность сыворотки крови по специфичным
аутоантителам. Нейровизуализация через 3—5 месяцев от
начала заболевания обнаруживает атрофические изменения
мозжечка различной степени в зависимости от стадии про-
цесса, типа новообразования и степени серопозитивности.
Диагноз подтверждается данными патоморфологического
исследования, демонстрирующего распространенную потерю
клеток Пуркинье, демиелинизацию в зубчатом ядре, истон-
чение зернистого и молекулярного слоев мозжечка.
Дифференциальную диагностику проводят с мозжеч-
ковыми формами болезни Крейтцфельдта—Якоба, наследс-
твенной или спорадической атаксией, алкогольной мозжеч-
ковой дегенерацией, энцефалитом, инфарктами в бассейне
задних мозговых артерий.
Лечение ПМД обычно неэффективно. Имеются сообще-
ния о положительных эффектах плазмафереза, внутривенной
иммуноглобулинотерапии, иммуноадсорбции, иммуносуп-
рессивной терапии кортикостероидами, а также о 5—10%
эффективности удаления первичной опухоли. Неудачи ле-
чения отчасти могут быть обусловлены необратимой потерей
или повреждением клеток Пуркинье. Кроме того, плазма-
56
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
ферез, снижая уровень антител в сыворотке, не оказывает
существенного влияния на их содержание в спинномозговой
жидкости.
Синдром зрительных расстройств
Синдром зрительных расстройств встречается редко.
Для него характерны транзиторные эпизоды снижения зре-
ния или его постоянное прогрессирующее падение, либо то
и другое. Слепоте могут предшествовать причудливые зри-
тельные расстройства и на рушения зрения в ночное время.
Наблюдается специфическая клиническая триада: наруше-
ние светочувствительности, парацентральные круговые ско-
томы и уменьшение калибра ретинальных артерий при оф-
тальмоскопии. Патологические изменения обнаруживаются
в фоторецепторных и ганглионарных ретинальных клетках.
В некоторых случаях отмечается глубокая демиелинизация
зрительного нерва.
По-видимому, в основе зрительных нарушений лежит
стимуляция опухолью продукции антител к антигенам,
общим для опухоли и сетчатки и/или зрительного нерва.
В спинномозговой жидкости повышен уровень IgG.
Подобные расстройства отмечаются преимущественно у
больных мелкоклеточным раком легкого, редко — при раке
матки, молочной железы, меланоме, немелкоклеточном раке
легкого.
Синдром дифференцируют с лептоменингеальными ме-
тастазами рака и зрительными нарушениями, обусловлен-
ными лучевой или цитостатической терапией.
Уменьшение выраженности зрительных расстройств
наблюдается при проведении противоопухолевой терапии
и приеме кортикостероидов.
57
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Опсоклонус-миоклонус
Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) — аутоиммун-
ное заболевание центральной нервной системы с преимущес-
твенным поражением мозжечка и его связей. ОМС характе-
ризуется волнообразным течением и встречается обычно в
раннем детском возрасте. Синдром чаще наблюдается у детей
с нейробластомой (88%), реже — с ганглионейробластомой
(12%) (Tate E.D. et al., 2005). У лиц моложе 40 лет опсоклонус
в основном обусловлен бактериальными, вирусными и рик-
кетсиозными инфекциями, не требует лечения и проходит
самостоятельно в течение 6—8 недель. У пациентов после
40 лет опсоклонус паранеопластического происхождения
встречается при раке молочной железы, матки, мочевого
пузыря, щитовидной железы, лимфоме, редко — у больных
раком желчного пузыря и поджелудочной железы.
Патогенез ОМС до конца не ясен, но признается, что
важную роль в его развитии играет аутоиммунный процесс.
В сыворотке крови пациентов могут быть обнаружены IgG- и
IgM-аутоантитела: анти-Yо-антитела к цитоплазме и аксонам
клеток Пуркинье, анти-Ri- и aнти-Hu-паранеопластические
антитела к ядрам нейронов, антитела к нейрофиламентам
высокой молекулярной массы (Bataller L. et al., 2003). По-ви-
димому, эти антитела обладают свойствами абзимов, атакуют
ткани мозжечка и разрушают их, вызывая нистагм (Pless M.,
Ronthal M.B., 1994). Имеются сообщения, подтверждающие
у пациентов с ядерными, стволовыми и мозжечковыми на-
рушениями выработку антинейрональных антител, которые
провоцируют возникновение опсоклонуса.
Определенную роль в генезе паранеопластического и па-
раинфекционного ОМС, по всей вероятности, играют виру-
сы (Gennery A.J. et al., 2001), инициирующие аутоиммунный
процесс. Они могут вызывать модификацию аутоантигенов и
58
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
перекрестное реагирование вследствие антигенной мимикрии,
нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера.
M. Pranzatelly et al. (2002) предложена клеточная иммун-
ная теория заболевания, поскольку сывороточные аутоанти-
тела не всегда обнаруживаются у пациентов, а в эксперименте
ОМС не формируется у лабораторных животных при пас-
сивной передаче аутоантител от больных. По мнению этих
авторов, увеличение количества В-клеток в спинномозговой
жидкости при ОМС служит надежным биомаркером актив-
ности заболевания. S. Sheela и P. Mani (2005) предполагают,
что иммунопатологические механизмы обусловлены реакци-
ей гиперчувствительности II и IV типов.
Морфологически обнаруживаются умеренно выражен-
ная диффузная демиелинизация белого вещества полушарий
большого мозга, уменьшение числа клеток Пуркинье и де-
миелинизация преимущественно путей зубчатого ядра моз-
жечка. В некоторых случаях видимые патоморфологические
изменения в головном мозге могут отсутствовать.
Течение синдрома прогрессирующее с обострениями
(обычно на фоне вирусных инфекций). Спонтанные быс-
трые крупноамплитудные движения глаз во всех направ-
лениях (опсоклонус) часто сопровождаются миоклониями
(внезапными подергиваниями большой группы мышц), бес-
покойством, атаксией конечностей и туловища. Опсоклонус
наблюдается в горизонтальном направлении, реже в верти-
кальной и диагональной плоскостях. Он может усиливаться
или появляться при утомлении, беспокойстве, фиксации
взгляда и сохраняется во время сна.
Для ОМС характерны также полиморфные миоклонии:
короткие, быстрые, имеющие небольшую амплитуду, поэтому
на фоне выраженного тремора они часто остаются незамечен-
ными. Миоклонии охватывают мышцы век, губ, туловища и
проксимальных отделов конечностей, наблюдаются при дви-
59
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
жении и усугубляются беспокойством, но могут отмечаться и
в покое. Усиление миоклоний иногда достигает двигательной
бури, и они расцениваются как эпилептический приступ.
Залп двигательной активности длится не более 10 мин, после
чего его проявления уменьшаются, он исчезает до очередного
провоцирующего фактора.
Дифференцировать паранеопластический ОМС необ-
ходимо с наследственными спиноцеребеллярными дегене-
рациями, воспалительными и демиелинизирующими забо-
леваниями ЦНС (острым рассеянным энцефаломиелитом,
церебеллитом, рассеянным склерозом), токсической или ме-
таболической энцефалопатией, постаноксическим миоклону-
сом (синдром Ланса—Адамса), эпилептическими миоклония-
ми, а также со спинальными сегментарными миоклониями.
Присутствие вирусного продромального периода или
плеоцитоза спинномозговой жидкости не отрицает нейро-
бластому, поскольку нередко паранеопластический ОМС
манифестирует на фоне вирусной инфекции. Для исключе-
ния эпилептического генеза миоклоний проводят электро-
энцефалографию.
Раннее распознавание ПС и назначение противоопу-
холевого лечения способствуют выздоровлению пациентов
или улучшают качество их жизни. Отмечено нивелирование
неврологической симптоматики после внутривенного введе-
ния иммуноглобулинов (Rizzo J.F., Gittinger J.W., 1992). При-
меняются комбинации высоких доз адренокортикотропного
гормона или кортикостероидов, азатиоприна.
СПИНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
Болезнь моторного нейрона. Вопрос о рас смотрении этого
синдрома в группе паранеопластических остается спорным.
60
Глава 2. Расстройства центральной нервной системы
Неврологическая симптоматика ограничена преимущест-
венно двигательными нарушениями, чувствительные рас-
стройства минимальны.
Причины развития синдрома точ но не установлены. Вы-
сказывается мнение о роли онкогенного вируса, обла дающего
определенной нейротропностью, или о значении повышен-
ной выработки нейротоксичных антител.
Синдром встречается при лимфомах, тимоме, мелкокле-
точном раке легкого, раке молочной железы.
Дифференциальную диагностику проводят с лептоме-
нингеальными метастазами, плексопатиями, обусловленны-
ми опухолью, с синдромом Гийена—Барре.
Подострая некротическая миелопатия — редко встре-
чающийся синдром. Наблюдается восходящая вялая парап-
легия с утратой глубокой чувствительности, сфинктерными
расстройствами, появлением пирамидных знаков. Развива-
ется клиническая картина поперечного синдрома.
Морфологически имеет место массивный симметричный
некроз, который может распространяться на весь спинной
мозг или ограничиваться грудным отделом. Характерны из-
менения адвентиции сосудов.
Проявления синдрома наблюдаются при раке предста-
тельной железы, легкого, почки, кишечника, лимфоме.
Дифференцировать синдром необходимо с эпидуральной
компрессией спинного мозга, интрамедуллярными метаста-
зами, лучевой миелопатией, рассеянным склерозом, инфар-
ктом спинного мозга, вирусным миелитом, инфекционным
миелитом, миелопатией, сопутствующей коллагенососудис-
тым нарушениям.
***
Ранняя диагностика паранеопластических синдромов
представляет значитель ные трудности, однако их выяв-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана