Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
Глава 5. Ятрогенные расстройства
но, что использование рефлекторной иммунокорригирую-
щей терапии на фоне курсов полихимиотерапии позволяет
поддерживать достаточно высокий уровень кроветворения,
уменьшает вероятность развития лейкопений, исключает
риск стимуляции опухолевого роста (Алясова А.В., 1996).
В послеоперационном периоде рефлексотерапию (инф-
ракрасную акупунктуру) в составе интегративного лечения
получали 35 больных (1-я группа). Использование данно-
го метода способствовало улучшению общего состояния и
уменьшению степени выраженности постмастэктомического
синдрома. Больные становились спокойнее, отмечали повы-
шение работоспособности, двигательной активности, улучше-
ние настроения и сна. Снижалась фиксация на собственных
негативных ощущениях, появлялся интерес к окружающему.
Наблюдалось повышение активности мышц конечности и
плечевого пояса, увеличение амплитуды движений боль-
ной руки во всех суставах. Прослеживалось восстановление
чувствительности кожи конечности, подмышечной области
и латеральной части грудной стенки. Больные, у которых
была утрачена способность к выполнению мелких движений
пальцами кисти, отмечали частичное восстановление этих
навыков. Уменьшалась выраженность болевого синдрома,
улучшалась осанка больных. При объективном обследовании
сразу после курса восстановительной терапии было выявлено
клинически значимое повышение сухожильных рефлексов
с руки на стороне операции. Отмечалось сокращение отека
мягких тканей пораженной конечности, установленное с по-
мощью измерения окружности руки на уровне средней трети
плеча и предплечья. Снижалась выраженность другой клини-
ко-неврологической симптоматики (табл. 5.1). Больных реже
беспокоили головные боли, головокружения, уменьшалась
метеозависимость, появлялась способность к выполнению
умеренной физической нагрузки. Выраженный клинический
152
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Таблица 5.1
Динамика неврологических показателей после курса лечения, абс. число больных (%)
Симптомы ПХТ + рефлексотера-
пия, n=35
ПХТ, n=33 ПХТ + рефлексотера-
пия-плацебо, n=15
До лече-
ния
После
лечения
До лече-
ния
После
лечения
До лече-
ния
После
лечения
Боли в конечности 30 (85,7) 6 (17,1)* 29 (87,9) 29 (87,9)
#
13 (86,7) 13 (86,7)
#
Парестезии 29 (82,9) 4 (11,4)* 28 (84,8) 26 (78,8)
#
12 (80,0) 10 (67,7)
#
Отечность 33 (94,3) 9 (25,7)* 31 (93,9) 29 (87,9)
#
14 (93,3) 12 (80,0)
#
Снижение бицепс-рефлекса 26 (74,3) 4 (11,4)* 28 (84,8) 27 (81,8)
#
11 (73,3) 10 (67,7)
#
Снижение трицепс-рефлекса 28 (80,0) 3 (8,6)* 27 (81,8) 26 (78,8)
#
12 (80,0) 11 (71,7)
#
Снижение карпорадиального
рефлекса
28 (80,0) 6 (17,1)* 29 (87,9) 29 (87,9)
#
11 (73,3) 11 (73,7)
#
Мышечная слабость 32 (91,4) 8 (22,9)* 30 (90,9) 28 (24,2)
#
12 (80,0) 12 (80,0)
#
Ограничение подвижности
плечевого сустава
35 (100) 10 (28,6)* 33 (100) 30 (90,9)
#
15 (100) 13 (86,7)
#
Парез кисти — — 1 (3,0) 1 (3,0)
#
1 (6,7) 1 (6,7)
#
Примечания: ПХТ — полихимиотерапия; * — различия статистически достоверны при сравне-
нии показателей до и после лечения (р<0,05); # — различия статистически достоверны при сравнении
показателей после лечения с таковыми в группе «ПХТ + рефлексотерапия» (р<0,05).
153
Глава 5. Ятрогенные расстройства
эффект непосредственно после курса лечения зарегистриро-
ван в 71,4% случаев (25 человек). Обследование пациенток
через 6 месяцев после лечения показало, что к этому времени
проявления постмастэктомического синдрома полностью
регрессировали в 82,9% случаев.
Больные, получавшие в составе комплексного лечения
инфракрасную акупунктуру, лучше переносили введение ци-
тостатических препаратов. Реже возникали тошнота и рвота,
нарушения сердечного ритма, боли в подреберных областях и
по ходу толстого кишечника. Значительно реже встречались
эпизоды лейкопении (14,3%), инфекционные осложнения.
В 51,4% случаев (18 человек) проведение рефлексотерапии
сопровождалось неглубоким сном. Просыпаясь, пациентки
отмечали бодрость, легкость во всем теле.
В качестве клинического примера эффективности ис-
пользования рефлексотерапии в составе основного лечения
приводим следующее наблюдение.
Больная Ф., 42 лет, поступила в онкологический диспансер по
поводу рака левой молочной железы, Т2N1M0. После морфоло-
гического подтверждения диагноза заболевания выполнена ради-
кальная мастэктомия. В результате гистологического исследования
послеоперационного препарата установлен диагноз инфильтриру-
ющего протокового рака II степени злокачественности, метастазы
в двух лимфатических узлах из шести исследованных. В послеопе-
рационном периоде больная получала полихимиотерапию по схеме
CAF. После операции пациентка предъявляла жалобы на боли в
плечевом суставе и по задней поверхности левого плеча, ощущение
покалывания и «ползания мурашек» в области плеча и предплечья
на стороне операции, наблюдалось ограничение объема активных
движений руки, онемение пальцев левой кисти. Неврологическое
обследование выявило снижение сухожильных рефлексов на левой
руке по сравнению с правой. Угол подъема руки на стороне операции
154
Глава 5. Ятрогенные расстройства
во фронтальной плоскости составлял 80—90°. Отмечалась отечность
предплечья и области левого лучезапястного сустава II степени.
Согласно опроснику Спилбергера—Ханина, уровень реактив-
ной тревоги составил 34,15 балла. Второй цветовой выбор больной
(тест Люшера) был 20564317.
По данным ультразвуковой допплерографии:
— подключичной артерии слева: S
max
60 см/с, М 28 см/с, S/D
15,2 ед., рi 4,6 ед., ri 0,93 ед.;
— плечевой артерии слева: S
max
53 см/с, М 15 см/с, S/D 3,8 ед.,
рi 2,5 ед., ri 0,69 ед.;
— локтевой артерии слева: S
max
41 см/с, М 15 см/с, S/D 8,7 ед.,
рi 2,5 ед., ri 0,79 ед.;
— лучевой артерии слева: S
max
34 см/с, М 11 см/с, S/D 8,5 ед.,
рi 1,8 ед., ri 0,82 ед.
Данные электронейромиографического исследования:
— подкрыльцового нерва слева: амплитуда М-ответа 2,9 мВ,
длительность М-ответа 4,8 мс, площадь М-ответа 35,5 мкВ·с, тер-
минальная латентность (ТЛ) 5,4 мс, резидуальная латентность
(РЛ) 3,5 мс;
— моторной порции срединного нерва слева: амплитуда М-ответа
3,2 мВ, длительность М-ответа 3,8 мс, площадь М-ответа 17,5 мкВ·с,
ТЛ 3,8 мс, РЛ 2,2 мс, СПИ по двигательным волокнам 48 м/с;
— локтевого нерва слева: амплитуда М-ответа 4,5 мВ, длитель-
ность М-ответа 4,1 мс, площадь М-ответа 17,5 мкВ·с, ТЛ 3,2 мс, РЛ
2,3 мс, СПИ по двигательным волокнам 42 м/с;
— лучевого нерва слева: амплитуда М-ответа 3,1 мВ, длитель-
ность М-ответа 4,4 мс, площадь М-ответа 18,2 мкВ·с, ТЛ 3,2 мс, РЛ
2,5 мс, СПИ по двигательным волокнам 46 м/с;
— сенсорной порции срединного нерва слева: амплитуда ПД
0,003 мВ, длительность ПД 1,6 мс, площадь ПД 0,002 мкВ·с, ТЛ
2,7 мс, СПИ по сенсорным волокнам 41 м/с;
— симпатической порции срединного нерва слева: амплитуда
ВКСП 142,2 мкВ, ТЛ 2,3 мс.
155
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Электромиографическое исследование: потенциалы фибрил-
ляций — 6, потенциалы фасцикуляций — 6, положительные ост-
рые волны — 7, амплитуда ПДЕ 1126,1 мкВ, длительность ПДЕ
12,8 мс.
Пульсоинтервалография: вариационный размах 0,14 с, мода
0,67 с, амплитуда моды 66%, индекс вегетативного равновесия 486 ед.,
индекс напряжения 363 ед., вегетативный показатель ритма 12 ед.
На 8-й день после операции, перед началом курса полихимио-
терапии и на всем его протяжении, больная получала рефлексоте-
рапию путем воздействия инфракрасным светом на биологически
активные точки (всего 11 процедур).
После курса лечения больная отметила уменьшение болей в
плече, исчезновение отечности и чувства онемения в пальцах левой
кисти. При объективном обследовании наблюдалось оживление
сухожильных рефлексов с левой руки. Угол подъема руки во фрон-
тальной плоскости увеличился до 120—130°. Уровень реактивной
тревоги после курса лечения составил 26,18 балла. Второй цветовой
выбор соответствовал 24350167.
Результаты ультразвуковой допплерографии:
— подключичной артерии слева: S
max
51 см/с, М 17 см/с,
S/D 6,2 ед., рi 2,2 ед., ri 0,7 ед.;
— плечевой артерии слева: S
max
63 см/с, М 24 см/с, S/D 6,2 ед.,
рi 3,5 ед., ri 0,7 ед.;
— локтевой артерии слева: S
max
49 см/с, М 18 см/с, S/D 14,2 ед.,
рi 2,5 ед., ri 0,8 ед.;
— лучевой артерии слева: S
max
43 см/с, М 15 см/с, S/D 13,6 ед.,
рi 2,6 ед., ri 0,84 ед.
Показатели электронейромиографии:
— подкрыльцового нерва слева: амплитуда М-ответа 7,8 мВ,
длительность М-ответа 7,9 мс, площадь М-ответа 66,9 мкВ·с, ТЛ
5,3 мс, РЛ 2,5 мс;
— моторной порции срединного нерва слева: амплитуда
М-ответа 5,2 мВ, длительность М-ответа 5,1 мс, площадь М-ответа
156
Глава 5. Ятрогенные расстройства
20,6 мкВ·с, ТЛ 4,2 мс, РЛ 2,5 мс, СПИ по двигательным волокнам
51 м/с;
— локтевого нерва слева: амплитуда М-ответа 6,9 мВ, длитель-
ность М-ответа 5,1 мс, площадь М-ответа 18,9 мкВ·с, ТЛ 3,4 мс, РЛ
2,4 мс, СПИ по двигательным волокнам 53 м/с;
— лучевого нерва слева: амплитуда М-ответа 5,1 мВ, длитель-
ность М-ответа 5,3 мс, площадь М-ответа 19,3 мкВ·с, ТЛ 3,3 мс, РЛ
2,4 мс, СПИ по двигательным волокнам 55 м/с;
— сенсорной порции срединного нерва: амплитуда ПД 0,007 мВ,
длительность ПД 1,4 мс, площадь ПД 0,004 мкВ·с, ТЛ 2,7 мс, СПИ
по сенсорным волокнам 50 м/с;
— симпатической порции срединного нерва: амплитуда ВКСП
338,3 мкВ, ТЛ 0,8 мс.
Электромиографическое исследование: потенциалы фиб-
рилляций — 2, потенциалы фасцикуляций — 3, положительные
острые волны — 1, амплитуда ПДЕ 730,3 мкВ, длительность ПДЕ
10,8 мс.
Данные пульсоинтервалографии: вариационный размах 0,19 с,
мода 0,78 с, амплитуда моды 56%, индекс вегетативного равнове-
сия 384 ед., индекс напряжения 294 ед., вегетативный показатель
ритма 9 ед.
Таким образом, использование инфракрасной акупунк-
туры в составе комплексного лечения позволило улучшить
функцию верхней конечности на стороне операции, умень-
шить выраженность болевого синдрома, улучшить показа-
тели вегетативной регуляции, повысить адаптированность
организма больной.
Больных 2-й группы, получавших полихимиотерапию,
длительно беспокоили боли в руке и подмышечной впадине,
которые ограничивали выполнение активных и пассивных
движений в плечевом суставе на стороне операции. Сохра-
нялось нарушение осанки. Имели место гипо- и парестезии
157
Глава 5. Ятрогенные расстройства
в области послеоперационного шва, аксиллярной области и
поврежденной конечности. Сухожильные рефлексы с руки со
стороны операции оставались сниженными. Объем активных
движений в суставах больной конечности был значительно
меньше, чем у пациенток 1-й группы. Женщины жаловались
на слабость, снижение работоспособности, трудности при
выполнении мелких движений кистью. Повторное обследо-
вание пациенток через 6 месяцев после окончания лечения не
выявило значительной положительной динамики функции
пораженной конечности. Напротив, в 24,2% случаев сокра-
щался объем активных движений в плечевом суставе, а также
нарастал отек мягких тканей плеча, предплечья и кисти.
Наблюдались повышенная эмоциональная лабильность,
фиксация на негативных переживаниях, раздражительность.
Пациентки тяжелее переносили курсы противоопухолевого
лечения, часто отмечали нарушения сна, диспепсические рас-
стройства, выражали желание после введения цитостатиков
большую часть дневного времени проводить в постели, не
могли выполнять привычную работу по дому. Значительно
чаще возникали лейкопении (45,5%), а по окончании курсов
лечения — инфекционные осложнения.
Использование рефлексотерапии-плацебо на фоне поли-
химиотерапии не оказывало дополнительного воздействия
на выраженность постмастэктомического синдрома, общее
состояние пациенток и частоту развития побочных токси-
ческих эффектов химиопрепаратов.
Повторное тестирование в 1-й группе с применением тес-
та Люшера по окончании курса лечения показало изменения
цветового выбора больных. «Рабочая группа» оказывалась
собранной в начале цветового ряда, что свидетельствовало
о повышении работоспособности и активности пациенток.
Выраженность фактора тревожности снижалась в среднем
в три раза.
158
Глава 5. Ятрогенные расстройства
У больных 2-й и 3-й групп по данным цветового выбора
«рабочая группа» оставалась разделенной. Индивидуальный
анализ не установил ни в одном случае сочетания двух, трех
и четырех основных цветов в начале цветового ряда. Интен-
сивность тревоги после курса лечения была в два раза выше,
чем в предыдущей группе.
По данным теста Спилбергера—Ханина, уровень реак-
тивной тревоги после курса лечения в 1-й группе соответс-
твовал низкому, во 2-й и 3-й группах — умеренному.
Рефлексотерапия способствовала повышению адаптиро-
ванности больных, нормализации баланса симпатического и
парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Показатели вариабельности сердечного ритма после курса
лечения у больных 1-й группы достоверно не отличались от
соответствующих значений у здоровых лиц. Рефлексотера-
пия оказалась эффективной и на II, и на III стадиях заболе-
вания. Лучшие результаты лечения достигнуты у пациенток,
не имевших значительного эмоционального напряжения. Во
2-й и 3-й группах наблюдалась дальнейшая симпатизация
сердечного ритма, преобладала активность центрального
контура регуляции, что повышало риск развития кардио-
токсических осложнений (табл. 5.2).
Включение в состав интегративно-восстановительно-
го лечения рефлексотерапии улучшало кровоток в сосудах
верхней конечности. Показатели скорости кровотока после
курса лечения в сосудах поврежденной руки статистически
достоверно не отличались от значений допплерограмм, по-
лученных на здоровой верхней конечности (табл. 5.3).
Во 2-й группе значимых изменений скорости кровотока
не наблюдалось. По окончании курса лечения показатели
допплерограммы отличались не только от параметров, заре-
гистрированных на здоровой руке, но и от соответствующих
значений на больной руке у пациенток 1-й группы.
159
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Таблица 5.2
Изменение показателей пульсоинтервалографии у больных раком молочной железы после курса
лечения
Параметр ПХТ + рефлексотера-
пия, n=35
ПХТ, n=33 ПХТ + рефлексотера-
пия-плацебо, n=15
Контроль-
ная группа,
n=30
До лечения После
лечения
До лечения После
лечения
До лечения После
лечения
Вариацион-
ный размах, с
0,15±0,01* 0,19±0,03* 0,16±0,01* 0,12±
0,01*
,
**
,#
0,14±0,01* 0,11±
0,01*
,
**
,#
0,24± 0,01
Мода, с 0,69±0,01* 0,79±0,01** 0,67±0,01* 0,65±0,02*
,#
0,66±0,02* 0,64±0,02*
,#
0,84±0,03
Амплитуда
моды, %
70,26±2,15* 58,53±
1,43**
69,04±1,51* 73,34±
1,23*
,#
68,13±2,04* 72,12±
1,19*
,#
53,27±1,54
Индекс веге-
тативного рав-
новесия, ед.
516,53±
32,36*
362,12±
24,13**
491,62±
24,18*
969,04±
27,12*
,
**
,#
525,12±
25,47*
915,03±
24,91*
,
**
,#
386,05±
17,82
Вегетативный
показатель
ритма, ед.
13,42±1,43* 10,53±1,29 14,18±1,09* 21,40±
1,67*
,
**
,#
12,20±0,95* 19,32±
1,54*
,
**
,#
8,05±1,36
Индекс напря-
жения, ед.
425,28±
26,53*
282,08±
27,18**
389,15±
23,41*
928,90±
23,49*
,
**
,#
394,83±
25,63*
884,31±
19,64*
,
**
,#
270,0±
12,47
* — различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** — различия достовер-
ны при сравнении показателей до и после лечения по группам (р<0,05); # — различия статистически
достоверны при сравнении показателей после лечения с таковыми в группе «ПХТ + рефлексотерапия»
(р<0,05).
160
Глава 5. Ятрогенные расстройства
Показатели кровотока после проведения курса лечения
Группы Smax, см/с М, см/с
Подключичная
1-я группа, n=21
больная рука
62,18±1,24*/53,56±1,13** 31,63±2,35*/18,22±1,74**
здоровая рука
51,24±1,56/51,93±1,34 14,32±1,61/15,44±1,46
2-я группа, n=20
больная рука
64,82±1,40*/66,42±1,36*
,#
29,52±2,18*/31,18±1,92*
,#
здоровая рука
48,76±1,0/47,92±1,21 13,0±1,75/12,83±1,63
Плечевая
1-я группа, n=21
больная рука
55,26±1,37*/65,38±1,21** 16,84±1,50*/25,67±1,42**
здоровая рука
65,74±1,42/66,15±1,36 26,37±1,65/27,15±1,58
2-я группа, n=20
больная рука
54,18±1,22*/56,21±1,31*
,#
17,22±1,27*/18,43±1,23*
,#
здоровая рука
67,86±1,64/68,07±1,59 25,19±1,36/25,62±1,30
Локтевая
1-я группа, n=21
больная рука
42,94±1,41*/53,92±1,32** 15,31±1,08*/19,68±1,02**
здоровая рука
54,25±1,48/54,85±1,36 19,41±1,19/19,78±1,11
2-я группа, n=20
больная рука
43,15±1,47*/41,24±1,29*
,#
15,65±1,13*/13,29±1,05*
,#
здоровая рука
55,63±1,52/55,90±1,48 20,58±1,24/20,94±1,21
Лучевая
1-я группа, n=21
больная рука
36,72±1,34*/45,24±1,21** 12,53±1,26*/16,93±1,45
здоровая рука
46,15±1,55/45,67±1,62 16,94±1,38/16,74±1,46
2-я группа, n=20
больная рука
38,93±1,28*/33,26±1,17*
,#
13,84±1,18*/11,94±1,09*
,#
здоровая рука
45,84±1,36/46,12±1,35 18,26±1,23/18,54±1,30
* — различия статистически достоверны при сравнении показа-
телей по группам на здоровой и больной руках (p<0,05); ** — разли-
чия статистически достоверны при сравнении показателей до и после
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана